cva康复评定.ppt

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1、脑卒中康复评定,南京医科大学附属医院康复医学科 王 彤,第二部分,脑血管意外后康复,2,内 容,神经损伤程度评定 功能评定 功能预测 康复机理 康复时机,脑血管意外后康复,3,神经损伤程度评定,临床神经功能缺损程度评定表 是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准 最高分得分45分，轻型015分，中型1630分，重型3145分。,3,脑血管意外后康复,4,4,脑血管意外后康复,5,运动功能障碍按国际残疾分类评定,International Classification of Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH

2、 80年ICIDH对疾病后果的描述： 疾病或失调残损残疾残障 diseases/disorders impairment disability handicap 97年ICIDH.2对疾病后果的描述： 健康状况（失调/疾病） （health condition,disorders/diseases） _ 残损 活动能力受限 社会参与受限 impairment activity participation,脑血管意外后康复,6,脑卒中患者功能损害的影响,残损 活动受限 参与受限,脑血管意外后康复,7,脑卒中三个层面的康复评定,损伤评定：运动、言语、认知、吞咽功能 活动受限评定：日常生活评定、生活

3、质量评定 参与受限评定：就业能力评定、环境评定,脑血管意外后康复,8,损伤评定,综合运动功能评定 痉挛评定 关节活动及肌力评估 平衡功能评定 步态分析 协调功能评定 吞咽评定 高级脑功能评定（言语、认知、心理）,脑血管意外后康复,9,综合运动功能评定简易量表,Brunnstrom分级 Fugl-meyer分级 上田敏分级 Revimead运动分级 反映肢体肌张力变化、粗大运动控制模式、瘫痪程 度的变化,脑血管意外后康复,10,综合运动功能评定理论,Brunnstrom功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合反应,联带运动的完成,分离运动出现,脑血管意外后康复,11,关于痉挛期肌

4、力评定问题,整个肢体问题而非某组肌群问题 瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题 不能反映病程中肌张力的不断变化 痉挛及其变化会影响和干扰肌力评定 粗大运动模式（共同运动等）干扰 评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另组肌群的评定 不能客观反映整个肢体的功能,脑血管意外后康复,12,Brunnstrom偏瘫手功能评价表,脑血管意外后康复,13,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,脑血管意外后康复,14,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,脑血管意外后康复,15,上田敏评级,根据Brunnstrom评级 11个动作 分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1

5、级,上田敏上肢运动功能评定,脑血管意外后康复,17,1、联合反应,仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 健肘呈屈曲位给予徒手抵抗，令患者伸展，同时触摸患侧胸大肌有无收缩 有_充分 无_不充分,脑血管意外后康复,18,2、随意收缩,仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 令患者将患侧手伸到对侧腰部 触摸胸大肌有无收缩 有_充分 无_不充分,脑血管意外后康复,19,3、协同运动,仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 令患者将患侧手伸到对侧腰部 观察指尖能到达何处 不能 不充分（乳-脐） 充分(脐以下),脑血管意外后康复,20,4、协同运动,坐位 将患手指尖置于健侧腰部肘最大伸展位前臂旋前 令患者将患手移动到耳处 观察患手指

6、尖能抬举到何处 不能 不充分（乳头以下） 充分（乳头以上）,脑血管意外后康复,21,5、手触后背,坐位 将患手转向背后 观察手到程度 注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动 不能 不充分（至体侧或超过体侧但不充分） 充分（距脊柱5cm以内）,脑血管意外后康复,22,6、肩前屈90度,坐位 将臂上举至前方水平 注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度 不能 不充分（5-55度） 充分（60-90度）,脑血管意外后康复,23,7、前臂旋前,坐位 屈肘前臂旋前 注意肘关节屈曲9010度的范围，肘要紧贴体侧 不充分（不符合要求或小于45度） 充分（50-90度）,脑血管意外后康复,24,8、

