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1、Anticoagulant Therapy in the Patients with Heart Failure 心力衰竭患者的抗凝治疗 The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College 广州医学院第一附属医院心内科 Zhaochu HE MD PHD 何兆初,静脉血栓栓塞 病理生理学机制,VIRCHOW 三角,接受住院治疗的心衰患者属于VTE高危人群,严重心衰患者盆腔和下肢静脉血栓是常见的并发症之一 确诊的心衰病人，EF越低，栓塞风险越高 不同报道显示DVT发生率10-59% 尸检中发现，PE发生率高达28-48%,静脉血流
2、缓慢,血管内皮受损,高凝状态,1。Samama MM Arch Intern Med 2000;160:34153420. 2. Anderson FA Jr,et al. Arch Intern Med 1991;151:933938. 3. .Dries DL, et al. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1074 1080.,与心衰住院患者相关的VTE危险因素,年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足，静脉曲张 充血性心衰 慢性呼吸衰竭 肥胖,年龄: 血液流变学和凝血系统的改变 癌症,手术 制动 失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞
3、中风合并瘫痪,炎症 感染 脱水 心肌梗塞 肥厚性心肌病 肾病综合征,患者,疾病,血流淤滞,高凝状态,血管内皮破坏,手术 感染,一项香港的流行病学研究显示： 中国人群具有同样高危VTE风险, 心衰住院病人在住院期间DVT发生率高达13%,“Contrary to previous reports, DVT may affect almost a third of Chinese medical patients.” malignancy 50% infection 21% congestive cardiac failure 13%,Journal of Thrombosis and Haemo
4、stasis 2004; 2: 1666-1668,阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11），占同期尸检中： 风湿心脏病的29 扩张性心肌病的26 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%,国内研究同样证实了 心内科住院病人 是肺栓塞的高危人群,CHF是VTE的独立风险因素 LVEF越低的人群，VTE风险越高,I. CHF 无CHF 2.6 1.4 4.7 LVEF 45% 1.7 1.03 2.9 LVEF 20 44% 2.8 1.4 5.7 LVEF 20% 38
5、.3 9.6 152.5 曾发生过VTE 43.4 17.0 24.6 近期手术、骨折或创伤 10.6 4.6 24.6 * 按曾发生过VTE、手术情况、肥胖、CAD、COPD、DM、HTM校正,Howell et al. J Clin Epidemiol. 2001;54:810.,校正*优势比 风险因素 对照组 95% CI,内科住院患者VTE危险个体化评分 Sylvia KH Germany,缺血性卒中伴瘫痪 COPD伴急性呼衰行机械通气 心肌梗死 心衰 (NYHA Class III and IV) COPD伴急性呼衰未行机械通气 败血症 传染/急性感染性疾病: 卧床休息 传染/急性感
6、染性疾病: 未严格卧床休息 中心静脉通道 无急性危险,高危,低危,3,2,1,0,0,1,2,3,无基础 危险因素,脱水 红细胞增多症or 血小板增多症 静脉曲张 有VTE家族史 激素替代疗法 肥胖,预先存在的危险分级,年龄65 岁 怀孕 口服避孕药 肾病综合症 骨髓及外骨髓增殖综合症 存在栏1中2种危险因素,0,1,2,血栓形成倾向 VTE病史 恶性肿瘤 or 1分栏中3种危 险因素 2分栏中2种危 险因素,3,Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.,心衰患者VTE预防的研究近况,住院治疗病人预防静脉栓塞,在住院治疗病人中预防静脉栓塞, 依诺肝素的有效性在3
7、个临床试验被研究及证实,1. Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800 2. Kleber et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):1552 3. Kleber et al. Unpublished Data 4. Hillbom et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):177,VTE, venous thromboembolic events; DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism; 普通肝素, unfractiona
8、ted heparin,MEDENOX研究1 确定两种剂量克赛用于有VTE风险急症患者 DVT 和 PE 预防的有效性和安全性 PRINCE研究2 研究克赛在严重心肺疾病患者中预防 VTE (DVT 或 PE) 的有效性和安 和普通肝素相当 PRINCE-II研究3 评价 NYHA III/IV 级心力衰竭患者发生DVT或 PE 的风险 研究克赛用于这些患者预防是否和普通肝素同样安全有效,0-3天 患者选择,依诺肝素 20 mg,安慰剂,治疗阶段 最少 6 天 最多14 天,随访阶段,依诺肝素 40 mg,第 6-14 天 双侧 静脉造影,第83-110天 随访 结束,第1天 入组/ 随机分组
9、,MEDENOX研究设计,N Engl J Med 1999;341:793-800,随访阶段,Samama et al. N Engl J Med. 1999;341:793.,Alikhan R, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14:341-346.,预防性使用低分子肝素， 能显著降低CHF住院病人VTE发生率,年龄 75 制动 癌症 VTE 肥胖 静脉曲张 激素 CRF CHF,25 20 15 10 5 0,VTE 事件 (%),MEDENOX研究(心衰亚组):依诺肝素能显著降低全部心衰和心功能IV级患者VTE发生率,CHF,NYHA I
