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1、经股、肱、桡、尺动脉介入 治疗对比,中国医学科学院 阜外心血管病医院 袁晋青,股动脉途径优缺点,优点：血管很粗，通过股动脉进行冠脉介入治疗较容易。 缺点： 1.置入支架后，要对患者进行抗凝处理，容易导致患者局部穿刺点出血，轻者产生局部血肿，重者腹膜后血肿、出血，发生出血性休克， 2.局部动静脉瘘或假性动脉瘤，有时甚至需要输血和外科修补术,发生动脉栓塞，导致患者截肢等严重后果发生。 3.局部受到压迫后造成其发生迷走神经反射，低血压，心动过缓对于老年心脏病患者来说，发生这种情况是很危险的。这些并发症会增加住院费用和延长住院时间。术后患者需要平卧，穿刺肢体制动12-24小时,肱动脉途径优缺点,肱动脉
2、与正中神经并行，穿刺法易损伤正中神经，切开法缝合时容易将动脉缝窄或渗血，故现在很少应用,桡动脉途径优缺点,优点: (1)手掌为双重供血，即使桡动脉闭塞也 不容易发生手部缺血。 (2)桡动脉附近无重要的神经和血管，不 易发生神经血管损伤。 (3)PCI术后即可拔除桡动脉鞘管，局部压迫止血后，患者即可活动，毋需被动限制体位，不但避免了局部和腰痛刺激，而且，减少了血管和出血并发症。,桡动脉途径优缺点,(4)患者痛苦小，心理压力轻，减少了由于交感神经张力增加对治疗带来的全身不良影响，有利于患者术后康复， (5)缩短了住院时间，减少了住院费用，提高了工作效率。 (6)与股动脉、肱动脉途径比较，PCI成功
3、率和临床效果相似，但穿刺部位并发症很少。,桡动脉途径优缺点,缺点:(1)解剖变异、血管扭曲、痉挛、粥样硬化、钙化等因素，常导致桡动脉穿刺困难。(2)二次造影时桡动脉局部皮下硬结、闭塞、血管痉挛等因素不宜再经桡动脉PCI，(3)部分患者桡动脉将用于外科动脉搭桥血管及透析用动静脉瘘使用，(4) 相当比例的病人经桡动脉途径PCI失败或不宜经桡动脉行PCI而改从股动脉入径，此类患者约占整体病人的10%35%,桡动脉途径优缺点,桡动脉穿刺前应行“Allen试验”。但仍有10%27%患者的“Allen试验”为阴性，此类患者如果术后发生桡动脉闭塞，则可能出现手部缺血症状。 据报道，桡动脉穿刺后短期内桡动脉闭
4、塞发生率为5%左右，但多数患者无症状，其中有一半的患者将导致永久性闭塞。Satio等研究结果表明，如果桡动脉鞘直径与桡动脉直径比例1，则桡动脉闭塞发生率为13%，反之则为4%。,桡动脉途径优缺点,桡动脉闭塞不仅仅与桡动脉直径有关，还与导管操作过程中肝素用量有关。Elizabeth等荟萃分析表明，经桡动脉入路行冠脉造影时，如果只用1000单位肝素抗凝，则桡动脉闭塞发生率高达30%，而肝素用量5000单位，则桡动脉闭塞的发生率明显下降。此外，桡动脉穿刺拔管后压迫时间过长也是发生桡动脉闭塞的原因之一。基于上述原因，目前国际上多数心血管介入医生仍采用6F桡动脉鞘，,桡动脉入路变异,桡动脉迂曲:3.8-
5、4.2% 副肱动脉 桡尺动脉环:1% 桡动脉发育不良:7% 锁骨下动脉及头臂干迂曲:多见于高血压,老年人 食管后起源右锁骨下动脉:0.5%,血管弯曲,Complex radial artery anatomy,Complex artery anatomy,Radial Spasm,Subclavain tortuosity,Deep Breath: traversing the shoulder,Complex artery anatomy,尺动脉途径的优缺点,解剖学上，桡尺动脉双重血供，且均为肱动脉的分支，已有国人桡尺动脉解剖学资料显示,多数人尺动脉血管较桡动脉略粗或内径相近，男性在2.6m