7、伸肘位侧方上举,坐位 肘取伸展位 将上肢向侧方水平展开 注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度 不能 不充分（0-55度） 充分（60-90度）,脑血管意外后康复,25,9、肩关节前屈,坐位 上肢从前方上举 要求肘关节屈曲小于20度，上肢向侧方展开小于30度 不充分（125度以下） 充分（130以上）,脑血管意外后康复,26,10、肘伸位旋后,坐位 肘伸展，向前方平举 将前臂旋后 要求肘屈曲不得超过20度，肩关节前屈不得小于60度 不充分（不符合要求或旋后小于45度） 充分（50-180度）,脑血管意外后康复,27,11、速度试验,坐位 将指尖靠近肩部，垂直上举 计量尽快反复10

8、次的时间，健患对比 要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧 不充分（健侧1.52倍以上） 充分（健侧1.5倍以下）,脑血管意外后康复,28,预备试验,第11级试验不能进行时，作此项试验 坐位，肘伸直，将上肢向侧方水平外展 计量尽快反复10次的时间 要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上 判定标准同11,上田敏下肢运动功能评定表,脑血管意外后康复,30,1、联合反应（内收）,仰卧位 健侧下肢先轻度外展 给予徒手抵抗，令其内收 观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩 无-不充分 有-充分,脑血管意外后康复,31,2、随意收缩,仰卧位 令患

9、者将患侧下肢随意内收 触诊内收肌群有无收缩 不充分（无） 充分（有）,脑血管意外后康复,32,3、伸肌协同运动,仰卧位 屈膝90度，呈自然髋外展外旋位 令患者伸直下肢 观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计） 不能 不充分（25度以上） 充分（20度以内）,脑血管意外后康复,33,4、屈肌协同运动,仰卧位 髋伸展位（0-20度） 令患者将患肢屈曲 观察髋关节屈曲角度 不能 不充分（5-90度） 充分（90度以上）,脑血管意外后康复,34,5、直腿抬高,仰卧位 膝关节伸直抬高下肢 观察髋关节运动角度 不能 不充分（5-25度） 充分（30度以上）,脑血管意外后康复,35,6、膝关节屈曲,坐位 膝关节

10、90度，髋关节屈曲60-90度 使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。 要求脚不离地面 不充分（不能） 充分（可能）,脑血管意外后康复,36,7、踝关节背屈,坐位 足跟不离开地面 踝关节背屈5度以上 不充分（不能） 充分（可能）,脑血管意外后康复,37,8、踝关节背屈,仰卧位 髋、膝关节保持伸展位 作踝关节背屈动作 不能 不充分（能在柘屈范围内） 充分（5度以上）,脑血管意外后康复,38,9、踝关节背屈,坐位 髋关节屈曲60-90度 膝关节屈曲小于20度 做踝关节背屈动作 不能 不充分（小于5度） 充分（5度以上）,脑血管意外后康复,39,10、髋关节内旋,坐位 髋关节屈曲60-90度

11、膝关节屈曲9010度 观察髋关节内旋角度 不能 不充分（5-15度） 充分（大于20度）,脑血管意外后康复,40,11、速度试验,体位同10 要求内旋在20度以上 计量髋关节内旋10次所需时间 健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上） 充分（健侧1.5 倍以下）,脑血管意外后康复,41,下肢预备试验,站立位髋膝保持伸展 做快速踝背屈动作 足跟不离地面，背屈5度以上 测量脚尖叩击地面10次所需时间 与健侧对比1.5倍以下为充分,脑血管意外后康复,42,综合判定表,脑血管意外后康复,43,综合判定表,脑血管意外后康复,44,病例分析,男性偏瘫患者，50岁，病程3月，上肢可以主动将手置于背后，手能触