10、II,NYHA IV,VTE 事件 (%),P = 0.02,P = 0.2,P = 0.05*,* 费氏精确检验P值,14.6%,4.0%,12.3%,5.1%,21.7%,0.0%,0,5,10,15,安慰剂,依诺肝素,4000A Xa IU,NS,NS, 无显著意义,患者 (%),低分子肝素降低VTE风险的同时，不增加出血事件,n=27 (7.5%),n=39 (10.8%),n=5 (1.4%),n=6 (1.7%),14天治疗期间的出血事件：,N=4 (1.1%),Samama et al. A comparison of enoxaparin with placebo for th
11、e prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients . Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800,从指南到实践,静脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议(ACCP 7),CHF被ACCP7列为需要进行VTE预防的独立疾病,ACCP=美国胸科协会,Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep ; 126(Suppl3): 371S,378S,内科急症患者
12、血栓预防治疗的推荐方案,第一步: 系统评估所有住院病人 因内科急症住院的病人 / 需制动3天或以上的病人 第二步: 对因下列原因住院 / 有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗 住院原因 危险因素 充血性心力衰竭NYHA III/IV 年龄60岁 / 肿瘤患者 急性肺疾病 既往有VTE病史 / 肥胖 / 静脉曲张 急性感染性疾病 慢性心脏病 / 慢性肺疾病 内科炎症性疾病 接受激素治疗 / 血栓栓塞体质 第三步: 无禁忌症者给予血栓预防治疗2周 UFH / LMWH 对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜 / 间歇加压泵治疗 对非常高危者应联合使用 LMWH/UFH 和机械装置,Cohen等提
13、出：40岁以上因NYHA/致活动减少的心衰病人（除外禁忌），都需要进行抗凝药物预防,Cohen RA, Alikhan R, et al. Thromb Haemost 2005; 94: 7509,静脉血栓栓塞性疾病的预防及治疗 国际共识 (依据科学证据得出的指南) 由心血管疾病教育及研究信托基金、塞浦路斯心血管疾病教育及研究信托基金、欧洲静脉论坛、国际外科血栓论坛、国际血管医学联盟、以及静脉学国际联合会主办 Under the auspices of the Cardiovascular Disease Educational and Research Trust Cyprus Cardi
14、ovascular Disease Educational and Research Trust European Venous Forum International Surgical Thrombosis Forum International Union of Angiology and Union Internationale du Phlebologie.,IUA指南同样将心衰列为 需要预防的独立基础疾病,应该对所有内科急症患者进行常规的VTE危险性评价，并考虑是否采取血栓预防措施. 特别需要指出的是，对于年龄超过40岁且患有内科急症和/或因下列原因之一而导致活动减少的患者，应该考虑
15、采取预防措施. 急性心衰-NYHA分级为 III/IV级 呼吸系统疾病 需要治疗的活动性肿瘤 急性感染性疾病（包括严重感染及脓毒血症） 风湿性疾病 缺血性卒中或急性心梗 对于患有急性内科疾病并导致活动减少同时伴有下列危险因素之一的患者，也应该考虑采取预防措施. VTE既往史 恶性肿瘤 年龄超过75 岁,预防措施建议,LDUH 5000 IU tid 或LMWH (依诺肝素 40mg o.d. 或 达肝素 5000U o.d.) (A级). 对于疑诊或确诊患有出血性卒中的患者以及认为预防性抗凝治疗弊大于利的缺血性卒中患者，推荐联合应用GEC和IPC (B级).,VTE预防的国际现状,A glob
16、al observational study of venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting,最新流行病学研究结果发布于2007年7月在瑞士日内瓦举行的ISTH（国际血栓和止血大会）,ENDORSE研究： 全球首个观察真实世界VTE预防状况的大规模研究,ENDORSE : A worldwide study,32 countries - 358 hospitals First patient enrolled August 2, 2006 Last patient enrolle
17、d January 4, 2007,Patients at risk for VTE in 32 countries,N= 68,183,Mean = 52%,Patients at risk for VTE receiving recommended prophylaxis in 32 countries,Mean = 50%,N= 35,329,Surgical vs Medical Patients ( N = 68,183 ),Surgical (N =30,827),Medical (N =37,356),Primary objectives,42 % at Risk for VTE
18、,Medical ( n = 37,356 ),Secondary objectives,40 % receiving ACCP Rec. Px,64 % at Risk for VTE,59 % receiving ACCP Rec. Px,Surgical ( n = 30,827 ),内科危险人群接受VTE预防的比率 低于外科患者,52 % at Risk for VTE,50 % receiving ACCP Rec. Px,Overall ( N= 68,183 ),全球估计仅41%心衰患者接受了VTE预防, Surgical, Medical,小 结,DVT是CHF病人背后的隐形杀手 LMWH对CHF病人DVT的预防是安全有效的,积极有效的抗凝治疗+抗心衰治疗=病人的更大获益,小结：我们面临的挑战,我国尚缺乏大样本的心衰患者DVT/PE发生率的流行病学资料 我国尚缺乏预防治疗DVT/PE的前瞻性的临床研究资料 临床心血管医生对于DVT/PE的防治还缺乏足够的认识,Lets do better!,谢谢！,