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1、1,对窦性心率的新认识,新疆医科大学一附院 何秉贤,2,SA结像纺锤状，位于上腔V与右房连接处；55右冠供血、45左冠供血；自动除极频率最高，属ca2+通道细胞；受交感和副交感N支配。,3,SA结的神经支配：正常情况副交感占优势，当交感兴奋释放去甲肾上腺素作用于受体，而致： 加快4相自动除极使心率增快， 加快AV传导， 复极加快、心肌不应期缩短，心肌收缩力增加。迷走神经的作用则于此相反。,4,动作电位曲线的5个时相（0-4相）,5,动作电位曲线与心电图的对应关系,6,特殊应激传导系统及心肌细胞的动作电位图,7,特殊应激传导系统及心肌细胞的动作电位图的时间比较,8,窦房结的动作电位图,9,心率在
2、心血管病理中的潜在作用,10,窦性心率 传统认为：60100次分 现在认为：5575次分,11,影响窦性心率的因素,主要：温度、高度、体能、年龄、性别、精神神经因素、牵拉、缺氧、血的pH、内分泌、5羟色胺等。 正常人随年龄增长，窦率下降：出生时可130140次分，老年人可低到50次分,12,可影响心率的因素,13,14,新认识的窦率增快的原因,高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟、饮酒等。 原因：交感神经兴奋、胰岛素抵抗。,15,有研究（Hypertension 2008；52：336-341）：健康成人男性（19岁）血压正常随访18年证实下列五项为此后患高血压的重要危险因素：SBP、DBP、H
3、R、肾上腺素和去甲肾上腺素。这说明交感神经兴奋为高血压的重要危险因素。,16,有动态血压监测研究（Hypertension 2008；52：229-235）：6928例（平均年龄52.2岁，男女基本各半），结果显示死亡与HR密切相关，心血管事件与晚间心率增快关。,17,有研究（Circ Heart Fail 2008；1：125-133）：老年人心功不全的预后计分，HR快为重要的预后因素之一。,18,稳定的心绞痛患者心率慢缺血发作次数少,19,Framingham：心率与死亡率,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154,20,Frami
4、ngham 观察健康人（男女）静息心率快者预后差,21,Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolment,Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activit
5、y, treatment with antiplatelets, diuretics, b-blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.,n=24,913 FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,由静息心率校正后冠心病患者总死亡的生存曲线,22,Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolme
6、nt,Figure 2 Asterisk indicates adjusted as Figure 1 plus BMI. CV, cardiovas-cular; RHR, resting heart rate.,n = 24,913 FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,由静息心率校正后冠心病患者心血管病死亡的生存曲线,23,冠心病心率快预后差,冠心病24913例，随访14.7年，入选时心率与全因死亡、心血管病、再入院率的关系,24,应用阻滞剂治疗高血压心率减慢预后改善,25,25,25-27.6,27.6,40,45,50,去甲肾上腺素 (mc
7、g/24h),BMI,W:H,0.96,0.96-1.0,1.0,W:H,BMI,超重和尿中去甲肾上腺素量,Landsberg L. Cardiovasc Risk Factors 1993; 3: 153-158.,26,0,2,4,8,12,0,100,200,300,400,500,600,700,去甲肾上腺素(pg/ml),卧位,站立,紧握手,体重下降对血浆去甲肾上腺素的影响,Tuck ML. Hypertension 1992; 19 (1 Suppl.): I67-I77.,控制饮食的周数,104,99,95,92,87,体重 (kg),27,交感兴奋,中枢神经作用,精神紧张,高血
8、压 胰岛素抵抗 高胰岛素血症,下视丘,高热量摄入,儿茶酚胺,28,生活方式与交感神经过度激活,摄入热量过多是导致高动力性高血压的 原因，这是由于交感神经兴奋之故,29,血管平滑肌细胞增生和移行致血管肥厚,交感神经兴奋： 从致高动力性高血压转为高血压病形成,30,交感神经兴奋和高血压: RAAS的作用,31,*,*P 0.05 vs. 与胰岛素未受抑制时相比,基线,+胰岛素,+胰岛素,+大腿压迫,0,50,100,在交感神经反射性血管收缩之后葡萄糖的利用下降,Jamerson KA et al. Hypertension 1993; 21: 618-623,(mg/dl/min),葡萄糖的利用,
9、32,中枢神经,肾上腺髓质,脂肪细胞,肝,胰脏 -cell,横纹肌,横纹肌小动脉,Slow-to-fast transition,Rare-faction,交感神经过度兴奋：横纹肌慢性重塑致胰岛素抵抗,Norepinephrine,Epinephrine,33,肾上腺髓质,血液,肾,心,静脉,小动脉,血小板集聚性,血粘度,心律失常,中枢神经,交感神经过度兴奋： 增加血栓形成和心律失常的危险性,Norepinephrine,Epinephrine,34,35,表1.健康人和高血压者（HT）心率对预后的影响,36,表2.静息心率是心血管的独立危险因素,37,哺乳动物寿命的长短与心率呈负相关,38,39,最新资料,一、460例中轻度慢性肾病，静息窦性心率75次分，胰岛素抵抗者多，预后差,引自：Nephrology Dialysis Transplantation 2009；aop：10，1093,40,二、高血压静息心率与阵发房颤为独立的危险因素 18900例无房颤史、1705例有阵发房颤史，经科研结论：静息心率快者和有房颤史者，出现蛋白尿的多，心血管并发症的多。,引自：Eur Heart J 2009；aop：10，1093,41,谢谢听讲 祝您健康,