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1、儿童少年期精神障碍,云南省第一人民医院 陈 辉,目的要求 掌握精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍的典型临床表现与治疗原则。 熟悉儿童少年期常见精神障碍的种类。 了解精神发育迟滞，儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍，情绪障碍的病因。,儿童少年期精神障碍,精神发育迟滞（mental retardation) 是一组起病于CNS发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的精神障碍,又称精神发育不全。 可伴有某种精神或躯体疾病。于发育期起病，随年龄增长，智力也稍有进步，但中、重度患者仍给家庭社会带来沉重负担。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,精神发育迟滞流行病学 WHO（19
2、85） 患病率 轻度3% 重度0.3-0.4% 我国（1990）总患病率1.2% 农村高于城市 男孩高于女孩,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,精神发育迟滞 一.病因 由遗传因素、母孕期不利因素或心理社会因素等各种原因引起。 1.遗传因素和先天因素 染色体：唐氏综合征-21三倍体，X染色体综合征等。基因：糖、脂、氨基酸代谢异常。先天颅脑畸形:小颅，脑积水。 2.围生期有害因素:药物、毒物、射线、电磁波、妊辰期疾病、分娩并发症、母亲高龄抽烟饮酒等。 3.出生后因素：外伤、感染、中毒、营养不良、社会隔绝等。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,4.心理社会因素：因为贫穷或被忽视、被虐待而导致儿童早期与社
3、会严重隔离、缺乏良性环境刺激、缺乏文化教育机会等所致。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,二.临床表现 WHO根据(IQ)将精神发育迟滞分为4级 轻度 IQ 50-69 （心理年龄912岁） 约占85，外表多无异常，言语无障碍,能进行日常交流, 生活可自理，学习、工作能力较差,能学会一定的谋生技能和家务劳动。 中度 IQ 3549 （心理年龄69岁） 约占10，多数有异常特征及缺陷，可进行训练，在指导和帮助下自理简单生活，从事简单劳动。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,重度 IQ 2034 （心理年龄36岁） 占不到5，身体常伴有明显缺陷，生活不能自理，必须监护,无社会行为能力。 极重度 IQ
4、低于20 （心理年龄3岁以下） 约占23，身体缺陷，生活不能自理,必须依靠他人生活，语言、社会功能缺失, 大小便失禁。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,轻度精神发育迟滞：智商50-69。学龄前患儿说话运动发育稍迟，程度轻不易被识别。躯体发育及神经系统大多无明显异常，操作、语言、技巧维持生活最低水准。学习及社会适应能力较常人为差，尤其抽象分析判断能力，一般不能顺利读完小学，有些表现性格不稳定。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,中度精神发育迟滞：智商35-49，语言、运动、技巧明显落后于同龄儿童，大多生活困难自理，不易建立伙伴关系，仅能掌握日常用语，学习成绩差。 重度精神发育迟滞：智商20-34，
