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1、心电监护,急诊科 梁军,说在学习前的话,不要因为走得太远，而忘记当初为什么出发。 真正改变命运的，并不是我们的机遇，而是我们的态度。 让我们坚守理想，让我们面对现实。,注重提高医护人员的 人文素养和科学素养,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,插件式监护仪,PICCO监护仪,便携式监护仪,家庭监护仪,现代监护,虽不能至，然心向往之!,床边生命体征监测,心电监测 动脉压监测 脉搏血氧饱和度监测 体温监测,生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，必需掌握常见异常心电图的识别、分析和处理，掌握动脉血压监测的临床意义及相应处理，脉搏血氧饱和度监测的注意事项和
2、意义也十分重要。,体温监测,动态监测重症患者的体温，监测皮肤温度与中心温度及两者之间的温差，可判断重症患者的病情变化趋势。 血液温度：能准确反映中心温度，可在床边持续、动态监测。 鼓膜温度：鼓膜温度可表示脑内血流温度，可精确反映脑温。 直肠温度：直肠是测量中心温度常用的部位，主要反映腹腔脏器的温度。,体温监测,纽扣形体表探头,圆柱形体表探头,脉搏血氧饱和度监测,常用的脉搏血氧饱和度（SpO2）是利用光学法监测，与动脉血氧分压相关性较好。具有快速、动态、能连续监测的特点。 影响SpO2监测准确性的因素 外部因素： 监测传感器部分脱落。 房间的亮度过高或监 测传感器与皮肤的粘合度差。 监测部位的过
3、度移动。 监测局部循环血流： 监测局部皮肤因素： 黑色素沉着-假性增高。 皮肤黄染-影响不大。 染甲或灰指甲-假性降低。,患者血气监测的动脉血氧饱和度70%时，SpO2与动脉血氧饱和度的相关性良好。受氧解离曲线的影响，在动脉血氧饱和度90%94%时，SpO2 对动脉血氧分压的变化相对不敏感,脉搏血氧饱和度监测,影响SpO2监测准确性的因素 血液因素： 异常血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白）-假性增高。 血液内有色物质（如甲基蓝）-可影响准确性。 血液中存在脂肪悬液如-影响监测的准确性。 贫血在红细胞压积15%时不影响SpO2监测的准确性。,动脉压监测,动脉血压与心排血量和外周血管阻力直接相关，反映
4、心脏后负荷，心肌耗氧和作功及周围组织和器官血流灌注，是判断循环功能的重要指标之一。 测量方法 人工袖套测压法 电子自动测压法 振荡测压法 指容积脉搏波法 动脉张力测量法 并发症 尺神经损伤 肱二头肌肌间隙综合症 输液受阻、指脉氧饱和度监测中断,动脉压监测,注意事项 测量前排尽袖带内气体；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率小于40次/分，大于200次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同。 选择合适的袖带。袖套偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏高，振动时血压偏低或不准确。肥胖患
5、者使用标准宽度的袖套，血压读数偏高。 袖套包裹不能太紧或太松。 不要在进行静脉输液或有 动脉插管的肢体上捆绑无创血 压袖带。,动脉压监测,注意事项 血压计的零点须对准腋中线水平，应定期用汞柱血压计作校正，误差不可3mmHg。 如果袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出/低于心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上增加/降低0.75mmHg左右。 手工测量时放气速度以每秒2mmHg3mmHg为准。快速放气时测得收缩压偏低；高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围血管收缩、收缩压220mmHg以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。 对于血压不稳定的重症患者
