ACS诊断与冠心病二级预防.ppt

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1、从心出发，收获健康 ACS诊断与冠心病二级预防管理 中国心血管疾病的现状中国心血管疾病的现状 心血管疾病发病率 20% 年轻化趋势 中国每年因CVD死亡 人数约350万 第一杀手! 发病率和死亡率逐渐增高 中国心血管报告2013显示，2004-2010年全国心血管死亡率从2004年的 240.03/10万升至2010年的268.92/10万，该趋势主要是由于缺血性心脏病 死亡上升所致。 中国心血管病死亡率中 缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显 性别死亡率(1/10万)年 变化值 年变化 幅度 (%) 2004200520062007200820092010 缺血性 心脏病 71.1574.4

2、469.4982.1886.9988.2392.033.845.05 脑血管病143.38147.85133.29145.96153.44150.58148.581.471.02 高血压 心脏病 10.2110.5826.0521.6516.2314.9213.530.322.08 风湿性 心脏病 6.426.085.074.765.194.503.86-0.38-7.02 其他 心脏病 8.878.8314.6714.0012.0410.5710.920.302.66 心血管病 合计 240.03247.79248.57268.56273.96268.8268.925.502.17 中国心血

3、管报告2013 . 临床应尽早识别三类急性致命性胸痛 主动脉夹层 急性肺栓塞 急性冠脉综合征 发生率：32% 发生率：0.3% 发生率：0.4% 张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620 2006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。 急性冠脉综合征的概念 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬 化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心 肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病 ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合称 NSTE-ACS

4、 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404 当病人突发胸痛来到急诊室 这个病人是ACS吗？ ACS的诊断方法 先兆和症状 心电图 影像 心脏标志物 病史，危险因素，体格检查 ACS的典型临床表现 部位： 性质： 持续时间 ： 多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂 呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等 稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘 油后3-5min内可缓解 UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加 心肌梗死的胸痛持续时间常30min 诱因： 稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪 激动等诱因 UA和心肌梗死

5、可无诱因，可在静息下发病 中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632 值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别 心肌缺血的不典型症状心肌缺血的不典型症状 下颌 肩膀 肘部 背部 手臂 胸部 气促/呼吸困难 头晕 冷汗 恶心/呕吐 腹部 耳朵 咽喉 心电图是早期快速识别ACS的重要工具 NSTE-ACS的心电图表现： 典型表现为至少2个相邻导联ST段压低0.1mv或者T波改变， 并呈动态变化 变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需 要每间隔5-

6、10min复查1次心电图 STEMI的心电图表现： 典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期 10 min 内完成首份12导联心电图检查 中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632 ACS时不同的心电图表现 https:/ 30%的心肌缺血发作时ST段抬高，50%AMI发病初始时心电图无异常 病例心电图： V3V5导联轻度ST段下移 可疑NSTE-ACS UA ？or NSTEMI？ 需要结合心肌标记物 急性冠脉综合征相关心

7、肌标记物 心肌损伤标志物 是鉴别患者是否存在心肌梗死的重要指标 肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnI和cTnT是首选标志物 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的 特异性 对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后， 间隔4-6h复查以排除心肌梗死 心肌损伤标记物水平升高心肌梗死 心肌损伤标记物水平不高UA 中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632 通俗来说，心肌缺血证据+心肌坏死证据=心肌梗死 2015 ECS指南中对心肌梗死的诊断标准： 检出心血管标志物检测（最好是高敏肌钙蛋白）升高，至少1次

8、测定值超过第 99百分位的数值，并伴有至少下列一项： 1）缺血症状； 2）新发或者疑似新发缺血性ECG改变ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）; 3) ECG提示病理性Q波形成； 4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失； 5) 造影或者尸检证实冠状动脉内血栓 心肌梗死的诊断 心肌梗塞的同一时间可见不同图形 心肌梗死心电图演变和分期 心肌梗死病例心电图 cTn 时间就是“心肌”! 斑块脱落 胸痛 急诊 到达 诊断时间 0-12 to 0 hrs 心肌细胞存活率 3691224 1 hour? 2 hour 2 hour? AMI快速诊断和排除非常重要！ ACS的快速诊断：通过

9、临床表现、心电图和心肌坏死标记物 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心 电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 可能性低可能性高 1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白 4. 诊断非心脏疾病 其他心 脏疾病 UANSTEM