5、各项发育明显迟缓，成人只达4-5岁正常儿童智力水平，无法学习，不会讲话，生活需代理，常早年夭折。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,极重度精神发育迟滞：智商为20以下，患儿有躯体和神经系统明显异常，仅发出简单声音，反应原始，需人照顾，多继发疾病而死亡。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,精神发育迟滞伴发症状 躯体发育及功能异常： 躯体发育异常包括头、面部畸形、唇腭裂、四肢畸形等。 功能异常是指视听觉障碍、运动障碍、大小便失禁等尤其重度患者突出。 各种精神障碍：研究发现各种精神障碍的发生率明显高于普通人群。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,三.诊断与鉴别 1.18岁智力低下和社会适应障碍，IQ70
6、2.病因诊断 3.鉴别:暂时发育迟滞、特定发育障碍、精神分裂症、孤独症。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,四.预防与治疗:预防为先,教育训练为主,药物为辅 不可能完全治疗 通过干预发挥潜能 干预训练重点 生活能力、社交能力、工作能力 有癫痫发作者选用适当的抗癫痫药；兴奋型行为异常者可予以氯丙嗪、奋乃静等抗精神病药。,儿童少年期精神障碍精神发育迟滞,儿童孤独症（autism） 一、流行病学：4.8-9.1/万，男：女2.3-6.5：1 二、病因：遗传、围产期因素、产后因素、神经递质。,儿童少年期精神障碍-心理发育障碍,儿童孤独症（autism） 三、临床表现 1、社会交往障碍 2、语言交流障碍
7、3、兴趣范围狭窄、动作行为刻板 4、智能障碍 5、精神神经症状,儿童少年期精神障碍-心理发育障碍,儿童孤独症（临床表现） 社会交往障碍 孤独症患儿在婴儿期就可能表现出避免与他人的眼-眼对视，缺乏面部表情。当父母离开时，没有任何的依恋；父母回来时没有愉快的表情和迎接的姿势；当他痛苦或烦恼时不会向父母流露以寻求帮助；,儿童少年期精神障碍-心理发育障碍,儿童孤独症（临床表现） 社会交往障碍 对人态度冷淡，对别人的呼唤不理不睬；别人碰他或拉他，则主动躲开或挣脱走；要走到某一目标时不顾及路中可能遇到的障碍；当自己想要某一物品或食品时则会拉着父母的手前往放物品的地方，一旦拿到后则不再理人；害怕时不会寻求保
8、护。,儿童孤独症（临床表现） 语言发育障碍 终生默默不语；讲话比别人晚，所讲内容少。重复言语、模仿言语、延迟性模仿言语。 不能主动与人交谈，不会以提出问题的形式维持与别人的交谈，即使讲话，所讲内容与当时人物、环境内容不相吻合；也不管别人是否听懂或是否在听。,儿童孤独症（临床表现） 语言发育障碍 不会使用代词或代词使用颠倒。 言语缺乏音调，缺乏抑扬顿挫，从话中听不出喜恶爱憎，不会使用手势、点头、摇头、面部表情等体态语言。,儿童孤独症（临床表现） 兴趣范围狭窄、动作行为刻板 要求环境固定不变、拒绝变化。 独特的兴趣对象。 缺乏语言和想象力，很难参加到别的孩子的游戏中去。 刻板、古怪的行为。,儿童孤
9、独症（临床表现） 智能障碍 想象力缺乏：反复玩某一种玩具，以一定的方式去做某件事情。在游戏中不能与伙伴们共同遵守一种规则，不能在游戏的每一步骤中去揣度别人的想法和做法。 扮演行为障碍：不会扮演，不懂伪装。,儿童孤独症（临床表现） 智能障碍 智能和社会适应能力：80%-90%存在智能问题。智能障碍较轻或接近正常水平的孤独症，称为“高功能型孤独症”。80%存在社会适应能力问题，其中一半患儿社会适应能力存在中-重度异常。明显智能损害者称为“低功能型孤独症” 精神神经症状：注意缺陷与多动障碍、强迫行为、自伤行为、攻击行为、破坏行为、焦虑、恐惧等。,儿童孤独症（autism） 四、治疗 1、教育训练 2
10、、心理治疗 3、药物治疗 对证治疗 抗精神病药物治疗：奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇 情绪安定剂：抗抑郁剂 抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平 中枢精神兴奋剂：哌醋甲酯 抗焦虑剂：安定,儿童孤独症（autism） 四、治疗 教育与训练 （目的是掌握基本的生活技能、生活自理能力和与人交往的能力） 首先，爱心、耐心和热心 第二，把要学的技能分为若干细小步骤 第三，训练时要动作-言语-奖励有机结合起来 第四，在教育训练过程中，切忌操之过急，,儿童孤独症（autism） 四、治疗 行为治疗 （减少令人不愉快的行为，促进建设性行为） 令人不愉快的行为：消退法、厌恶法、惩罚 建设性行为：阳性强化、激励,儿童少年期行为