6、m左右，女性较男性为细，在2.3mm左右。且左右侧基本相近，右利者则血管亦较左侧略粗，血管均可通过6Fr（2.33mm）的指引导管行介入治疗，这就为经尺动脉进行冠脉介入治疗奠定了可行性基础 可作为经桡动脉冠心病介入治疗的备用前臂血管，并具有良好的临床实际应用前景。,尺动脉途径的优缺点,傅向华等报告:提出对桡尺动脉双侧Allens试验阳性，尺动脉内径大，桡动脉内径小，且脉搏较大，但经桡动脉途径PCI困难的冠心病患者可考虑经尺动脉冠心病介入治疗。对于桡尺动脉双重血供正常，但经桡动脉途径PCI困难的冠心病患者可成功进行经尺动脉入径PCI，其在PCI术中各操作时程、疗效及并发症的对比上无明显不同，在手
7、术后一个月随访中所有患者均无发生尺动脉血管闭塞、尺神经损伤、动静脉瘘和假性动脉瘤等并发症。选择性经尺动脉冠心病介入治疗具有与经桡动脉入径相同的优点，且鲜有严重并发症。可作为经桡动脉冠心病介入治疗的备用前臂血管，并具有良好的临床实际应用前景。,尺动脉途径的优缺点,同经桡动脉介入治疗一样，经尺动脉途径PCI的优点包括：减少与卧床有关的不适，如背痛、排便不便等。减少与卧床有关的并发症，如深静脉血栓及肺栓塞。减少局部穿刺部位并发症，如血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等，无需血管封闭器械。手部桡、尺动脉双重供血，不会导致手部缺血、坏死。患者容易接受。另外尺动脉较桡动脉分支少，穿刺置入导丝成功率更高。,尺动脉途
8、径的优缺点,经尺动脉入径PCI的适应证为： 1.桡动脉细小，搏动弱；而尺动脉粗大，搏动强，超声检查尺动脉内内径桡动脉内径。尺动脉直径大于2.5mm，横截面积4.5mm2 2. 桡动脉迂曲、狭窄，不适合桡动脉途径PCI。但双侧Allens tests阳性 3.桡动脉作为CABG备用血管。 4.桡动脉作为透析备用血管。,尺动脉途径的优缺点,尺动脉途径的禁忌证： 1.反向Allens试验阴性，侧支循环异常 2.有上肢动脉闭塞性疾病 3.预计需要大号指引导管（8Fr） 4.有雷诺氏现象。,尺动脉途径的优缺点,尺动脉途径并发症： 1.穿刺部位血肿，主要与压迫位置不当或压迫垫 移位有关。 2.前臂血肿，主
9、要与分支损伤有关，注意进导丝 时缓慢，不能有任何阻力 3.尺神经损伤，较少见。尺动脉与尺神经伴行，有出 现穿刺时触电样表现。 4.动静脉瘘，罕见。动静脉相对较细，位置表浅容易 压迫。很少出现股动脉途径时这种常见并发症 5.尺动脉痉挛，可经动脉鞘注入硝酸甘油、维拉帕 米、合心爽等。,前臂动脉途径的严重并发症,前臂血肿,巨大的血肿压迫肱动脉导致骨筋膜室综合征，表现为上肢肿胀，疼痛，麻木，桡动脉、尺动脉搏动消失和肢体发凉，处理不及时会导致上肢缺血性坏死或肌挛缩。防治方法是尽量避免反复多次穿刺损伤肱动脉。一旦发生骨筋膜室综合征，要尽早切开，解除对肱动脉的压迫，清除肱动脉血管内血栓，恢复上肢的血供。,前
10、臂动脉途径的严重并发症,脑动脉栓塞:轻者表现为轻微的感觉运动障碍，重者可能造成肢体偏瘫或颅内高压，甚至死亡。术者熟练轻柔和规范的操作，是避免此类并发症的关键。一旦发生，要立即给予降颅压、扩血管等处理，必要时请神经科医生协助处理。,前臂动脉途径的严重并发症,2004年，Pierfrancesco等荟萃分析3224例行冠状动脉造影或PCI患者，其中1668例为经桡动脉入路，动脉穿刺失败率明显高于经股动脉入路，而外周血管并发症发生率则明显低于经股动脉入路。 尽管目前认为经桡动脉入路的外周血管并发症的发生率较低，但某些并发症仍较严重，如肱动脉破裂，文献报道多需要紧急外科手术治疗。,前臂动脉途径的严重并发症,经桡动脉入路行介入治疗也有发生前臂血肿的可能，其发生率在1%左右，主要原因是桡动脉小分支穿孔、副桡动脉存在，导致桡动脉过细，导管推送过程中使过细的桡动脉撕裂。 此外，更少见的并发症是桡动-静脉瘘。Pierfrancesco等报道的1668例经桡动脉入路的病例中，只有1例发生桡动-静脉瘘。,术后上臂血肿,谢谢!,