10、ISTEMI UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死 ACS的急诊诊断流程 症状提示ACS 可疑ACS确诊ACS ECG（-）； 标记物水平正常 ST抬高无ST抬高 提示STEMI 依据指南处理 ST-T改变 持续胸痛 标记物 提示NSTE-ACS 收住院，依据指南处理 观察；再次ECG； 4-8h后测标记物 无再发胸痛； 复查ECG或标记物（-） 再发胸痛； 随访ECG或标记物（+） 负荷试验 检查（-）：门诊随访 检查 （+） 冠心病的康复二级预防 虽然ACS诊治技术不断提高 当前中国冠心病总体防控形势依然严峻 中国冠心病患病率高1 1

11、. 陈伟伟, 等. 中国心血管病报告2014概要. 中国循环杂志, 2015, 30(7): 617-622. 2. 陈伟伟, 等. 中国心血管病报告2015概要. 中国循环杂志, 2016, 31（6）: 521-528. n2008 年中国大陆地区有1031.59万人患缺血性心脏病。1 n根据中国卫生和计划生育统计年鉴，2002 年2014 年冠心病死亡率呈上升态势。2014 年中 国冠心病死亡率城市为107.5/10万， 农村为105.37/10万， 较2013年均有所上升。2 中国冠心病死亡率不断攀升2 过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降 美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位

12、：/10万人） n流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。 1. Wilmot KA, et al. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002. 2. Guzman Castillo M, et al. Future Declines of Coronary Heart

13、Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of Population Ageing. Plos One, 2014, 9(6): 2-12. 英国65-84岁人群冠心病死亡率趋势2 （单位：/10万人） 年份 55-64岁男性 55-64岁女性 65岁以上男性 65岁以上女性 过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降 n流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。 1. Wilmot KA, et al. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the Uni

14、ted States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002. 2. Guzman Castillo M, et al. Future Declines of Coronary Heart Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of Population Ageing. Plos One, 2014, 9(6)

15、: 2-12. 3. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275. 美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位：/10万人） n流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。 英国65-84岁人群冠心病死亡率趋势2 （单位：/10万人） 年份 55-64岁男性 55-64岁女性 65岁以上男性 65岁以上女性 冠心病康复与二级预防中国专家共识明确指出： ”发达国家冠心病死亡率大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防得益于冠心病康复与二级预防“ 疾病治疗与预防“两手抓” 可降低冠心病死亡率 英格兰及威尔士 多项欧美国家

16、 研究表明，治 疗因素（血运 重建、以及阿 司匹林、华法 林和康复治疗 等二级预防药 物治疗）和危 险因素控制（ 血压、血脂、 血糖的变化） 是不可忽视的 因素 *包括阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI、他汀、华法林、康复治疗 美国19802000冠心病死亡率降低原因分析 心肌梗 死或血 运重建 后二级 预防* 急性心 肌梗死 /不稳 定心绞 痛起始 治疗 心衰 治疗 慢性心 绞痛血 运重建 其他 治疗 血脂 降低 收缩 压降 低 吸烟 率下 降 活动 增加 BMI 增加 治疗因素占47%危险因素变化占44% 糖尿病 患病率 增加 N Engl J Med 2007;356:2388-98. 何谓

17、“心脏康复”、“冠心病二级预防”？ n 心脏康复发展：已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程1。 1. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275. 2. 李森, 等. 冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及干预措施的研究进展. 中华护理杂志, 2008, 43（5）: 454-456. 3. 毛贵如, 等. 冠心病患者二级预防依从性研究进展. 中华现代护理杂志, 2016, 22(9): 1322-1326. 心脏康复 冠心病二 级预防 心脏康复涉及医学评价、处 方运动、心脏危险因素纠 正、健康教育、

18、心理咨询和 行为干预的综合长期程序， 用以减轻心脏病的生理和心 理影响，减少再梗和猝死的 危险，控制心脏症状，稳定 或逆转动脉硬化过程和改善 患者的心理和职业状态2。 冠心病二级预防：对已经发 生了冠心病的患者早发现、 早诊断、早治疗，目的是改 善症状、防止病情进展，改 善预后、防止冠心病复发。 主要措施有两个，一个是寻 找和控制危险因素，另一个 是可靠持续的药物治疗3。 （ABCDE） 心脏康复 冠心病二级预防是冠心病康复的一部分1 冠心病二级预防 澳大利亚 冠心病康复与二级预防已成为多国关注的焦点 n 多国陆续发布临床指南与专家共识。 1. Best Practice Guidelines

19、 for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention_ A Synopsis. Victoria, Australia_ Department of Human Services Victoria. 2. Cardiac rehabilitation programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, 1994, 90（3）: 1602-1610. 3. BACPR. BACPR scienti

20、fic statement: British standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation. Heart, 2013, 99(15): 1069-1071. 4. Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European

21、 Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention 53(9):744-745. 3.刘遂心,等.心脏康复五大

