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1、危重症病人的营养支持,危重症病人的代谢特点,内分泌改变与糖代谢紊乱 能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱 维生素代谢的改变 胃肠道功能改变,目的： 判断营养不良程度 判断营养支持治疗效果 营养不良分类： 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合性营养不良,危重症病人营养状态评定,危重症病人营养状态评定,营养评定的方法 人体测量 生化及实验室检查 临床检查 综合营养评定 判断营养需要,人体测量 1.体重(BW):是最简单直接而可靠的指标 IBW、BMI、体重改变(%) 2.皮褶厚度:间接反映热量代谢变化 T 三头肌皮褶厚度(TSF)男 12.5mm,女 16.5mm 3.上臂围(AC
2、)和上臂肌围(AMC):间接反映体 内蛋白质储存水平T AMC=AC-3.14TSF 男 24.8cm, 女 21.0cm TSF、 AMC 正常值的90%为异常,生化及实验室检查 1.蛋白质测定 (1)内脏蛋白测定:血清白蛋白(ALB),转铁蛋白, 甲状腺结合前蛋白 (2)肌酐身高指数(CHI):正常值的90%为异常 (3)氮平衡(NB):是最可靠最常用的指标 NB摄入氮量(尿氮量3) (4)血浆氨基酸谱:EAA下降明显,NEAA/EAA3,生化及实验室检查 2.免疫功能评定 (1)总淋巴细胞计数(TLC) TLC=淋巴细胞百分比白细胞 (2)皮肤迟发性超敏反应(SDH) 用抗原0.1mlI
3、D,待48小时后测量注射处硬 结直径,红肿区5mm为阳性反应,中度以上营 养不良表现为无反应,临床检查:目的是与其他疾病相区别 综合营养评定,判断营养需要 常用基础能量的需要估计对营养的需要 男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE(kcal)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A W-体重(kg);H-身高(cm);A-年龄(岁),确定各种营养物质的供给量,营养支持的适应症,1.重度的系统性炎症反应 2.胃肠道功能障碍 3.化疗或放疗致严重消化道反应无法进食 4.急性坏死性胰腺炎需长时间禁食者 5.中重度营养不良 6.轻度肝、肾衰竭,营养支持的时机,1.
4、在危重病人治疗的初期,主要是纠正水,电解质与酸碱平衡的紊乱,补充血容量,降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复RI胰高血糖素 2.最佳支持时间是入院后24d，一般在1周内应建立完全的营养治疗措施，无特殊原因不应延迟,营养支持的方式,肠内营养与肠外营养,选择的依据是: 1.是否能使用肠道 2.胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 3.病人的胃肠功能是否紊乱 4.病人有无肠外营养支持的禁忌症,营养支持的原则,1.PN与EN之间优先选用EN 2.PPN与CPN之间优先选用PPN 3.EN不能满足营养需要时可用PN补充 4.营养需要较高或需短期内改善用CPN 5.需较长
5、时间营养支持者应设法应用EN,肠内营养,EN:是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要 的营养物质及其他各种营养素的营养方式 特点 1.EN营养物质系经肠道和门静脉吸收,利用率高 2.可以改善和维持肠道黏膜细胞的结构与功能 3.EN与PPN或CPN的营养支持联合应用,减少静脉营养的用量,降低并发症,适应症 1.胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口 正常摄食的重症病人 2.摄入量不足以满足需要而胃肠功能又可耐受 禁忌症 1.年龄小于3m 2.胃部分切除术后、空肠瘘、小肠广泛切除后 3.严重吸收不良综合征及严重营养不良者,肠内营养,肠内营养,营养制剂的种类及配制 1.要素饮食 2.匀浆膳 3.混合
