1、医疗风险治理自查报告医疗风险治理自查报告1依据医疗质量平安整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：(一)某些医疗核心治理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例商量制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例商量还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前商量或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物用法不合理，一般感冒也用法抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。(三)住院病
2、历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性凹凸值耗材等自费项目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未准时查对，姓名、住院号不相符等状况依旧存在，字迹潦草，有涂改现象。(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估量不足，造成医患沟通不够到位。(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。(六)科室治理不够，问题发觉后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存
3、在。二、下一步整改措施：(一)进一步加强质量平安练习，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量治理学问的学习，质量治理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量治理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必把握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。(二)进一步加大科室治理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，
4、对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基练习与考核，同时对专业学问根据年初学习方案逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核方法，严厉?考核纪律，注重培训的实效。3、加强病案质量的治理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，准时将住院病历回档治理。4、 依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的治理通知精神，制定我科具体实施方法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药状况，禁止滥用抗生素状况消失。(三)进一步加强科内职业道德练习，切实提高医务人员的服务水平。依据卫生部医务人员医德规范及实施方法以及
5、群教活动的要求，对医务人员进行医德练习。培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。(四)连续加强医患沟通技巧练习，针对病人进院时，医学干预时，病人呼喊时，手术时，非凡检查时，病情改变时等状况进行医患沟通技巧的练习，以增进医患理解，削减医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。医疗风险治理自查报告2依据医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改瞧法、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量
6、平安治理基本状况回顾：(一)我院有健全的平安治理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及平安治理方案与考核标准，健全完善了各项医疗治理制度职责。医疗质量治理根据治理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安治理的持续改进。(二)加强了医疗质量和医疗平安练习，医务人员的平安意识不断提高。我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平安练习，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了医疗质量平安等培训。平安检查检查结束后，院质量把握科召开会议，仔细讨论分析
7、检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核方案，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。(四)护理治理方面(1)护理治理组织能够严格根据护士条例规定实施护理治理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了护士条例，保证做到知法、遵守法律、依法执业。(2)护理人力资源治理每年制定护士在职培训方案，包括三基学习
8、业务讲座、护理查房等。按方案仔细执行完成。(3)临床护理治理树立人性化服务理念，保证将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的方案。各科室高度重视健康练习工作，制定了健康练习内容。(五)、医院感染治理(1)建立健全了医院感染治理组织依据国家医院感染治理方法，我院建立和完善了医院感染把握小组。业务院长担当医院感染治理办公室主任，(2)医院感染把握治理组织的工作职责得到了落实我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染治理工作方案，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染治理睬议，总结近期医院感染治理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一期间的工
9、作重点。(3)加强了医院感染治理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染把握和消毒隔离意识(4)仔细开展了医院感染把握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性用法用品的治理。各科室严格执行一次性用法无菌医疗用品治理方法，一次性用法医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内用法。一次性用法用品用后，由专人集中回收，禁止重复用法和回流市场。二、存在问题：(一)某些医疗治理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例商量制度等核心制度有时不能很好的落实，病例商量还有应付的状况。患
10、者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前商量或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物用法不合理，一般感冒也用法抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。(三)住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：(一)进一步加强质量平安练习，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量治理学问的学习，质量治理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、
11、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量治理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量治理的基本学问，不断更新质量治理理念，适应.的需求。只有使医务人员树立起正确的质量治理意识，把握质量治理方法，才能变被动的质量把握为主动的自我质量把握。因此，培训全体医务人员质量治理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安治理手册，医务人员务必把握
12、相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成绩记进个人档案。加强医务人员的质量治理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基练习与考核，要不断完善考核方法，严厉?考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基练习，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人
13、员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的治理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩方法，保证住院病历的准时回档和平安流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染治理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感染把握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人把握环节。发挥科室医院感染把握小组的职责，配合院感办主动开展工作，杜尽医院感染大事的漏报。5、进一步加强抗菌药物的用法治理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的治理通知精神，制定我院具体实