12、摸到口部，下肢能在坐位下直抬腿，但无踝关节主动活动。 上、下肢偏瘫功能几级？,脑血管意外后康复,45,Fugl-meyer评定：总分226 运动：总分100（上肢66/下肢34） 50 严重运动残损 0完全不能执行 5080 明显运动残损 1部分不能执行 8595 中度运动残损 2分完全执行 9699 轻度运动残损 感觉：总分24 平衡：总分14 关节活动度/疼痛：总分88（运动44/疼痛44） 肩（屈、外展、外旋、内旋） 髋（同左） 肘（屈、伸） 膝（屈、伸） 腕（屈、伸） 踝（背屈、柘屈） 指（屈、伸） 趾（内、外翻） 前臂（旋前、后）,脑血管意外后康复,46,简化Fugl-Meyer运动

13、功能评分,上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 上肢反射活动 1肱二头肌反射 不引起反射活动 引起反射活动 2肱三头肌反射 同上 同上 屈肌联带运动 3肩上提 完全不能进行 部分完成 不停顿充分完成 4肩后缩 同上 同上 同上 5肩外展900 同上 同上 同上 6肩外旋 同上 同上 同上 7肘屈曲 同上 同上 同上 8前臂旋后 同上 同上 同上,脑血管意外后康复,47,简化Fugl-Meyer运动功能评分 上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 伸肌联带运动 9肩内收内旋 同上 同上 同上 10肘伸展 同上 同上 同上 11前臂旋前 同上 同上 同上 伴有连带运动的活动（部分分离运动） 12手触腰椎 没

14、有明显活动 手仅可向后越过 顺利进行 髂前上棘 13肩屈曲900 开始时手臂立即 在接近规定位置 充分完成 肘伸直 外展或肘屈曲 时肩外展或肘屈曲 14肩00 ，肘 不能屈肘或 肩肘位正确，基本 顺利完成 屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后,脑血管意外后康复,48,简化Fugl-Meyer运动功能评分 上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 分离运动 15肩外展900 ，肘 开始时肘就屈 部分完成，或肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂旋前 曲，前臂偏离方 或前臂不能旋前 向，不能旋前 16肩前举过头，肘 开始时肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展 17肩

15、屈30900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正确，基本 顺利完成 直，前臂旋前旋后 肩肘位不正确 完成旋前/后,脑血管意外后康复,49,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 正常反射活动 18检查肱二、三头肌、 至少23个反射 一个反射明显 活跃反射1 指屈肌三种反射 明显亢进 亢进/至少二个 个，且无反 反射活跃 射亢进 腕 19肩00，肘屈900， 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 腕背伸 但不能抗阻力 仍可腕背屈 20肩00，肘屈900， 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 腕屈伸 内活动腕 活动腕,脑血管意外后康复,50,简化Fugl-

16、Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 肘伸直，肩前屈30度 21腕背屈 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 但不能抗阻力 仍可腕背屈 22腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 内活动腕 活动腕 23腕环绕运动 不能进行 费力/不完全 正常完成,脑血管意外后康复,51,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2 手指 24集团屈曲 不能屈曲 屈曲不充分 完全主动屈曲 25集团伸展 不能伸展 能放松主动 完全主动伸展 屈曲手指 26钩状抓握 不能保持要求 握力微弱 能够抵抗相当大 位置 的阻力 27侧捏 不能进行 能用拇指捏住

17、可牢牢捏住纸 一张纸，不能 抗拉力 对捏 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当的阻力 圆柱状抓握 同26 同26 同26 球形抓握 同上 同上 同上,脑血管意外后康复,52,简化Fugl-Meyer运动功能评分,0 1 2 手指指鼻连续5次 31震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤 32辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍 33速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别2秒,脑血管意外后康复,53,简化Fugl-Meyer运动功能评分,下肢（仰卧位） 0 1 2 反射活动 1跟腱反射 无反射活动 有反射活动 2膝腱反射 同上 同上 屈肌连带运动 3髋屈曲 不能进行 部分进