6、不够理想，尤其是不能及时发现血压骤降的情况，需改用有创血压监测，并结合ECG、Sp02等监测项目加以判断。,心电监测,心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危及患者生命的恶性事件。 心电监测操作程序 选择功能适合的监护仪及其相关导线。 连接主机及各导线。 打开主机开关。 把各导线连于病人相应部位。 调整各监测参数及报警限。 记录所监测到的各参数数值及波形描述。（开启自动记录） 撤离时先把病人与各导线分开，再关主机开关，最后切断电源。,心电监测,心电监测,电极安放,心电监测,监测导联的注意事项 根据
7、监测需要确定电极放置部位，并暴露一定范围的心前区以供作常规心电图及除颤使用。 充分清洁局部皮肤，必要时先剃胸毛，以使电极与皮肤接触良好（一般用酒精进行脱脂）。 为减少肌电干扰，电极勿放于肌肉较多的部位（如胸大肌）。 选择P波清晰的导联，同时QRS波应有一定的振幅（0.5 mV），以触发心率计。 导线应从颈部引出，不要从腋下及剑突下引出，以免拉脱或折断。某些皮肤敏感的病人应注意电极片会引起局部皮肤发红、起水泡等，粘贴时间越长越容易发生，因此应及时更换部位。,心电监测,主要观察指标 持续监测心率和心律。 观察心电图是否有P波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有 无异常。 观察 QRS 波形是否正
8、常，有无“漏搏”。 观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联 心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。 观察 T 波是否正常。 注意有无异常波形出现。 出现报警需及时明确 原因并及时处理。,心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图。,心电监测,监护报警 观察心率、心律、心电波形的变化，血压、血氧饱和度，出现报警及时处理 报警参数选择默认。 报警音量适宜，切不可以关闭（尤其8h以外）。 及时回顾报警记录，报告医生。 监护干扰 皮肤的处理至关重要 避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室颤动相似的心电图畸形或粗
9、直基线；若电极松脱则显示一条直线。 电极应与皮肤紧密接触，长时间监测，应72h更换电极片。,常见报警原因及处理,心率报警 若为报警限设置不当，应重设。若为病人心率出现异常，在设置报警限范围外，应针对原因处理原发疾病。 QRS波、T波 心电图QRS波波幅太低，不能触发心率计，心率显示为0次/分或15次/分,可利用Size调整ECG波幅显示比例，若仍不能触发心率计，应更改电极位置或更换电极，改变显示导联或可加大两电极之间的距离。 心率计数方式 采用手动水平线计数心率时无ECG波或仅有部分心电周期的QRS波或一个心动周期中同时有多个波（如QRS波和T波）通过设置水平线，导致心率计数错误（过低或过高）
10、而超过报警限。处理上可改手动水平线计数为自动计数；重调手动计数水平线；改变显示导联；改变电极放置位置。 电极和导线 电极脱落、导线折断、导线接触不良，监测仪显示“Leads off”。可更换电极或导线。,常见报警原因及处理,病人活动 病人活动或电极固定不良引起基线漂移。应限制病人活动，重新固定电极。 干扰 交流电、肌电干扰或电极接触不良，ECG示波幅较宽或看不清波形。处理上可采取电极置于肌肉少的部位；重新固定电极；清洁局部皮肤，更换电极片；设置监护仪为滤波功能；更换监测导联。 出现异常心律 如频发室早等，应积极处理原发病。 ST段报警 关闭ST段报警。,常见干扰原因及处理,常见问题原因及处理,
11、心率次数与实际不符 - 心率记数加倍 P波或T波较高 起搏器脉冲信号过高 - 心率次数减少 电极位置不当 呼吸幅度过大 基线不稳 电刀 等干扰 心律失常分析错误 患者在床上活动或棉被抖动 电刀刺激导致心电基线不稳 抽搐、低体温寒战 QRS 波幅过低 电极脱落,正常心电图,心电图的组成成份和命名心电图由一系列相同的波群构成，一个典型的心电图包括以下成分： P波、PR段 、 PR 间期；QRS波 、 ST段、T波、 QT间期、 U波。 P波代表左右心房除极的电位变化。 PR段是激动经房室交 界区下传至心室。 QRS波：代表左右心室 除极电位变化。 ST段和T波代表左右心 室复极过程。 QT间期：从
