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1、支气管哮喘的规范化诊断和治疗,有欢乐也有悲伤。 有成功也有失败。 一代歌后邓丽君， 因过分注意维护自己的完美形 象，而没有遵循哮喘的规范治疗， 终因哮喘急性发作又正巧用完了 急性缓解药物于1995年5月8日 猝逝于泰国清迈。 我们真心的希望邓丽君的悲 剧不再重演。,邓丽君 1953.1.291995.5.8,贝多芬 19701827 由于哮喘和医生的 束手无策而死于维 也纳,本次讲授的主要内容,支气管哮喘的定义、本质 哮喘的病因及发病机制 哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断 哮喘的治疗 哮喘的教育和管理 特殊人群哮喘处理 哮喘的三级预防,概述,哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。 近年来，
2、由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势。,概述,几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管哮喘的定义一直存在着较大分歧。 70年代，普遍认为支气管哮喘是由于过敏源刺激，支气管痉挛、气流受阻这样一种功能性疾病。,概述,因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂(2受体激动剂)的大量应用，哮喘的发病率、住院率和死亡率也随之升高。,概述,如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用异丙基肾上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘宁。据分析上述二药的销售量与当地哮喘的死亡率呈正相关。 当新西兰政府限制上述二药的使用后，死亡率
3、亦随之下降。,概述,该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，并得到了各国学者的公认。,概述,1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了全球哮喘防治创议（GINA）。我国于1997年制定了中国支气管哮喘防治指南，根据上述两个文件实施情况和研究进展，2002年“创议”和“指南”都做了相应的修改。,这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推动作用。,GINA是全球防治哮喘病 的重要指南,认识GINA,认识GINA,何谓GINA？ 1994年国际哮喘专家小组（世界著
4、名哮喘专家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、钟南山教授、陈育智教授等26位为专家小组成员）制定了全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma）的英文缩写即GINA。,GINA的要点,（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 （2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖 珍式峰速仪确定气流受限的可逆性 和多变性 （3）平喘药物分为两类：快速缓解症状 类和以抗炎剂为代表的长期预防类 （4）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则,GINA的要点,（5）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮喘的主要给药方式 （6）阶梯式治
5、疗 （7）识别和避免触发因素,GINA的要点,（8）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成为支气管哮喘防治中的重要内容 （9）治疗目标：哮喘病人的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标之一,随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立的医学体系，称之为哮喘病学（asthmology）,认识哮喘病防治的重要性,1.哮喘是一种常见病、多发病 2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造 成沉重的经济负担 3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的 效果 4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规 范，假药泛滥,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,由于某些原因，我国的哮喘病防治工作中长期
6、存在着一些不规范的治疗方法，临床上经常遇到常年误服糖皮质激素的哮喘病人。,如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药胶囊”、“中药末”或定期定期注射所谓的“神针”缓释去炎松-A（商品名为康宁克通-A、顿克），正规医院就诊时经ACTH兴奋试验证实经常出现肾上腺皮质功能不全或衰竭。,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,这种极不科学、不负责任和不顾后果的治疗方法，是造成许多患者肾上腺皮质功能不全的主要原因，甚至可以导致患者终身伤害。,我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素和支气管扩张剂等问题，这主要与基层医生对哮喘病的诊断和防治知识更新不足
7、有关。,我国哮喘病防治中存在的诸多问题,定义,最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。,定义,这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 （中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 2002.10）,特征,可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础 气道高反应性