18、行 充分进行 4膝屈曲 同上 同上 同上 5踝背屈 同上 同上 同上 伸肌连带运动 6髋伸展 没有运动 微弱运动 充分进行 7髋内收屈曲 同上 同上 同上 8膝伸展 同上 同上 同上 9踝跖屈 同上 同上 同上,脑血管意外后康复,54,简化Fugl-Meyer运动功能评分,下肢（坐位） 0 1 2 伴有联带运动的活动 10膝屈曲900 无主动运动 膝从微伸位屈曲 屈曲900 但屈曲900 11踝背屈 无主动背屈 主动背屈不完全 正常背屈站立 站位 分离运动 12膝屈曲 髋伸展位时不 髋00时膝屈曲，但 自如运动 能屈膝 900/伴髋屈曲 13踝背屈 不能主动活动 部分背屈 充分背屈 正常反射

19、14跟腱/膝屈 23个明显亢进 1个亢进/2个活跃 活跃1个 伸三种反射,脑血管意外后康复,55,简化Fugl-Meyer运动功能评分,0 1 2 跟膝胫试验，连续5次 15震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤 16辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍 17速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别 2秒 总分 评价者签名： 时间：,脑血管意外后康复,56,痉挛评定,改良Ashword量表 Taidiu分级？ 等速肌力测试（被动活动中的阻力矩） 肢体摆动试验 肌电图检查 反映肌肉张力、关节活动范围变化,脑血管意外后康复,57,肌张力的评定（改良Ashworth法）,

20、-0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 -1+级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 -2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易 -3级：肌张力明显增加，被动运动困难 -4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,脑血管意外后康复,58,用不同的速度，在关节活动范围内被动活动肢体，测量肌肉反应（X）和肌肉反应的角度（Y）,Tardieu量表与Ashworth量表的不同在于其可以区分痉挛和挛缩。为了评估痉挛治疗效果，应对比治疗前后低速被动伸展时的最大ROM和快速被动伸展时突然卡住的关节角度。 区分V2和V3比较困难，必须用较

21、均匀的快速度而且这个速度取决于受试者的肌张力和运动时的阻力。,脑血管意外后康复,59,等速肌力测试系统,脑血管意外后康复,60,肌电图检测在中枢性损伤后肌痉挛评定,观察中枢性肌痉挛的肌电变化规律 截瘫、偏瘫各10例, 丹迪Neuromatic2000M型肌电图仪 观察指标 F波振幅、时程和潜伏期，M波振幅，计算F/M比值；屈肌反射振幅、时程和潜伏期；T/H；T反射振幅、H反射域值、潜伏期；H最大振幅、M最大振幅及其之比等指标。 结果：上运动神经元损伤后，脊髓失去高位中枢控制，节段中间神经元和运动神经元活性改变，会导致以上肌电指标活动发生相应性变化，以增强为主。 宋凡 励建安 周士枋 王彤等 中

22、国康复医学杂志1999，14：6064,脑血管意外后康复,61,平衡功能评估,传统观测法粗略、主观，缺乏量化，主要用于筛选,Romberg法及强化Romberg法，单腿直立检查法，Wolfson姿势性 应力试验法，闭目原地踏步法，前庭步测验法，平衡木行走法,量表评定法国内外广泛使用，较客观及敏感，缺乏精确度,Berg平衡量表，Tinetti量表，Up-Go计时测试，功能性 前伸，跌倒危险指数,平衡测试仪评定检测定量、客观,静态平衡测试仪，动态平衡测试仪,脑血管意外后康复,62,临床平衡评定,Romberg检查法 1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法 受检者双足并拢直立，观察其在

23、睁、闭眼时身体摇摆的情况 称之为Rombergs征，又称为“闭目直立检查法” 强化Romberg检查法 1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法 单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒 强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒,脑血管意外后康复,63,临床平衡评定,活动状态下能否保持平衡 如坐或站立时移动身体 自发性平衡反射 功能性前伸试验（Reach试验） 在不同条件下行走 脚跟碰脚趾行走 走直线 走圆圈 绕过障碍物行走,脑血管意外后康复,