11、和情绪障碍 注意缺陷与多动障碍（ADHD） (attention deficit and hyperactive disorder） 一.流行病学：国内1.5-10%，国外3-5%， 男：女 4：1 到 9：1 二.病因 遗传、神经递质（DA、NE低， 5-HT高）、神经解剖和神经生理异常、发育异常、家庭和社会因素。,注意缺陷与多动障碍（ADHD） 三.临床表现: 1.注意障碍 2.活动过多和冲动 3.常伴学习困难 4.品行障碍 5.神经精神发育异常,（1）注意障碍（又称注意缺陷障碍）： 注意障碍为本症最主要的表现之一。患儿主动注意减退，被动注意增强，表现为注意力不集中，上课不能专心听讲，易受
12、环境的干扰而分心。注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。,临床表现,（1）注意障碍（又称注意缺陷障碍）： 做作业时不能全神贯注，做做玩玩，粗心草率。做事有始无终，常半途而废或频繁地转换。做作业拖拉，不断地以喝水、吃东西、小便等理由中断，做作业时间明显延长。有些患儿表现为凝视一处，走神，发呆，眼望着老师，但脑子里不知想些什么。老师提问时常不知道提问的内容。注意障碍是本症必须具备的症状。,临床表现,临床表现-注意障碍,（2）活动过度： 活动过度为另一常见的主要症状。表现为明显的活动增多，过分地不安静，来回奔跑或小动作不断，在教室里不能静坐，常在座位上扭动，或站起，严重时离开座位走动，或擅自离开
13、教室。话多，喧闹，插嘴，惹事生非，影响课堂纪律，以引起别人注意。,临床表现,（2）活动过度： 喜观玩危险的游戏，常常丢失东西。多动有两种类型：一是持续性多动。患儿的多动性行为见于学校、家中等任何场合，常较严重。二是境遇性多动。多动行为仅在某种场合（多数在学校），而在另外场合（家中）不出现，各种功能受损较轻。,临床表现,临床表现-活动过度,（3）冲动性： 情绪不稳，易激惹冲动，任性，自我控制能力差。易受外界刺激而过度兴奋，易受挫折。行为不考虑后果，出现危险或破坏性行为，事后不会吸取教训。,临床表现,临床表现-冲动性,（4）学习困难： 主要表现为学习成绩低下。多动症患儿智力是正常或基本正常的，学习
14、困难的原因与注意力不集中、多动有关。出现学习困难的时间，决定于智力水平及多动症的轻重程度。智力水平中下的严重多动症患儿在学龄早期就可出现学习困难。智力水平较高、多动症状较轻的，可在初中阶段才出现学习困难。,临床表现-学习困难,临床表现-学习困难,（5）神经系统发育障碍： 有半数左右患儿可见有神经系统软体征，表现为快速轮替动作笨拙，共济活动不协调，不能直线行走，闭目难立，指鼻试验阳性，精细运动不灵活，部分患儿可有视觉运动障碍、空间位置觉障碍等。,临床表现-神经系统发育障碍,心理表现 注意缺陷与多动障碍儿童的心理缺陷 儿童患有多动症后，其身心状态发生很大变化，产生许多缺陷，注意力涣散，情绪激动或消
15、极悲观，学习困难等。性格往往孤僻、任性，自控力差。心理表现,心理表现 注意缺陷与多动障碍儿童的注意活动过程 多动症儿童的注意活动过程往往发生障碍，注意力不能高度集中，注意时间短暂，注意不稳定，范围狭窄且容易分心，不善于分配注意力。,心理表现 注意缺陷与多动障碍儿童的记忆障碍 多动症儿童识记过程的速度较慢，记忆保持的时间较短，容易遗忘，记忆的再认不够准确，不够稳定，对识记材料的选择、加工和分类能力较弱。,心理表现 注意缺陷与多动障碍儿童的思维活动 多动症儿童抽象思维发展缓慢，概括能力缺乏 ；思维过程连贯性和稳定性差，无意想象占优势，缺乏主动性和创造性 。,心理表现 注意缺陷与多动障碍儿童易激惹：
16、 多动症儿童易激惹，是指他们的情感波动不稳定，意志脆弱，情感发展很缓慢、幼稚，而且逆反心理严重，易产生对抗情绪，自控力不足，是一种异常情感。,心理表现 注意缺陷与多动障碍儿童的恐惧与焦虑 有的儿童多动症状不明显，却又会发生另一种倾向-焦虑。他们老是内心紧张，担心自己会遭到训斥或惩罚，担心自己会有一种不祥的征兆发生。焦虑程度过深就会产生恐惧。,根据国际诊断标准，这类儿童必须有注意涣散、冲动任性和活动过多这三个特征： 注意涣散（至少具备下列之中的3项） （1） 做事情往往有始无终； （2）上课常常不听讲； （3） 注意容易随境转移； （4）很难集中思想做功课和从事其他需要长时间集中注意的事情； （