8、和气道阻塞的主要原因是气道炎症,由于哮喘的本质为气道炎症 因而最根本的治疗是抗炎 而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程,特征,定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，也扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。,气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗这一治疗原则提供了重要依据。 抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的治疗方法。,病理,早期表现 支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多 气道内炎症细胞浸润 气道平滑肌痉挛等,后期表现 气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生,病理,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,病因和发病
9、机制,易感者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,诱因（一）,室尘螨（成虫、分泌物、尸体） 恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品） 蟑螂 蚕丝,诱因（二）,风媒花粉 真菌,诱因（三）,香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟 二氧化硫、氨气 涂料、汽油、油漆 灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水 化妆品（香水、发胶、爽身粉）,诱因（四）,冷空气 气候骤然变化,诱因（五）,病毒性上呼吸道感染（如感冒） 胃食管反流 月经期、月经期前、妊娠 极度的精神波动（大哭、大笑） 心理因素（不良心理精神刺激） 剧烈运动（打球、跑步）、过度通气,诱因（六）,阿
10、司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊） 消炎痛、布洛芬、芬必得 心得安、氨酰心安、倍他乐克,诱因（七）,鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子 食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐,哮喘的病理生理,气道慢性炎症 气道高反应性（AHR） 气流受限的可逆性 气道重构 AHR为哮喘患者共同的病理生理特征。,气道炎症学说,气道炎症学说炎症相关细胞,单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC） 淋巴细胞 Th1、Th2、 调节T淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱细胞、肥大细胞 气道上皮细胞,气道炎症学说炎症介质,组织胺 前列腺素（PG） 血小板活化因子（PAF） 白三烯LT（LTC4、LTD4、LT
11、E4） 缓激肽 腺苷 趋化因子,气道炎症学说细胞因子,白介素（IL4、IL5、IL13等） 粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子 （GM-CSF） 干扰素（IFN- ） 细胞间粘附分子（ICAM-1） 内皮素（ET） 肿瘤坏死因子（TNF-）,变态反应学说,外源性变应原进入病人体内 产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细 胞表面 变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后 肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯 （LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性 粒细胞趋化因子（ECF）等介质,（immediate asthmatic reaction,IAR）,变态反应学说,支气管腔狭窄,速发相哮喘反应,微血
12、管渗漏,黏膜水肿,分泌增多,支气管平滑肌痉挛,神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M2受体 VIP受体,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M1和M3受体 P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,与支气管哮喘相关的常用术语气道炎症,气道炎症：所有支气管哮喘病人的气道均存在着不同程度的气道炎症，是引起支气管哮喘各种临床症状的关键因素。气道炎症性质目前尚无定论，多数研究支持属变应性炎症。有研究已经认为所有类型支气管哮喘均与IgE有关。,与支气管哮喘相关的常用术语气道重塑,气道重塑：气道平滑肌的增生、气道平滑肌表现型的转变、气道基底膜的增厚、腺体的增生、炎症对气道粘膜的破坏和上
13、皮脱落导致的上皮下纤维化增殖、胶原沉积等均可引起气道管壁增厚、管腔直径变小，从而导致气道的重塑和重建。,与支气管哮喘相关的常用术语 气道重塑,气道的重塑和重建是诱发气道高反应性和哮喘慢性化的主要原因，基因表达参与了气道的重塑。,与支气管哮喘相关的常用术语炎性介质,炎性介质：由炎性细胞释放的炎性介质直接参与了支气管哮喘的发生、发展过程，迄今为止已发现有50多种炎性介质不同程度参与了哮喘病人气道炎症的调节，其中较为重要的包括组织胺、血小板激活因子、白细胞三烯类、前列腺素类。,与支气管哮喘相关的常用术语气道高反应性（AHR）,气道高反应性（AHR）：指气道对非特异性支气管激发试验的反应性，既是支气管
14、哮喘的主要特征，也是支气管哮喘的主要诊断标准。,与支气管哮喘相关的常用术语支气管激发试验,支气管激发试验：也称气道反应性测定，通过吸入某些化学药物或物理刺激后进行的气道反应性测定称非特异性支气管激发试验；通过吸入某种变应原后进行的气道反应性测定称特异性支气管激发试验,与支气管哮喘相关的常用术语速发相哮喘反应,速发相哮喘反应(IAR)：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似。,与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应,迟发相哮喘反应（LAR）：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数小时至24小时左右出现的与IgE有关的哮喘反应
15、。,与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应,由于在该反应中气道出现炎症反应，并与支气管哮喘的慢性炎症相似，故在研究支气管哮喘的气道慢性炎症时，迟发相哮喘反应比速发相哮喘反应更为重要。,与支气管哮喘相关的常用术语抗炎治疗（antiinflammation therapy）,抗炎治疗：由于气道炎症是引起支气管哮喘的主要因素，抗炎治疗已被认为是支气管哮喘的首要治疗原则，成为支气管哮喘现代治疗的核心。,与支气管哮喘相关的常用术语,MID：揿压式定量气雾剂,临床表现,临床表现,外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰,症状,双肺弥漫
