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1、降压药物的使用策略 附病例讨论,河南省人民医院 心 内 科 刘洪智,高血压与脑卒中危险性,无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。 舒张压长期降低 5mmHg, 可使脑卒中的危险性减低 35 - 40%。 不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。 随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。,Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析),高血压与冠心病危险性,血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。 这种相
2、关的强度约为与中风相关强度的三分之二。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。,Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。 舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 四分之一。,降压治疗的益处,平均下降 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,中国心血管疾病面临的问题,CVD 是总死亡的首要原因 脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率
3、 高血压患病率高，但知晓率、治疗率及控制率相当低 提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,高血压药物治疗的原则 小剂量开始 合理的联合用药 固定小剂量复方制剂 使用长效降压药 个体化治疗,开始使用高血压药物的时间,收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。 收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。,抗高血压初始药物的选择,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体
4、差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约3
5、9%，降至135/85mmHg的比例仅20%。 HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。,单药治疗控制率低，多数使用联合治疗,“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压” JNC 7,“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60使用了两种或两种以上的药物，只有30的病人使用了一种药物。” ALLHAT 研究,“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药” 中国高血压防治指南（2005修订版）,HOT study: 目标血压大多数
6、能够逐步达到， 但多数需要联合用药。,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,1个药物 (29%),2 个药物 (44%), 3个以上 (27%),0 或 1 个药物 (69%),控制不严格,严格控制血压, 3 个以上 (8%),UKPDS: 需要多少药物控制血压,2 个药物 (23%),使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。 如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一
7、种药物的剂量。,欧洲高血压指南2003,利尿药,ACE抑制剂,钙拮抗剂,阻滞剂,AT1受体阻滞剂,不同降压药的可能联合,实线为最合理联合, 有外框的药物已有对照干预试验证明有益,阻滞剂,固定小剂量复方制剂,不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。 固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+利尿剂、ARB+利尿剂、 CCB+利尿剂、阻滞剂+利尿剂、CCB +ACE-I等。,固定复方制剂和联合用药病人依从性的比较,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,1
8、5,18,21,24,27,Months after start of therapy,21%,17%,Percentage of patients fully adherent,Fixed-dose combination Coadministration of 2 pills,Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005,使用长效降压药,长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。 可提高患者
9、治疗的依从性。 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,血压控制目标值,高血压患者 1g/24h 125/75 mmHg,全面降低心血管危险,高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。,高血压治
10、疗的目标,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险. 在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,病例分析,陈某，女，67岁 以“间断头晕5年，加重5天”为主诉入院。近5年反复发作头晕，无视物旋转、无肢体活动及意识障碍，活动时无胸闷、胸痛、气促等，无间歇性跛行，测血压最高达165/90mmHg，未正规治疗。5天前再次出现头晕症状，收入院。既往糖尿病2年。有阵发性房颤病史1年。,体格检查： BP:160/85mmHg，眼睑无浮肿
