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1、胃肿瘤的CT诊断,王成伟,新疆石河子大学医学院一附院,胃正常解剖和CT表现,在CT图上，胃服对比剂后适度扩张，胃壁显示良好，厚度均匀，胃壁的正常厚度范围为2-5mm。于胃底、胃食道交界处、胃体和胃窦部分别测量，胃壁厚度平均值均不超过5mm。,对比剂充盈不良的胃造成胃壁增厚和腔内充盈缺损的假象,口服水扩张后，胃壁正常,胃CT检查技术,-对比剂,1. 高密度对比剂：临床广泛应用2-3的有机碘剂。优点，均质，稳定，对比度良好。缺点是胃壁显示欠佳。,2. 等密度对比剂：以水为代表，胃壁的显示能力明显高于阳性对比剂。胃壁的显示率约95，尤其经造影剂增强后显示率更高。,3. 低密度对比剂：主要有脂类和气体
2、两种，脂类胃壁显示率大于95，主要缺点是病人不易耐受，有腹痛和腹泻等不良反应。气体与周围软组织反差过大，易出现伪影。,-检查方法,胃CT检查技术,胃肠道的CT检查按常规先做平扫，增强扫描是胃肠道检查中的一项重要措施，可使血管显示清楚，胃肠道壁也有增强，以与病变相区别且有助于病变的定性。 检查前，禁食6-8h，使胃充分排空， 服对比剂800-1000ml，使胃充分扩张。病人取仰卧位扫描，层厚和间隔10mm，如病变范围局限，可在局部区域加3-5mm薄层扫描，增强可使胃壁显示更满意，应列为常规。,胃3D重建,CT仿真内窥镜,螺旋CT新技术,胃良性肿瘤,胃良性肿瘤少见，占胃所有肿瘤的1-5。从组织学上
3、主要分为两类，既来源于上皮细胞的肿瘤和起源于间叶组织的肿瘤，前者占50-60，主要为腺瘤和息肉，后者占30-40，以平滑肌瘤最常见，其次为神经纤维瘤及脂肪瘤。,胃平滑肌瘤,胃平滑肌瘤是胃非上皮性肿瘤中最为常见的一种，以40-60岁者多见。男女发病相等。,病理：大体形态与平滑肌肉瘤相似，通常直径3-5cm，以单发为主(90),镜下所见与肉瘤的区别为无核分裂，异形不明显。,临床表现：出血为最常见的症状，可以引起呕血和黑便。,胃平滑肌瘤CT表现,胃平滑肌瘤与平滑肌肉瘤基本一致，良性者多小于5cm，巨大者CT鉴别困难，下列征像支持或提示肉瘤的可能大：,肿块直径大于5cm，呈分叶状。 肿块有明显坏死液化
4、区，增强后密度不均匀。 发现转移灶。,腔内肿块,胃脂肪瘤,是罕见的粘膜下肿瘤，多发生于胃窦部，大的脂肪瘤可以出现粘膜表面溃疡，临床上出现黑便。,CT表现：具有特征性，圆形腔内肿物，密度均匀。CT值-90-120Hu。如果肿瘤内出现软组织密度成分和分隔，提示脂肪肉瘤。,胃窦部脂肪瘤（黑箭示）,胃恶性肿瘤,胃癌,胃癌是最常见的肿瘤之一。男性患者中，胃癌居各脏器恶性肿瘤的首位，女性则仅次于宫颈癌和乳腺癌列为第三位。本病男性多于女性，男女之比约为3:1。患者以中年和老年多见，根据国内一组大系列统计，患者年龄40-50岁约占2/3，小于40岁的约占1/4。,一. 病理与分期,胃癌可发生在胃的任何部位，半
5、数以上位于胃窦幽门区。,1.大体形态,菌伞形： 呈息肉状或菜花样，突入胃腔，表面高低不平，肿瘤面可见表浅溃疡，肿瘤于周围胃壁有较明显的分界，转移发生晚。,浸润形： 癌细胞弥漫浸润胃壁各层，使胃壁增厚变硬，称之为“皮革胃”。此形的特点既不形成结节，也不发生溃疡，癌细胞分化差，恶性程度高，早期发生转移。,溃疡型：其生长特性主要向深部浸润，肿瘤的中心坏死而形成深的溃疡，边缘隆起呈环提状，质硬。此型早期即可浸润浆膜层，并可广泛浸润胃壁淋巴管。,混合型：具有以上所述的两种或两种以上的形态特征，既有溃疡形成，又有大量增生或明显浸润。,2. 组织病理学,腺癌：最多见，癌细胞成立方形或柱状，排列成腺管称管状腺
6、癌，有些向腔内突起成乳突状结构，称乳突状腺癌。,粘液癌：癌细胞多呈圆形，胞浆内和细胞外有大量粘液分泌，可形成印戒样细胞。此种粘液癌更广泛浸润。,低分化癌：癌细胞形态不规则，胞浆少，胞核有明显的异形性，很少有腺管。,未分化癌：癌细胞成园形，体积小，胞浆少，核深染，细胞游散分布。此种胃癌常不易与肉瘤鉴别。,3.转移途径,直接蔓延：直接侵犯周围器官。,淋巴转移：一般是先转移至肿瘤邻近的局部淋巴结，以后由浅入深。胃的淋巴结大致分为三组。1组，邻近癌肿的胃壁旁浅组淋巴结。2组，引流浅组的深组淋巴结，位于脾门，脾动脉，肝总动脉和胃左动脉附近。三组，包括腹腔动脉旁腹主动脉旁和肠系膜血管根部等。,血行转移：以