12、QRS波群开 始至T波结束的时间。 U波：T波之后的小波。,正常心电图,常见异常心电图,过早博动 房性早博： 特征：提前出现的P波，形态与窦性P波不同；不完全性代偿间隙；早博后的QRS波群形态正常。可见于正常人（60%，吸烟、饮酒等）及各种器质性心脏病人 。,常见异常心电图,过早博动 房室交界性早博： 特征：提前出现的QRS波群，其前无相关的P波；逆行P波可出现在QRS波群之前、之中、之后，根据早博前向及逆向传导速度而定。,常见异常心电图,过早博动 室性早博： 特征：提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无相关的P波；ST段及T波方向与主波方向相反；完全代偿间隙；可单个或成对出现二联律、三联律；在
13、同一导联上，室性早博形态不同，称多源性室早；若室早与前面的窦性的QRS波群有固定配对关系，称固定配对间期室早，若不固定，称室性并行心律。,常见异常心电图,心动过速 窦性心动过速： 特征：具有正常窦性心律的特点，窦性P波及P-R间期正常，频率大于 100次/分。,常见异常心电图,心动过速 室上性心动过速： 特征：由连续三次或以上的/成串的或持续的室上性早搏组成，频率160-220次/分。P波形态，根据异位激动点的位置可有不同形态。,常见异常心电图,心动过速 室性心动过速： 特征：连续出现三个或以上宽大异常有切迹的QRS波，时间大于0.12秒，发作前常有室性期前收缩；心室率超过150-200次/分
14、，规则或略不规则,R-R间期不整齐。发作时QRS形态大多一致，也可有多种形态，分别称为单一型和多型室速。,常见异常心电图,心动过缓 窦性心动过缓： 特征：具有正常窦性心律的特点HR 60次/分，一般不低于40次/分多与迷走神经兴奋性增高有关。,常见异常心电图,扑动及颤动 房扑： 特征：P波消失，心房活动呈规则的大锯齿样扑动波（F波），250-350次/分；心室率常为心房率的一半；QRS波群形态与窦性心律相同。多见于各种器质性心脏病患者。,常见异常心电图,扑动及颤动 房颤： 特征：P波消失，代之以大小不同、振幅不等、频 率不一的小锯齿样f波，360-600次/分；心室反应不规则，R-R间期绝对不
15、等；QRS波群形态和振幅略有差异，常见于风心病二间瓣狭窄病人。,常见异常心电图,扑动及颤动 室扑： 特征：ECG示大正弦波规则的波动，QRS-T难分辨,频率150-300次/分，为最严重的心率失常，快速室速常常与室扑难以鉴别。是引起猝死的最常见原因。多见于急性心肌梗塞、洋地黄中毒、严重低钾。,常见异常心电图,扑动及颤动 室颤： 特征：ECG呈不规则/形态振幅不等的波动,QRS-T不见，为终末期表现,若室颤波细(小于0.2MV)则表示复苏成功率低。,常见异常心电图,房室传导阻滞 度房室传导阻滞： 特征：P-R间期延长，大于0.20秒，每个P波后均有QRS波群。,常见异常心电图,房室传导阻滞 度型
16、房室传导阻滞： 特征：P-R间期延长，直至QRS波脱漏一次，窦性P波基本规则，QRS时限正常。,常见异常心电图,房室传导阻滞 度型房室传导阻滞： 特征：无P-R间期变化，P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏；P-R间期固定。,常见异常心电图,房室传导阻滞 度房室传导阻滞： 特征：P波与QRS波无固定关系，前者频率较后者快，QRS频率在30-50次/分，形态可正常或增宽畸形。,常见异常心电图,急性心肌缺血,急性ST段抬高,常见异常心电图,急性心肌缺血,急性ST段压低,常见异常心电图,急性心肌缺血,急性缺血性高尖T波,常见异常心电图,急性心肌缺血伴特殊的QRS波、ST-T改变,墓碑样ST段抬
17、高,巨R样ST段抬高,常见异常心电图,急性心肌缺血伴特殊的QRS波、ST-T改变,异常J波,常见异常心电图,电解质失衡-低钾血症,常见异常心电图,电解质失衡-高钾血症,常见异常心电图,Q-T间期延长,可分为两类：一是获得性，由电解质平衡失调（低血钾、低血钙、低血镁）、药物作用（奎尼丁、双异丙吡胺、胺碘酮等抗心律失常药，酚噻嗪，三环类抗忧郁药）、某些中风、二尖瓣脱垂等引起；一是先天性或家族性，或原因不明。,常见异常心电图,低钾、Q-T间期延长、尖端扭转型室速、室扑、室颤,常见异常心电图,Q-T间期缩短,可分为两类：一是获得性，如发热、低氧血症、高钾血症、高钙血症、交感神经兴奋、洋地黄类药物作用，属于继发性短Q-T间期。一是先天性或家族性，或原因不明。,常见异常心电图,R on T室性早搏,常见异常心电图,T波电交替,常见异常心电图,预激并发房颤,与诸位同仁共同寻求进步！,谢谢！,