24、64,临床平衡评定,跌倒危险指数（姿势应力试验）： 主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一皮带，在腰部皮带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分,脑血管意外后康复,65,平衡量表评定,Fugel-mery平衡测定 PASS平衡评定 Reeach 试验和星状测试？ Berg量表 (Berg Balance Scale) Tinnetti量表 (Performance-Oriented Assessment of Mobility) “站起-走”计

25、时测试 (The Timed “Up & Go” test),脑血管意外后康复,66,平衡测试系统 (Balance evaluation system, BES ),静态平衡测试 动态平衡测试,脑血管意外后康复,67,平衡测试系统组成,受力平台(force plate) 即压力传感器 记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机 显示器 计算机及专用软件 计算机在应用软件的支持下，对数据分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线 结果以数据及图的形式显示，故也有称平衡测试系统为计算机动态姿势图(Computerized Dynamic Posturography，CDP),脑血管意外后康复

26、,68,静态平衡测试,SMS: Balance Performance Monitor (BPM),ERBE:Balance,国产,Basic Balance Master,脑血管意外后康复,69,动态平衡测试,Balance Master,Equitest,Biodex:Balance,脑血管意外后康复,70,感觉整合测试SOT,是最具代表性的测试，亦是所有针对感觉系统方面所有测试的基础。,蒙眼地与全箱摆动：反映前庭调节功能 蒙眼足板摆动：反映本体感觉调节功能 睁眼全箱摆动：反映视觉调节功能,脑血管意外后康复,71,平衡测试系统观察指标,静态平衡测试 受力平台和显示器保持稳定，测定人体在睁、

27、闭眼、外界视动光刺激时的重心平衡状态 主要参数 重心的位置(center of gravity,COG) 重心移动路径的总长度、面积 左右向（x轴）和前后向（y轴）的重心位移平均速度 重心摆动的功率谱（摆动系数） 睁、闭眼时的重心参数比值，等等,脑血管意外后康复,72,脑卒中个例平衡反馈训练介绍,训 练 前,脑血管意外后康复,73,偏瘫患者平衡功能的测定及相关因素的分析,分析本体感觉障碍与严重肌痉挛对平衡的影响。 正常人和偏瘫患者各30例 英国制造的平衡仪（BPM）测定平衡功能（身体重心稳定系数和重心分布） 结果 患者身体重心明显偏向健侧；身体重心摆动系数明显高于正常组；本体感觉障碍的偏瘫患者

28、患肢负重能力明显差于无本体感觉障碍的患者（p0.05)。 结论 偏瘫患者身体重心偏向健侧、稳定性减弱与身体重心 本体感觉障碍明显相关。 王彤 宋凡 王翔等 中华物理医学与康复杂志 2000，22（1）：1214,脑血管意外后康复,74,Berg平衡量表介绍,14个项目 20分钟完成 满分56分 40(34)分 平衡障碍 有摔倒的危险性,脑血管意外后康复,75,协调评定,画图试验？打点、划线,脑血管意外后康复,76,脑血管意外后康复,77,评定标准 动作是否直接、精确 时间是否正常 在动作中有无 辩距不良 震颤 僵硬 有无异常 增加速度 闭眼,脑血管意外后康复,78,Holden步行功能分级,0

29、级：患者不能行走或完全依靠轮椅或需2人以上的帮助 1级：患者需要使用双拐或1人持续有力地搀扶才能行走及保持平衡 2级：患者持续或间断需要1人帮助平衡或协调，或需使用膝-踝-足矫形器（KAFO）、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等以保持平衡和保证安全 3级：患者能行走但不正常或不安全，需1人监护或言语指导，而无身体上接触 4级：患者在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平的表面时需要帮助或监护 5级：患者可独立地去任何地方,脑血管意外后康复,79,三维步态分析 红外数字摄像 记录关节三维变化 运动模型重建 节段性运动分析 动态肌电变化,脑血管意外后康复,80,动态三维运动分析系统,在已有的三