16、性呼气相哮鸣音 呼吸频数 严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉 昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重,临床表现,体征,特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘 阿司匹林性哮喘 运动性哮喘 职业性哮喘 月经性哮喘 妊娠期哮喘 老年哮喘,实验室和其他检查,1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多,2.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠,实验室和其他检查,实验室和其他检查,3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱 代酸 PH PH ,实验室和其他检查,4
17、.肺功能测定 FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降 相当数量患者的FEV1 、 PEFR呈明显昼夜节律（46AM最低、46PM最高） PEFR昼夜波动率20%,实验室和其他检查,支气管舒张试验 FEV1 改善率12% FEV1 绝对值增加大于200ml 支气管激发试验 FEV1 占预计值70%者方可进行 激发物：特异、非特异性药物，运动 指标： PC20- FEV1 （使FEV1下降20%所需吸入激发物浓度 ） PD20- FEV1 His PC207.8mmol,实验室和其他检查,5.胸部X线检查 发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加 缓解期：可无异常,6.皮肤敏感试验
18、 用于确定引起哮喘发作的过敏源 （划痕、皮内试验）,实验室和其他检查,诊 断,诊断步骤和要求,1.明确有无支气管哮喘 2.确定其病因、诱因、分型 3.临床分期、分度,诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒感染、运动或某些 刺激物有关 2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以 呼气相为主的哮鸣音,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽,诊断标准,诊断标准,5.症状不典型者（如无明显喘息或体征） 至少具备以下一项试验结果阳性 基础FEV1(PEFR)80%预计值 支气管舒张试验阳性 PEFR日变率20% 支气管激发试验或运动
19、激发试验阳性,诊断标准,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,哮喘分型 过去分为 外源型 内源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用,支气管哮喘分期,急性发作期 患者出现以喘息为主的各种症状 其发作持续时间及程度各异,支气管哮喘分期,慢性持续期,在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作,经治疗或未经治疗症状、体征消失后 至少维持4周 并且肺功能恢复到发作前水平,支气管哮喘分期,缓解期,哮喘病情评估,治疗前哮喘病情严重度的分级,间歇发作,轻度持续,间歇出现症状，80%个人最佳值，PEF或FEV1 变异率20%,病情分级 临床特点,症状每周1次，但每月2次，但每周1次，F
20、EV180%预计值 或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%30%,治疗前哮喘病情严重度的分级,中度持续,严重持续,每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次， FEV1为60-79%预计值或PEF为60-79%个人最佳值。PEF或FEV1变异率30%,病情分级 临床特点,每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限， FEV130%,治疗期间哮喘病情严重程度的分级,目前患者的症状和 肺功能分级,原设定的治疗级别,间歇发作,轻度持续,中度持续,间歇发作(第1级),轻度持续(第2级),中度持续(第3级),重度持续(第4级),间歇发作,轻度持续,中
21、度持续,轻度持续,中度持续,重度持续,中度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑 尚安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,常有中断或单词,时有焦虑 或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑 、烦躁,大汗淋漓,常30次/分,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,辅助呼吸肌 活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在呼吸 末期,100次/分,无 10mmHg,可有,响亮 弥漫,100120
22、次/分,可有 1025mmHg,常有,响亮 弥漫,120次/分,常有 25mmHg,减弱 乃至无,变慢,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,使用2激动剂后 PEF占正常预计值 或个人平时最佳值%,PaO2 （吸空气）,PaCO2,SaO2（吸空气）,80%,正常,45mmHg,95%,可有,60mmHg,91%95%,常有,90%,PH,45mmHg,45mmHg,60mmHg,降低,鉴别诊断,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性支气管炎,起病年龄,多婴幼儿时期,中老年,病史,哮喘反复发作 其他过敏性疾病史 家族史,长期吸烟 冬春季反复发作咳嗽、咳痰史
23、,发病诱因,接触过敏原、上感、激烈运动等,上感,起病方式,多突然发作,起病缓慢,发病季节,夏秋交季或晚秋,秋冬或冬春交季,症状,喘息、呼吸困难，胸闷,咳嗽、咳痰,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性支气管炎,体征,双肺弥漫性哮鸣音,干啰音或散在湿啰音,缓解规律,经治疗或自行缓解， 缓解期与正常人一样,缓解速度缓慢，或 缓解期仍有症状,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性支气管炎,外周血,EOS增高,发作期WBC增多或 中性粒细胞增高,痰检,EOS增高,发作期WBC增多或 中性粒细胞增高,其他检查,过敏原皮试阳性 血清总IgE，特异IgE 水平升高,无或不明显,肺功能,支