17、5） 很难坚持做某一种游戏或玩耍。,诊断,冲动任性（至少具备下列之中的3项） （1）往往想到什么就做什么； （2）过于频繁地从一种活动转移到另一种活动； （3）不能有条不紊地做事情； （4）需要他人予以督促照料； （5）常在教室里突然大声叫喊； （6）在游戏或集体活动中不能耐心地等待轮换,活动过多（至少具备下列之中的2项） （1）坐立不安； （2）经常奔跑； （3）难于呆在教室座位上； （4）躺在床上还常常扭动翻身； （5）终日忙忙碌碌，没完没了； （6）7岁以前开始出现多动现象； （7）至少持续6个月以上。,国内外学者为使多动症患儿的病史采集标准化，设计了许多行为量表，通过这些行为量表使诊断
18、更为准确，常用的有美国康纳（Conner）设计的简易多动症量表，可为诊断提供依据。该量表按数字级别判定症状,逐次打钩,然后将每次得分累加成总分,总分在15分以上者,应怀疑有多动症,要尽快查明原因,以便及早治疗。,多动症与心理疾病的区别 多动症儿童与顽皮儿童的区别 多动症儿童与弱智低能儿童的区别 儿童多动症与精神分裂症的区别 儿童多动症与学习能力障碍的区别 多动症与孤独症的区别 多动症与抽动症的区别,鉴别诊断,注意缺陷与多动障碍 四.病程和预后 30%青春期消失 40-50%成人期仍有表现 20-30%不仅有症状还合并反社会行为、物质依赖等问题。,儿童少年期精神障碍,注意缺陷与多动障碍 五、治疗
19、: 心理治疗：行为治疗和认知行为治疗 药物治疗：中枢兴奋剂、抗抑郁剂、2激动剂 中枢兴奋剂：哌醋甲酯（利他林），苯丙胺（6岁）,儿童少年期精神障碍,品行障碍（conduct disorder) 品行障碍是一种发生于18岁以下以反复和持久的明显反社会性、攻击性或对立性行为为主要特征，并已成为行为模式的精神障碍。如果它属于犯罪性质且情节严重则称之为少年犯罪（juvenile delinquency)。,儿童少年期精神障碍,品行障碍（conduct disorder),病 因 (1)生物学因素 寄养子研究发现若亲生父母有违法或犯罪,孩子寄养到社会经济地位底下家庭或由自己抚养,反社会行为出现率高,若亲
20、生父母之一有犯罪史,被寄养孩子的犯罪危险性是其他人群的1.9倍.,品行障碍（conduct disorder),病 因 (2)家庭因素 不良的家庭因素是重要原因.包括父母患精神疾病,物质依赖,精神发育迟滞等问题.父母和孩子之间缺乏亲密的感情联系,对待孩子冷漠或忽视,挑剔,粗暴,甚至虐待或过分放纵,不予管教父母不和睦，经常争吵或打斗，分居或离异，有违法犯罪行为,品行障碍（conduct disorder),病 因 （）社会因素 经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，同伴有吸烟、喝酒、打架斗殴、敲诈勒索、欺骗、偷窃等行为。,品行障碍（conduct disorder),一
21、.临床表现 反社会型行为 攻击性行为 对立违抗性行为 合并问题,品行障碍（conduct disorder),临床表现,（）反社会性行为 表现为在家中或外面偷窃、勒索或抢劫犯、离家、故意纵火、经常撒慌、逃学或离家出走等 。 （）攻击性行为 过分好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗。 明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。男性多表现躯体性攻击，女性以语言性攻击为多,（）对立违抗性行为 指对成人特别家长所采取的明显的不服从，违抗或挑衅行为，多见于10