30、维步态分析系统的基础上，通过数学建模，立体、动态采集和监测脑卒中人群上肢、躯干活动、平衡、肌电变化的综合运动分析方法。,脑血管意外后康复,81,步态分析在“障碍”康复评定中的生物力学研究,证实步态分析评价“障碍”的步态异常特征。 14例偏瘫患者和健康者参加研究 压电晶体式多维Kistler测力台步态分析分别计算其三维地面支反力及其冲量积分值，测出患侧/健侧在垂直（Z）方向力的积分百分比（Irz）指标，用该指标与偏瘫常规评定进行比较。 结果 三维力（Fx.Fy.Fz)和曲线的大小不能定量反应偏瘫患/健侧之间的差异（p0.05); Irz指标与Fugel-Meyer运动功能、平衡积分及Barthe

31、l指数的相关性为0.7、0.83、0.65(p0.01)。 结论 Irz指标能够客观、整体的定量评价偏瘫患者不对称步态的不对称性和残疾程度。 许光旭 王彤 王翔等 中国康复医学杂志，1995，10：7980,脑血管意外后康复,82,脑卒中患者耐力测试,卒中后14-21天进行阶梯运动试验，遵循类似于心 梗后患者的指南和采用亚极量试验方案： 预设定终点指标最大心率120次/min 年龄预测最大心率的70% 最高代谢当量为5MET 终止卒中患者阶梯运动试验的绝对指征：收缩压250mmHg和（或）舒张压 115mmHg,脑血管意外后康复,83,吞咽功能康复评定,1、反复唾液吞咽测试（PSST）:一指试

32、验 2、饮水实验 3、吞咽造影录像检查 （VF） 4、其他：内镜检查、 超声波检查、吞咽压检查 5、高级脑功能检查,脑血管意外后康复,84,吞咽障碍的筛查,尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的是发现有误吸、营养不良、脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者。 吞咽功能的筛查通常在患者入院24小时内完成。 筛查能帮助临床医生识别高风险吞咽障碍患者，确定患者是否需要进一步评价。 筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方法。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,85,推荐意见,建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞 咽功能筛查。

33、应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、 医师或护士)在入院24小时内进行筛查(级推荐)。 两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢 复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方 法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需 要进一步的仪器检查明确诊断(级推荐，B级证据)。 建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进 水，应进行进一步临床系统评价(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,86,让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况: I.可一口喝完，无噎呛； II.分两次以上喝完，无噎

34、呛； III.能一次喝完，但有噎呛； 异常 IV.分两次以上喝完，且有噎呛； V.常常呛住，难以全部喝完。 情况I，Ia:若5秒内喝完，为正常；Ib:超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑； 情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。 如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,“饮水试验”（洼田氏),脑血管意外后康复,87,吞咽障碍的系统评价,对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床评价及仪器评价。两个系统评价评价了临床床旁评估(CBA)在口咽吞咽障碍检测方面的敏感度和特异度。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,8

35、8,电视透视下吞咽能力检查(videofluoroscopicswallowing study,VFSS),是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法64。可以对吞咽功能进行全面评估，明确患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果，不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的金标准。 但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未完全建立，如何解释VFSS检查中的现象尚未达成统一。 尽管VFSS观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义，目前的

36、文献报道还存在争论。 VFSS的缺点还包括：不能进行床边检查，因存在辐射不适于短期内反复检查，有认知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态等。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,89,纤维光学内镜吞咽评估 (fiberopticendoscop-icexaminationofswallowing,FEES),有研究表明，可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。 在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。 FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。 FEES不能评估吞咽的口腔预

37、备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况65。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,90,推荐意见,吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(级推荐)。 VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(级推荐，B级证据)。 所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,91,智能化运动控制评估系统 （Monitored Rehab Systems， MRS ）,脑血管意外后康复,92,智能化运动控制评估系统 （Mo