14、施方法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级治理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理用法抗。(三)进一步加强职业道德练习，切实提高医务人员的服务水平。1、依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德练习。让医务人员明确：医家首在立品，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立一心一意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起以人为本、以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋
15、私利。2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务瞧法。瞧法决定一切，只有端正瞧法，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不答应在诊疗工作中找任何借口对病人执行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的瞧法。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。(四)满足患者心理需要，亲密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是非常简单的，他们需要被关怀，被敬重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要平安感并渴瞧早日康复，同时他们
16、还会有对今后家庭、工作等.问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必需着装整洁、瞧法和气、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的瞧法，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。假如不能和患者及家属经常沟通病情和治疗方案，对他们需要了解的不能满足，也会造成误会甚
17、至引起医疗纠纷。医疗风险治理自查报告3一、医疗质量治理我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量治理领导小组，定期抽查处方、病历，准时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量把握达到市、区标准。二、医疗文书严格遵守病历书写基本规范中的各项要求，对于病人做到客瞧、真实、精确?、准时、完整的书写各项医护文书。三、规章制度我院完善并实施一系列规章制度，完善各项治理制度，包括十三项核心制度、新技术准进制度、药事治理制度、突发公共大事治理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，仔细查对，严防冒名
18、顶替。严格把握进院标准，遵循门诊能治疗的，果断不住院，严格根据标准收治住院，不任意降低住院指针，不拖延住院日。我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复仔细学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益安排挂钩。四、基本药物制度对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格根据基本药物名目规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到名目规定的90%以上。严格把握了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且
19、出院带药天数不得超过实际住院天数。严格根据规定进行检查，果断杜尽一人医保，全家用药的现象。五、医疗费用把握我院严格根据省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格把握住院费用。六、医疗帮扶今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业学问水平，完善学问结构，更新最新专业动态，均有很大的关心。七、目前存在的不足1、由于经费不足，有些医疗设备得不到准时修理或更新，肯定程度上影响了相关业务的深化开展，专业性进展的后劲不足2、高年资中医师对于电脑把握不佳，未能实现全
20、部电子处方，对于完善门诊统筹有肯定阻力。3、发觉个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物用法比列大于20%等等。八、今后努力方向我院肯定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构治理条例，强化治理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗风险治理自查报告4为仔细落实和贯彻依法从严治理医疗卫生气构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和保证医疗平安，对科室各项工作进行自查整改，状况汇报如下：一、医疗质量、平安治理基本状况(一)健全平安治理体系，职责明确，责任到人。制定了医疗
21、质量及平安治理方案与考核标准，健全完善各项医疗治理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，格外是有创检查和治疗(如介进性诊疗操作的流程)，严格根据流程和诊治指南开展临床工作，保证医疗质量和医疗平安。(二)加强了医疗质量和医疗平安练习，医务人员的平安意识不断提高。通过各种学习形式，对科室成员进行质量平安练习，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。(三)健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外损害大事的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。(四)在护士治理方面，能严格的根据护士条例规定实施护理治理工作组织护理人员仔细学习护士条例，保证做到知法、遵守法律、依法执业。(五)依据国
22、家医院感染治理方法，依据医院实际状况和任务要求，加强了对院感学问的培训，提高医务人员的医院感染把握和消毒隔离意识。二、切实加强护理平安质量练习(一)树立以病人为中心服务理念，大力提倡变被动为主动思想。(二)明确岗位职责，总结阅历，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。(三)加强护理三基的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论学问，加强新业务新技术的学习。(四)严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。(五)加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的治理。(六)落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及仔细落实各种知情同意书的签署。三、存在的不足(一)对各项规章制度的落实有些不到位。(二)病历
23、书写及护理文书存在缺陷。(三)医疗纠纷预防处理机制有待完善。(四)护理治理方面有待改进。四、具体的整改措施(一)仔细贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，保证各项制度落实到位。加强医疗质量治理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实状况，保证医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行执业医师法护士治理方法医疗事故处理条例等法规，以医疗质量治理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平常业务学习时间进行法律学问与防范医疗纠纷案
24、例的讲课，并定期召开平安分析会议。(二)建立和完善医疗废物处理治理、院内感染和消毒治理、废物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，仔细落实医院感染治理方法，建立完善的医院感染治理治理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染把握治理。(二)加强临床合理用药，严格执行药品治理法处方治理方法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规，加强处方治理，落实处方点评制度，保障合理用药。(三)加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病例的实时监控与治理，提高病历书写规范。参
25、照病历书写基本规范、医疗机构病历治理规定对医务人员进行病历书写培训，加强治理，严格根据规范书写病历。(四)建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，准时处理和妥当解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未根据规定准时上报的要追究责任。落实医疗平安责任制。根据平安工作从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级的原则，层层落实，具体到人。做到主动报告护理不良大事，完善专项护理质量治理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良大事评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。(五)严格根据护士条例规定实施护理治理工作、制定及平安的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，依据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满足度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理治理组织体系。执行目标治理责任制，职责明确。 23 / 23
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