11、，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心界稍向左扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，未闻及病理性杂音。肝脾未触及，脐周未闻及血管杂音。双下肢轻度浮肿。病理征（-）。 辅助检查： 血糖血脂：FBS7.2 ， TC5.2 ， TG2.1 ， LDL-C 3.52， HDL-C1.03(单位：mmol/l ) ECG 窦性心律，电轴左偏， 左室高电压伴ST-T异常 心脏彩超：LA 38mm ， LVEDD 50mm ，LVPWT 13mm，IVST 12mm， LVEF 0.51,讨论的问题,还有哪些检查可以考虑？ 对这个患者有什么总体印象? 患者的降压治疗方案？,血常规 肝、肾功能、电
12、解质、 尿常规、尿微量白蛋白 CRP，hyc，UA OGTT、GHbA1c 胸片 动态血压 动态心电图 颈动脉超声：IMT,尚需完善的检查,总 体 印 象,存在 高血压2级，高危 LVH 阵发性房颤 2型糖尿病 高脂血症 潜在 冠心病 心功能不全 脑血管病,治疗建议？ 依据？,定量预后的危险分层,如 何 选 择,本病例病人有LVH、糖尿病.ARB在这两方面有独特的优势。 ARB对提高胰岛素敏感性有益，对改善认知功能、减少房颤可能有益。 全面降低卒中风险。 老年妇女应用噻嗪类药物对改善骨质疏松可能有益,分析：高血压2级，高危 治疗：ARB + 利尿剂=海捷压,如血压超过目标血压20/10 mm
13、Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂. ARB: 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量 蛋白尿，左室肥厚，ACEI导致咳嗽,独特固定复方制剂,海捷亚控制ISH患者血压水平与氨氯地平10mg(2片)相当,M Volpe et al Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003 1469-1489,坐位谷值收缩压降低(mmHg),-氯沙坦 -氨氯地平,-海捷亚 -氨氯地平2片,-海捷亚2片 -氨氯地平2片 +25mg HCTZ,N=432,N=425,快速强效，控制血压,周,海捷亚ISH患者耐受性显著优于氨氯地平,M Volpe et a
14、l Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003 1469-1489,* p 0.001 + p 0.002,*,+,*,N=432,N=425,快速强效，控制血压,不良反应发生率( %),Adapted from MacKay JH et al Arch Intern Med 156:278-285, 1996， B;as G E et al American.JH 2003 vol 16 No.5 116A,12周时，坐位DBP的平均改变值(mmHg),n=114,海捷亚 -高效平稳的血压控制，谷峰比值T/P=85 % 24小时降压平滑指数高达1.2,快速强效
15、，控制血压,80例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM监测,LIFE研究：科素亚同等降压基础上 进一步降低LVMI,LIFE各研究年自基线的变化,变化 (g/m2),Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.,氯沙坦 (n=479) 阿替洛尔 (n=481),20,15,10,5,0,25,第1年,第2年,第3年,第4年,第5年,最后一次 超声心动图检查,p=0.021,血压与基线的变化 (mm Hg),科素亚方案 (n=121),卡维地洛方案 (n=114),氨氯地平方案 (n=114),依那普利方案 (n=114),Conl
16、in,PR. J Clin Hypertens 2000;2:253257,科素亚比CCB、 阻滞剂和ACEI 更有效降低LVMI,*,+,* P0.001, + P0.05 vs 基线,*,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,0,1,2,3,4,5,6,7,8,时间 (月),首发事件患者比例 (%),相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001 校正后相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001,LIFE研究：氯沙坦在同等降压基础上 进一步减少新发房颤,阿替洛尔 (n=4182) 氯沙坦 (n=4298),W
17、achtell K et al Am J Coll Cardiol 2005; 45: 705-711,房颤复发比例 %,随着药物剂量增加氯沙坦组房颤复发比例显著降低,5mg 50mg 10mg 100mg 15mg 150mg,Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650,氯沙坦更有效减少高血压患者房颤复发,内皮中层的变化(%),内膜中层厚度在第3年时自基线的变化,7.9 %,1.7 %,p0.05,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,阿替洛尔 (n=22),氯沙坦 (n=23),LIFE研究：科素亚同等降压基础上 进一步逆转颈动
18、脉肥厚,降低血压,脑卒中 中间终点,脑卒中 临床终点, 收缩压 舒张压, 左心室肥厚 新发房颤,同等降压效果,更卓著,降低血压,超越于降压以外的益处,科素亚/海捷亚降低脑卒中危险优势独具,脑卒中,唯一,科素亚/海捷亚是唯一具有预防高血压伴左心室肥厚患者脑卒中发生的适应症的抗高血压药物,科素亚/海捷亚说明书,提高血压控制率 有效率78% 减少副作用 与安慰剂相似 改善对靶器官的保护作用 使用方便 提高治疗依从性 简化药物调整过程 有时比单一药物更便宜 T/P85%,小结,治疗高血压的主要目的是最大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。 基于降压效果和循证医学证据以ARB为基础的治疗方案(科素亚/海捷亚)是很好的选择,谢谢大家,