22、处方之运动处方.中华内科杂志.2014;53(10):820-821. 运动处方 安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能 阻抗运动能够增加心内膜下血流灌注、增加心肌氧供。3 心理处方 忽视精神心理因素，会使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低 药物处方 改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的药物 戒烟处方 戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，具有优良的成本-效益比 营养处方 医学营养治疗、治疗性生活方式改变经济、简单、有效、无副作用 阿司匹林是权威指南一致推荐 1. 中华心血管病杂志. 2007, 40(4): 271-277. 2. 中华心血管病杂志

23、. 2013, 41(3): 181-194. 3. European Heart Journal . 2012, 33: 25692619. 4. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. 5. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164. 6. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 1 2 4 5 6 3 二级预防阿司匹林 A META分析证实：阿司匹林 显著降低冠心病患者各类心血管事件 APTC2009荟萃分析显示：长期应用可降低冠心病患者各类心血

24、管事件 非致死性卒中 血管性事件 全因死亡 非致死性心梗 0.51.01.52.0 P 0.001 35631 24 P值 n 研究数 P 0.001 36386 26 P 0.001 33253 20 P 0.001 35544 24 阿司匹林组更优安慰剂组更优 Fundam Clin Pharmacol. 2010 Jun;24(3):385-91 二级预防阿司匹林 A 超过半数冠心病患者伴有高血压 中国三甲医院冠心病患者仅1/3血压达标 ACTION研究 52% n=7665 稳定性冠心病患者 合并高血压（140/90） 1. Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA

25、, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8. 2. 胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010, 38(3): 230-238. 伴发其他疾病的血压达标率（%） 伴发冠心病患者血压达标率仅为31.3%2 二级预防B B 1个月内有效降压显著减少各项心血管事件 Michael A Weber, et al. Lancet 2004; 363: 204951 *早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01. 一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为 C

26、CB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n = 5663例。 致死/非致死性心脏事件 致死/非致死性脑卒中 全因死亡 心肌梗死 心衰住院 0.88 (0.790.97) 0.83 (0.710.98) 0.90 (0.810.99) 0.89 (0.761.04) 0.87 (0.751.01) Hazard Ratio 早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比 * * 二级预防B B 1. Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. 2. Castelli WP. Am J Med. 19

27、84;76:4-12. 10年冠心病死亡率 (死亡数/1000) 血清胆固醇 (mg/dl) 多重危险因素干预试验1 (MRFIT) (n=361,662) 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 (mg/dl) 204205-234235-264265-294 295150200250300 50 40 30 20 10 Framingham 研究2 (n=5209) 血脂异常与冠心病密切相关 胆固醇升高增加冠心病危险 C 冠心病死亡率随胆固醇升高而增加冠心病发病人数率随胆固醇升高而增加 125 100 75 50 25 二级预防C 中国绝大多数冠心病患者伴有糖代谢异常 而合并糖尿病使患者心

28、血管风险倍增 1.中国心脏调查组. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22(1):7-10. 2. Sarwar N, Gao P, et al. Lancet 2010;375:221522 患者比例 冠心病人群 二级预防D 76.9%冠心病患者伴有糖代谢异常1 糖调节受损 合并糖尿病将使患者心脑血管风险倍增2 冠心病 冠脉死亡 非致死性心梗 卒中各亚型 缺血性卒中 出血性卒中 不明原因卒中 其他血管性死亡 病人 例数 HR(95%CI)I2(95%CI) 该分析基于102个前瞻性研究，入选总共530083例患者 HR值经过年龄、吸烟状态、BMI、收缩压和试验分支及性别分层的校正 D 冠心病

29、康复的分期与心脏康复路线图1 1.孙佩伟,等.冠心病的康复进展.中国康复理论与实践.2015;21(12):1425-1429. 2.中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275. 急性冠脉疾病 介入或保守治疗 监护 病房 复杂病变简单病变 住院4-7d 住院10-14d 住院2-3d 住院5-7d 门诊 康复 院内康复 4-6周 家庭康复（经电话传输 到心电监测） 6-8周 症状限制性运动测试 三期康复 （院外长期康复） 2-4周 12周 慢性冠脉病 （院内康复期） 一期康复 （院外早期康复或门诊康复期） 二期康

30、复 运动测试并对患者进行危险分层 目标心率=70%-85%最大心率 稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗、各种原因导致的慢性心力 衰竭、心脏瓣膜置换或修复、心脏移植术后等均能从心脏康复中获益。2 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275. Title Title 安全性 依从性 有效性 n 推荐措施：以科室为单位建立随访系统； n 组成人员：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。 n 实施方案：制定方案、确定评估参数、评估时间、数据来源等。 现代信息