24、气管舒张试验阳性 PEF波动率20%,支气管舒张试验阴性 PEF波动率15%,支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点,支气管哮喘,肺气肿,起病年龄,多数于婴幼儿,中老年,病史,反复发作喘息，其他过 敏疾病过敏史，家族史,长期大量吸烟者,发病季节,诱因,缓解办法,可有一定季节性,多无明显季节 冬春季加重,一般体力活动,脱离过敏原、平喘药物,接触过敏原，上感 剧烈运动,休息,支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点,支气管哮喘,肺气肿,症状,体征,X线检查,肺功能,喘息、呼吸困难,气短，气不够用,双肺弥漫性呼气相哮鸣音 发作期可有过度充气征 缓解期则消失,肺气肿体征 长期不消失,发作期有过度充气征 缓解期可正常,肺气肿
25、征象,支气管舒张试验阳性 PEF昼夜波动率20% Dlco多正常,多阴性，12% RV、TLC、RV/TLC%升高 Dlco降低,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,支气管哮喘,急性左心衰,起病年龄,病史,发病季节,诱因,婴幼儿时期多,中老年人,哮喘发作病史 其它过敏疾病史、 过敏史、家庭史,高血压、冠心病 糖尿病、风心病 以及多次心衰史,多有季节性,不明显,接触过敏原、上感、 剧烈运动、吸入 非特异性刺激物,感染、劳累 过量或过快输液,支气管哮喘,急性左心衰,缓解办法,体征,心电图,超声心动图,呼气相延长 双肺弥漫性哮鸣音,双肺底湿罗音 左心扩大、奔马律 心脏杂音,脱离过敏原 吸入平喘药,坐起
26、，应用快速洋地黄 利尿剂、扩血管药物,可有一过性肺型P波,心律失常或房室扩大,正常,心脏解剖学上异常,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,支气管哮喘与其他疾病鉴别,1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞 2.肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病 3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞 4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等,治 疗,治疗目标,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征， 是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主
27、的适当治疗通常可以使病情得到控制,治疗目标,1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状 2防止哮喘的加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,哮喘控制的标准,1. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率20 7PEF正常或接近正常 8最少或没有药物不良反应,目前常用于哮喘药物,缓解症状： -2受体激动剂、抗胆碱能药物 控制气道炎症：糖皮质激
28、素（基本药物） 茶碱类 白三烯调节药物,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡 抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放 减轻微血管渗漏 降低气道高反应,抑制支气管腺体的过度分泌, 增强粘液、纤毛系统的清除功能 促使哮喘患者已发生“向下调节”的2 受体数目和功能的恢复,从而增强2 激动剂的支气管扩张作用 吸入GCS不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,治疗肾上腺糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施。 吸入性糖皮质激素的共同特点：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏
29、首过效应强，即使经吞咽也可迅速灭活、全身副作用少等。,吸入性糖皮质激素（ICS）,肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的药物,都要经过门静脉进入肝脏,因此某些在肝脏代谢或在肠壁代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量就将减少,药效降低,这种现象称为首过效应。 如果静脉或舌下给药则可避免,吸入性糖皮质激素,代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德等。,吸入性糖皮质激素,丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素，且具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定
30、了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性,吸入性糖皮质激素,丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有很强的亲和力，其亲和强度时地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。,吸入性糖皮质激素,局部抗炎强度比较 丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍； 二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氢化可的松的300倍、强的松的75倍；,抗 炎 药物糖皮质激素的使用原则,早 期 用 药 长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 联 合 用 药,治疗全身用肾上腺糖皮质激