7、肝脏最多见，其次为肺和卵巢。,种植转移：癌细胞脱落于腹腔内，可种植于器官、腹膜、网膜和系膜。,4. 胃癌临床分期（TNM分期）,T：代表原发肿瘤。T1：不论肿瘤大小，仅限于粘膜或粘膜下层。T2：肿瘤侵及肌层，但大小不超过一个分区的1/2。T3：肿瘤侵及浆膜层，或虽未侵及浆膜层但病变超过一个分区的1/2。T4：肿瘤占据一个分区以上或侵及周围组织。,N：代表淋巴结。N0：无淋巴结转移；N1：第1组淋巴结转移。N2：第2组淋巴结转移。N3：第3组淋巴结转移。,M：代表远处转移。M0：无远处转移。 M1：有远处转移。,根据以上TNM分期胃癌分四期,第一期 无淋巴结转移的表浅癌及肿瘤虽侵及肌层但不超过1
8、/2个分区。 第二期 有一站淋巴结的表浅癌，T2和T3癌。没有淋巴结转移的T3癌也属此期。 第三期 只有第二站淋巴结转移的各种大小肿瘤，或T4肿瘤伴或不伴第一站淋巴结转移。 第四期 凡有第三站淋巴结转移或远处转移的，不论肿瘤大小，均属此期。,二. CT表现,早期胃癌主要由上消化道钡餐和内镜检查发现，此外，早期胃癌胃壁不增厚或增厚不明显，难以CT发现，因此CT早期诊断胃癌意义不大，中晚期胃癌在CT表现上与胃癌各型的大体病理形态改变基本一致。与钡餐和胃镜像比较，CT既能反映肿瘤腔内和壁内生长情况，而且能显示肿瘤向腔外生长，侵犯周围器官和远处转移的情况。,1. 胃壁增厚,胃壁环形增厚,胃窦癌,皮革胃
9、,胃窦癌,2. 软组织肿块,3.肿瘤向周围直接侵犯,肿瘤侵犯胰头部及肝右叶,肿瘤侵犯十二指肠,4.局部和远处淋巴结转移,网膜及系膜转移,肝左叶受侵犯,十二指肠后部及肠系膜根部淋巴结转移,肝胃韧带内及腹主动脉旁淋巴结转移,肝门部及胃左动脉旁淋巴结转移,侵犯胰腺及十二指肠，胃小弯侧淋巴结肿大，腹壁种植转移,5. 远处转移,门静脉侵犯,贲门癌：贲门区肿块与局部肿大淋巴结融合成块，肝内广泛转移，部分转移灶有点状钙化。,胃癌盆腔转移：盆腔内见软组织肿块被腹水包围。,胰头区淋巴结转移融合成团，中心坏死，后腹膜广泛淋巴结转移,胃癌肝转移,胃癌CT分期和术前估价,CT分期表,CT分期准确性86.36，术前切除
10、评价准确性达92。凡CT发现有远处淋巴结转移和脏器转移或多脏器侵犯者，既CT认为不可切除的，可避免不必要的外科剖腹探查。,胃癌诊断和鉴别诊断,胃癌与良性病变造成的胃壁增厚的鉴别，主要依据胃镜和钡餐透视，CT表现可做参考：,胃癌造成的胃壁增厚较局限或偏于一侧，即使广泛，常不均匀，与正常胃壁分界不清。 前者增厚的胃壁欠光滑，胃周常有侵润改变。 良性病变胃壁较柔软，厚度随充盈程度而改变，而胃癌胃壁僵硬。 如果显示完整胃粘膜层结构(高密度带)则支持良性病变。 胃肿瘤如伴腔外肿块和腔外转移，则肯定为恶性肿瘤。,平滑肌肉瘤,胃恶性肿瘤,胃平滑肌肉瘤占胃恶性肿瘤的0.25-1.5,男女发生率相等，发病年龄较
11、胃癌稍年轻。,病理：发生与胃壁平滑肌组织，也可由胃的良性平滑肌瘤恶变而来，肿瘤成圆形或结节形，根据生长方式分为3型： 胃内型 胃外型 胃壁型,临床表现：症状无特异性，上腹部疼痛、呕血、黑便是常见的症状，约75%的病人上腹部可扪及肿块。,CT表现：对于平滑肌肉瘤，CT不但能准确定位，而且具有定性的价值。特别是对于胃外型平滑肌肉瘤，CT补充了GI和胃镜的不足。尤其重要的是CT 可以观察肿瘤对邻近器官有无侵犯和转移，据此，可以决定手术的方式和判断切除的可能性。,CT图上平滑肌肉瘤呈圆形或椭圆型，光整或有分叶，肿块绝大多数大于5cm。密度均匀或不均匀，有囊变和坏死区。钙化少见。肿块强化明显，若病灶中心
12、有坏死时则以周边强化为著。胃内型和胃壁型者，胃腔内部分肿瘤表面常见大小不一的溃疡，部分肿块可有窦道形成。邻近的胃壁往往正常。胃外型者，肿块多较大，常有大的溃疡形成并与胃腔沟通，肿块内充盈对比剂为特征性CT表现。CT图上有时存在定位困难，胃底部以及胃窦小弯侧的巨大平滑肌肉瘤异误诊为肝肿瘤，胃体后壁向后方生长压迫肾上腺，异误诊为肾上腺肿瘤。,胃外型，肿块主要向外生长，侵犯肝左叶，貌似肝肿瘤 。,胃平滑肌肉瘤，示腔内肿块，边缘光整，内有点状钙化 ，伴巨块型肝转移灶。,示巨大平滑肌瘤不均匀性强化,胃外型平滑肌肉瘤,胃平滑肌肉瘤。胃壁型，肿块同时向腔内外生长，伴有浅表溃疡。,肿块位于胃体大弯侧，不规则状，与正常胃壁交界不清。,