31、技术有巨大的应用潜力 建立随访系统可保证康复的安全性、有效性和依从性 我国冠心病患者二级预防用药依从性差 药物使用率（%） n PURE研究调查了全球17个国家628个城市和乡村社区、153996位居民的心血管疾病二 级预防用药情况，结果显示，我国冠心病患者二级预防用药依从性差，与发达国家和全球 平均水平均呈现较大的差距。 Yusuf S, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-inco

32、me countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet, 2011, 378(9798): 1231-1243. 中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复 n 中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复，且易学易练易推广适合我国国情 n 动静结合的心脏康复运动模式也必须遵循中医学辨证论治的基本原则 不同体质、不同季节、不同年龄、 不同性别以及不同生活背景的人采 用的不同的运动方式的个体化“运 动处方” 1 提高心脏的泵血功能 促进血管平滑肌有节律地收缩与舒张 促进血液循环 减重降脂 减轻动脉粥样硬化程度 减轻

33、心脏前后负荷促进血压下降 场地器材的要求低 适合我国医疗及体育投资现状 易学易练易推广符合大众健身的需要 2 3 传统康复运动 个体化的运动处方 传统康复运动有气功、太极拳、八段锦、五禽戏等 杨环, 等. 中医心脏康复新模式初探. 中国民族民间医药, 2016, 25(6): 80-81. 中西医结合治疗，取长补短，优势互补 1. 郭丽娅, 等. 北京中医药, 2010, 29(5): 387-391. 2. 徐浩, 等. 中西医结合防治冠心病研究的难点与对策. 中国中西医结合杂志, 2007, 27(7): 647-649. 3. 乔国芬, 等. 药理学（第2版）. 2010, 195, 1

34、98-199. 西药强调更有针对性的治疗 ，靶目标明确，起效迅速 中医药治疗从多层次、多靶点的整体综合调 理，既可纠正冠心病的局部病理因素，又可 协调全身功能状态。而且一个药物可作用于 冠心病的多个病理环节 优势互补 虚证 实证 冠心病 阿司匹林 抗血小板 硝酸酯类 扩血管 他汀类调脂 及稳定斑块 ACEI/ARB 降低血压3 受体拮抗剂 改善心功能3 扶正益气 活血化瘀 芳香温通 中医药及中西医结合心脏康复疗效显著 陈光瑞,王朝亮,姚建斌.中医药参与冠心病支架术后心脏康复48例临床观察. 安徽医药,2014,18(4):751-753 n 中医药参与的综合心脏康复提高了康复治疗效果体现了对患

35、者全面的服务和关爱， 是 从单纯生物学模式向心理、生物、社会模式转变的探索 * P0.05SF-36量表评分比较 评分 * * * * 麝香保心丸心血管疾病治疗经典中成药 中医药理：芳香温通，益气强心。作用于“脉”血管保护 保护血管内皮 扩张冠状动脉 抑制血管壁炎症 促进治疗性血管新生 “脉” 第一个促进治疗性血管 新生的中成药 全面保护血管 长期治疗临床收益明显 快速安全缓解心绞痛症状 成分明确，质量可控 临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死 麝香保心丸在冠心病二级预防中有重要地位 陈献红,李国臣. 试析麝香保心丸在冠心病二级预防中的重要地位. 中国实用医药,2009,31:20

36、4-205 冠心病 的二级 预防 麝香保 心丸 预防再次发生心血管事件 保护心功能, 防止心力衰竭 改善心肌缺血作用 血管保护作用 促进治疗性血管新生 作用 麝香保心丸具有多途径、多靶点及多种组分的整体药理作用，因而对冠 心病具有多途径、多环节的治疗机制 麝香保心丸在诸多治疗冠心病的中药中占有十分重要的地位 麝香保心丸循证医学研究 47 国内大规模的符合国际规范的心血管中成药循证医学项目 中山医院中山医院葛均波院士葛均波院士 华山医院华山医院范维琥教授范维琥教授 复旦大学复旦大学领衔领衔 100100家家三甲医院三甲医院参与参与 27002700例例慢性稳定性慢性稳定性 冠心病患者临床观察冠心病患者临床观察 科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者 疗效、安全性、远期心血管事件疗效、安全性、远期心血管事件影响影响 葛均波葛均波 上海市心血管病上海市心血管病研究所研究所 所长所长 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 院士院士 范维琥范维琥 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 终身教授终身教授 美国临床试验中心注册完成，注册号：美国临床试验中心注册完成，注册号：NCT01897805NCT01897805 http:/register.clinicaltrials.gov Thanks !Thanks !