31、素（GRC）,口服剂 强的松（5mg) 强的松龙（5mg) 甲强龙(4mg),治疗肾上腺糖皮质激素,静脉用针剂 甲基强的松龙(40mg) 氢化可的松(20mg) 地塞米松（0.75mg）,治疗2受体激动剂,舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能 减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放,治疗2受体激动剂,吸入2受体激动剂的分类,治疗2受体激动剂,口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清 口服缓释剂：全特宁 不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸 2受体数量下调,复合型制剂,舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特罗布地奈得 4.5/80,治疗茶碱类,具有舒张支
32、气管平滑肌作用 具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用 兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用 平喘 药 物 抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌 小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。 常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在510m。 控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜 间哮喘发作,治疗茶碱类,片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉 静脉用针剂：46mg/kg0.60.8mg/kgh 血药浓度检测：510ug/ml 不良反应：消化系 心血管 CNS,治疗茶碱类不良反应,胃肠道症状（呕吐）、心血管 系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋 呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡 有效血药浓
33、度与中毒血药浓度十分接近 个体差异 较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有 效安全血浓度应在u/ml，如u ，则不良反应明显增多,治疗茶碱类不良反应,监测 血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊 娠、肝脏疾患、合用氰咪胍、喹 诺酮 类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。,治疗M胆碱受体阻断剂,溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3) 思利华(M3) 主要用于夜间哮喘和多痰者,治疗白三烯调节剂,分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd） 对于运动性哮喘有保护作用
34、过敏性鼻炎,治疗白三烯调节剂,可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘 有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘） 对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药） 合用白三烯调节剂可减少ICS用量 口服2小时后起效，一周内症状改善,治疗,其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质 抗组织胺类 酮替芬 曲尼司特,哮喘的吸入疗法,优点 吸入剂量小 全身不良反应少 药物直接到达靶位 起效快,哮喘的吸入疗法,哮喘的吸入疗法,吸入方法：MDI雾化吸入 存在问题 吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差,对策：加用储雾罐,哮喘的吸入疗法,哮喘急性发作期处理的基本原则,严密观察病情和治疗后的反应 积极使用
35、支气管舒张剂 有指证时，及时应用全身激素 吸氧（有需要时） 做好人工通气的准备,哮喘急性发作的治疗流程,要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案 给予相应的程序化、规范化治疗,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗 5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者,危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则,1、保持病房安静及通风良好，注意解除病人焦虑及紧张情绪； 2、保证呼吸道通畅并纠正缺氧 1）清除痰液
36、并协助排痰、吸痰，吸痰前后予高流量吸氧； 2）持续吸氧46L/min，并注意湿化； 3）必要时行人工机械辅助通气。,危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则,3、2受体激动剂 ：速效2受体激动剂沙丁胺醇，推荐开始治疗时持续雾化吸入，后根据情况间断给药每4h一次； 4、氨茶碱静脉注射或静脉滴注： 如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，15min以上注射完毕。,危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则,1-2h后仍不缓解，可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度10-20mg/L.每日总量不超过1.5g.如果近
37、6h内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注。,危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则,5、糖皮质激素：尽早足量使用是治疗成功的关键；甲强龙静滴，每日40320mg，或氢化可的松静滴，每日200400mg，分次给药； 6、补液：痰液粘稠不易咯出是哮喘恶化的原因之一。补液本身可减少痰栓形成，再加上抗炎平喘药及雾化器的同时应用，痰液大多可自行消散或咳出；,危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则, 根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml，纠正失水，使痰液稀薄。应遵循补液的一般原则：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。 7、抗生素： 患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。 8、纠正酸中毒