38、nitored Rehab Systems， MRS ）,脑血管意外后康复,93,该系统评定的特点,反映机体综合运动能力功能活动能力测试； 等张与等长、向心与离心运动多组肌群肌力的测试； 功能耐力的测试； 运动反应速度、灵敏性、协调性测试； 躯体本体感觉功能的测试（肢体位置、活动方向等）； 实时、反馈监测,全中文界面，汉化软件系统，操作简单、直观； 闭链运动模式、稳定、安全 集评估、训练、趣味于一体Kunmingmrfilm3engels_001运动控制.mpeg,脑血管意外后康复,94,认知功能检测,属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表评价， 常用的筛查量表有: 简易精神状态检查 (Mi

39、ni-Mental StateExamination,MMSE) 蒙特利尔认知评估量表 (Montreal CognitionAssessment,MoCA) 长谷川痴呆量表 (HasegawaDe-mentiaScale,HDS) 韦氏成人智力量表也常用于认知功能的评定49-51 (WechslerAdultIntelligenceScale,WAIS),国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,95,推荐意见,建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,

40、脑血管意外后康复,96,96,MMSE,脑血管意外后康复,97,97,MoCA,26分,脑血管意外后康复,98,98,脑血管意外后康复,99,心理精神评定,汉密尔顿抑郁量表( HAMD) 汉密尔顿焦虑量表( HAMA) 症状自评量表(SCL-90) 焦虑自评量表（SAS） 抑郁自评量表（SDA）,99,脑血管意外后康复,100,情绪障碍评定的推荐意见,所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(级推荐)。 建议应用汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)2011卒中指南汉密顿焦虑、抑郁量表.doc 抑郁量表(HAM

41、D)进行卒中后焦虑抑郁筛查(级推荐),国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,101,BDAE失语症严重程度分级,0级：无有意义的言语或听觉理解能力。 1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需 要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有 限、听者在言语交流中感到闲难。 2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈。 但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者 与检查者都感到进行言语交流有困难。 3级：在仅需要少量帮助或无帮助下，患者可以讨论 几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力 的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。 4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和 言语表达尚

42、无明显限制。 5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上 感到有点儿困难，但听者不一定能明显觉察到。,脑血管意外后康复,102,言语评定推荐意见,建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、 说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的 患者进行针对性的治疗(级推荐，C级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,103,膀胱评定推荐意见,急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,104,骨质疏松推荐意见,脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助,

43、国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,105,中枢性疼痛推荐意见,推荐使用010分量表评价疼痛(级推荐， C 级证据)。 推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素(级推荐，B级证据)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,106,肩关节半脱位的评定方法,应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,107,压疮评定推荐意见,建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测一次，可采用标准的评价方法如Braden量表

44、(级推荐)。,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,108,活动、参与能力评定,改良Barthel指数 FIM指数 步行、手能力评定 生活质量评定 职业能力评定 环境评估,脑血管意外后康复,109,常用的ADL量表评价方法,Barthel指数或改良Bar-thel指数 功能独立性测量(FunctionalIndependenceMeasure- ment,FIM)等。 IADL评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷.,国家脑卒中康复指南,脑血管意外后康复,110,FIM历史,1984年美国纽约州大学医学院受美国康复医学会委托，设计各类人员均可以应用的残疾评估方式- FIM，作为医学康复统一数据库系统(Uniform Data System for Medical Rehabilitation)的基本数据来源，目前已经翻译为日、法、葡萄牙、意大利、瑞典、瑞士、德国、西班牙、澳大利亚、加拿大(法文)等。,脑血管意外后康复,111,FIM评定目的,建立综合反映患者功能及独立生活能力 的指标 评估和比较患者残疾严重程度 评估各阶段康复治疗效果 可纵向随访，简便易行 各种评估者均可操作，不受单位和条件