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1、关于关注口服硝酸酯的生物利用度的病例,不同的硝酸酯剂型是否存在 疗效和安全性方面的差异？,病史介绍-病史,患者，男性，64岁。以发作性心前区痛5年，加重一周就诊 03年10月患者在晨练时出现左侧胸部闷痛，停止活动后症状持续约10分钟后缓解，症状缓解后无不适，未就诊。此后上述症状反复发作，每周12次，每次持续510分钟，常在上4层楼、疾走、或饱餐后发生，疼痛性质同前,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,病史介绍-病史,近一周因气候转冷，患者心前区闷痛症状发作频繁，轻微活动即可诱发，每天1-2次，持续10-20分钟，疼痛性质同前 到医院就诊，给予比索洛尔2.5 mg qd，依那普利10 mg
2、q12h，5-单硝酸异山梨醇酯20 mg bid，辛伐他汀20 mg qn治疗，阿司匹林 0.1 qd 服药后症状较前减轻，但仍有发作 患者及家属因经济原因拒绝冠脉造影及血运重建治疗,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,病史介-既往史和检查,既往高血压史10年，不规律服用降血压药物，控制不满意。吸烟史30年 父死于脑卒中、母亲和一个兄弟均死于心肌梗死 查体：血压130/72 mmHg, HR 56 bpm，双肺呼吸音清晰，心界不大，心律齐，杂音（-），P2不亢，肝脾未及，下肢不肿 血液生化：肝肾功能正常，FBG 5.2 mmol/L，LDL-C 2.22 mmol/L，HDL-C 1.20
3、 mmol/L，TG 1.88 mmol/L 心肌酶谱：CK 86 U/L, CK-MB 0.4, cTnI 0.03 ng/ml,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,病史介-诊断,冠心病 不稳定性心绞痛 高血压病,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,门诊治疗调整,阿司匹林 0.1 qd 比索洛尔 2.5 mg qd 辛伐他汀 20 mg qn 二硝酸异山梨醇酯（消心痛）20 mg tid 依那普利 10 mg q12h 患者症状较治疗调整前变化不明显,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,门诊治疗调整,阿司匹林 0.1 qd 比索洛尔 2.5 mg qd 辛伐他汀 20 mg qn
4、 5-单硝酸异山梨醇酯缓释片（依姆多）60 mg qd 依那普利 10 mg q12h,胸痛发作较本次治疗调整前明显减少，一周后病情稳定出院，门诊随诊,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,不同的硝酸酯剂型存在疗效和安全性方面的差异吗？为什么？,讨论,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,理想的口服硝酸酯制剂应具有以下特点,低首过效应，有较高的生物利用度 快速起效，符合心肌缺血事件的发生规律 血药浓度经时变化与心血管事件的发生频度、时间同步 有效血药浓度维持时间长，方便患者服药 每天提供6-8h的硝酸酯药物空白期，防止耐药性的产生 制剂稳定，产品质量高,赵荣生. 临床药物治疗杂志. 200
5、7; 5(6): 17-20.,ISDN 和5-ISMN的药动学比较,* 二硝酸异山梨醇酯；* 5-单硝酸异山梨醇酯,赵荣生. 临床药物治疗杂志. 2007; 5(6): 17-20.,依姆多的Durules 制剂,多孔的基质骨架结构 活性药物5-ISMN非均匀分散在基质骨架中，透孔向外扩散而释放 骨架外围药物分布浓度高，释放速度较快，包埋在深层的则相反 药物释放时限10小时 两个独立骨架单元的复合体,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,5-ISMN缓释片(依姆多)-更有效覆盖缺血发作,Jonsson UE. Eur J Clin Pharmacol,1990,38(suppl 1):s1
6、5-9. Carboni GP,et al.Am J Cardiol,1987,59:1029-34.,无症状的,有症状的,小时,0,缺血发作次数,20,30,72,80,88,96,10,0,血浆浓度 nmol/l,2000,3000,1000,白天,夜晚,(n = 12),2500,1500,500,25,15,5,5-ISMN缓释片(依姆多)-快速有效预防缺血事件,第1天服用60mg 后1小时,运动耐量变化(秒),60,50,40,30,20,10,0,54.6秒,14.5秒,*P0.001,*,151例稳定性心绞痛患者随机接受5-ISMN（依姆多） 60mg，1次/天或安慰剂进行治疗，在第1天服用后1小时进行运动试验,Glasser SPl. Am J Cardiol. 1997;80:1546-50.,总 结,积极的药物治疗是冠心病治疗的基础 在改善患者预后的同时必须有效控制症状，提高生活质量 当单用-受体阻滞剂不能缓解症状或患者不能耐受时，硝酸酯是有效的辅助治疗药物，两类药物联合可以获得协同效应 不同硝酸酯制剂药代动力学的差异可能影响药物疗效，应该得到临床医生的关注,严晓伟 北京协和医院,个人用药经验分享,谢谢！,