22、岁以下儿童 品行障碍患者一般自我中心，好指责和支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺乏同情心 （4）合并问题,临床表现,品行障碍 二.诊断与鉴别 (p220) 注意鉴别：ADHD，精神发育迟滞 三.治疗：心理治疗为主 家庭治疗 行为治疗 认知治疗 药物治疗,儿童少年期精神障碍,抽动障碍（tic disorders) 抽动障碍是一种无目的、不自主的突发、快速、非节律性、刻板的重复性肌肉运动和片刻性发声的精神障碍。 一.流行病学 患病率:12-16% 男:女 3:1 到4：1 二.病因: 遗传，神经生化：D2、NE、5HT、阿片，心理因素，围产期并发症,儿童少年期精神障碍,抽动障碍
23、 三.临床表现: 基本表现：运动抽动或发声抽动 抽动特点：不随意、突发、快速、重复、非节律性。紧张焦虑时明显。 其他症状：重复语言、重复动作、模仿语言、模仿动作 实验室检查：EEG、PET,儿童少年期精神障碍,抽动障碍 三.临床表现: 临床类型： 短暂性抽动：最常见，预后好，时间短 慢性运动或发声抽动障碍：迁延，但影响不严重 Tourette综合征:预后较差，需长期药物治疗,儿童少年期精神障碍,临床表现,(1) 短暂性抽动障碍：又称抽动症(tics)或一过性抽动障碍，常3岁后起病,47岁最为常见。是最为常见且较轻的一型，表现为简单的运动抽动,首发部位常为面部某肌群,首发于面部五官的交替抽动如挤
24、眼皱眉、撅嘴、龇牙、咬唇摆头引颈、耸肩等。如以上症状此消彼现并渐向上肢或下肢发展,少数表现为简单的发声抽动，如清嗓、咳嗽吼叫、嗤鼻、发出“啊”“呀”的哼哼声，开始时声小而不被注意。,临床表现 (1)短暂性抽动障碍：抽动能受意志克制数分钟至数小时，紧张不安情绪烦躁或不佳或患躯体症状加重,入睡后症状消失,部分患儿症状固定于某一部位，持续12个月，有些患儿抽动部位变化不定交替出现一天发作多次，至少持续2周，但不超过1年。本型症状较轻，治疗效果较好，有部分病例症状自行缓解。患儿有敏感羞怯不合群、易兴奋和激动等特点。可伴有遗尿夜惊或口吃。,临床表现 (2)慢性运动或发声抽动障碍：是指临床表现符合抽动障碍
25、的一般特征,可以有简单运动性抽动和复杂的运动抽动，或仅仅出现发声抽动，而且症状累及广泛除面部、颈项、肩部肌群外常累及上下肢、躯干，症状发生频繁，并且持久，往往超过1年。,临床表现 (2)慢性运动或发声抽动障碍:有少数仅表现为单纯慢性发声抽动,任何一次抽动不超过3组肌肉运动,抽动和发声抽动在病程中交替出现,抽动的频度可能每天发生，也可以断续出现但发作的间歇期不会超过2个月。本类型症状重对患儿学习、生活影响较大，大多在此阶段要求诊治。但治疗反应较前类型差且不易完全控制。,临床表现 (3) Tourette综合征：又称发生与多种运动联合抽动障碍或抽动-秽语综合征(delaTourettes综合征简称
26、TS) 症状表现,常面部肌肉轻微抽动开始，渐渐波及颈、肩上下肢躯干,可形成多部位复杂抽动,有的病例抽动及突然冲动性动作同时存在而表现为奇特的姿势动作，如踢腿、下蹲、弯腰走路、旋转、不可克制地冲动性触摸物体及他人或拍打、刺戳动作；严重者有自伤行为，如咬破唇、拔牙戳眼、戳鼻等动作。,临床表现 (3) Tourette综合征： 发声抽动与运动抽动同时存在，可为简单性或复杂性发声，表现为单音喊叫，如动物一样的叫声、无意义字句或为重复刻板的秽语和模仿言语。出现秽语者占患儿的10%。症状大多表现频繁，强度大，对患儿身心健康影响较大。约有半数患儿伴有活动过度、注意短暂、任性、冲动、学习困难和其他形式的情绪紊
27、乱。,抽动障碍 四.诊断与鉴别 鉴别:神经系统疾病(肌肉张力障碍疾病,癫痫等) 精神疾病：强迫症、分离障碍 急性肌张力障碍 五.治疗: 药物治疗：氟哌啶醇、硫必利、利培酮、可乐定 心理治疗：家庭治疗、认知治疗、行为治疗,儿童少年期精神障碍,思考题 说明注意缺陷和多动障碍的临床表现,儿童少年期精神障碍,谢 谢,儿童少年期精神障碍 智能发育障碍：精神发育迟滞 心理发育障碍：能力、性格特征 特定性发育障碍：语言、运动等 广泛性发育障碍：儿童孤独症等 行为障碍：注意缺陷与多动障碍、品行障碍、抽动障碍 情绪障碍：分离性焦虑、社交焦虑等,儿童少年期精神障碍,目的要求 掌握精神发育迟滞的概念、诊断、临床分级 。 了解精神发育迟滞的病因。 掌握注意缺陷和多动障碍的临床表现、诊断和治疗。 掌握抽动障碍的临床表现、诊断和治疗,儿童少年期精神障碍,