38、： 因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射 。,重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据,支气管哮喘急性发作初期气道通气障碍主要是支气管平滑肌痉挛所致； 若气道炎症未得到有效控制，34h后可能进一步加重，气道粘膜充血、水肿加重，分泌物增多，管腔变狭窄、阻塞，通气障碍进一步加重；,重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据,糖皮质激素使用后46h时才能充分起效； 重症哮喘患者病情可能在短时间内恶化、死亡，故应尽早足量使用糖皮质激素。,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘患者长期治疗方案的选择,第级间歇发作 第级轻度持续 每天
39、控制 不 必 治疗药物 其它治疗选择,吸入糖皮质激素 （-500ug BDP或相当剂量）,缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂,哮喘患者长期治疗方案的选择,第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂（LABA） 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或 吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂,每天控制治疗药物,其它治疗选择,哮喘患者长期治疗方案的选
40、择,第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当 剂量），联合吸入长效2激动剂，需 要时可再增加1种或1种以上下列药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2激动剂（LABA） 口服糖皮质激素,每天控制治疗药物,哮喘患者长期治疗方案的选择,支气管哮喘慢性持续期的治疗是哮喘防治中最重要的环节。,缓解期治疗,巩固疗效，预防复发 尽力脱离过敏源，脱敏治疗 预防病毒性上呼吸道感染 忌用可诱发哮喘药物,缓解期治疗,避免剧烈运动 避免不良精神刺激，保持乐观情绪 治疗胃食道反流，过敏性鼻炎 药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素,随 访,开始 重度：每周一次 稳定期： 每月一次,时间间
41、隔与频度,随访,用药情况 吸入技术 病情变化（见病情分度） PEF 预防措施落实情况,内容,随访,突发重度以上哮喘 中度哮喘治疗后57天无减轻或重度持续哮喘 进入红区的哮喘患者 既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服ICS 合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）,转诊指证,常见并发症及康复,自发性气胸、纵隔气肿 肺部感染 肺不张 药物不良反应,常见并发症及处理,适当体育锻炼，避免剧烈运动 科学饮食 ，食品增加剂 忌用药物 家养宠物（犬，猫） 避免理化刺激,哮喘的康复,中医中药 规范治疗，辨证施治 客观评估疗效 不要轻信虚假广告，避免上当受骗,哮喘的康复,对未来充满信心 保持乐观情绪 避免
42、过度紧张劳累 多与人沟通，交流,哮喘的康复,心理治疗,特殊人群保健,老年人生理特点及哮喘的不典型 提高早期诊断水平 用药中注意事项 对心血管系统不良影响 老年骨质疏松,老年哮喘,1、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响 2、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项,哮喘对于母体、胎儿的影响 治疗哮喘用药对胎儿的影响,3、育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物,妊娠妇女,综合考虑,健康教育,哮喘教育的形式、方法,开展多种形式的哮喘教育 （1）可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中 行系统的哮喘教育和经验交流 （2）组织患者观看电视专题或哮喘教育录像 （3）建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度 （4）发放有关哮喘防治的科普
43、丛书及科普短文 给患者阅读,哮喘教育内容,了解哮喘的本质及发病机制 熟悉哮喘发作先兆及应对措施 认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立信心 了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的方法,哮喘教育内容,5学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。知道什么情况下应去医院就诊或看急诊 6初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及避免这些不良发应的方法 7正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术,哮喘教育内容,8认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动 9根据每位患者病情程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案
44、 10了解峰流速的使用，记录方法，学会根据PEF判断病情轻重,长期管理目标,使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性 尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜间症状 医院就诊的次数达到最低限度，无需急诊就医 肺功能接近正常水平 使患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度,长期管理目标,6少用或不用短效2激动剂 7最少或没有药物不良反应 8尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限 9减少哮喘患者发生猝死的几率,预 防,重点：生活方式,一级预防 人群预防,衣、食、住、行,二级预防高危人群早发现早治疗 保持足够警觉性 规范诊断手段 提高早期诊断率,三级预防 患病后预防 防止发生各种合并症 规范治疗 定期随访 教育管理,谢 谢,