6、奶 4.组件型肠内营养制剂 5.特殊应用型肠内营养制剂,肠内营养,几种临床常用肠内营养液,肠内营养,肠内营养液的输入途径 1.口服:最经济,安全,简便且符合人体生理过程 2.鼻胃及鼻十二指肠,空肠插管:营养治疗4W 3.胃造瘘术:较长时间不能经口进食者 4.空肠造瘘术:返流误吸率低,可同时进行胃肠 减压,可同时经口进食,病人耐受好,临床使用最多,肠内营养,肠内营养液的输注方式,肠内营养,监护 1.胃养管的监护:牢固固定,保持通畅,每次喂养前均需确定导管位置 2.胃肠道状况监护:胃内残流量,胃肠道耐受性 3.代谢监护:血糖,尿糖,酮体,血清胆红素,尿素,肌酐、纳、钾、钙、磷、碳酸氢盐等 4.营养
7、监护:BW,TSF,AMC,TLC肌,NB、微量元素,肠内营养,并发症 1.机械性:鼻,咽喉,声带,食管受损 2.胃肠道:恶心,呕吐,腹泻,便秘 3.代谢性:水,电解质,糖,Vit,蛋白质代谢异常 4.感染性:吸入性肺炎和营养液污染,肠内营养最严重的,1.床头抬高30-45 2.胃内潴留液150ml停止滴入 3.呼吸道有病变可行空肠造瘘 4.选用渗透压低的营养液,全胃肠外营养,TPN:是指营养素由胃肠道外途径供给机体, 使患者在不进食的状态下仍热可以维 持良好的营养状况,增加体重,愈合创 伤,幼儿可以继续生长发育的营养支持&,特点： 1.可避免过度消耗所致的并发症 2.有利于提高免疫力和抗病能
8、力 3.维持水电质酸碱平衡 4.减少机体蛋白分解及促进蛋白合成,全胃肠外营养,禁忌症： 1.早期复苏阶段 2.严重肝功能衰竭,肝性脑病 3.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 4.严重高血糖尚未控制,适应症: 1.胃肠功能障碍的重症病人 2.接受大剂量放、化疗者 3.存在有尚未控制的腹部情况,全胃肠外营养,TPN营养液的主要营养成分 1.碳水化合物:临床常用GS,占非氮热卡50-60% 2.脂肪乳剂:长链或中长链混合脂肪乳剂占非 氮热卡40-50% 3.氨基酸:常用平衡型氨基酸液,EAA:NEAA为1:2 4.水,电解质:每日液体平衡与前负荷状态来定 5.维生素及微量元素:VitC,VitE和-胡
9、萝卜素,全胃肠外营养,TPN营养液的种类 三合一:将GS、氨基酸、脂肪乳剂混合一起 全合一:三种基本营养素+E4A,微量元素,Vit 全营养混合液（TNA）以上二者的总称 AA、GS、脂肪乳剂量比例: 2:1:1，1:1:1或 2:1:0.5,全胃肠外营养,TPN营养液配制 1.配制环境:专用配制室或超净工作台 2.配制方法:将GS,AA,脂肪乳剂,E4A,微量元 素及Vit混合一起置于密封无菌的3升袋中,全胃肠外营养,TPN营养液配制 3.配制步骤 (1)查对医嘱,药液及3升袋 (2)将E4A,微量元素,水溶性Vit,RI加入GS或AA (3)将磷酸盐加入另一GS或AA中 (4)将脂溶性Vi
10、t加入脂肪乳中 (5)将加入添加剂的GS、AA、脂肪乳按顺序加如3升袋中,并不断摇动使之混匀,全胃肠外营养,TPN营养液配制 注意事项： 1.现配现用,在24-48h内用完 2.钙剂和磷酸盐应加在不同溶液内 3.加入3L袋液量应1.5L,GS最终浓度23% 4.配好的TNA应注明床号、姓名、配制时间 5.注意配伍禁忌,全胃肠外营养,输入途径 1.中心静脉营养(CPN):不受输入浓度,速度限 制,可持续滴注,保证机体需要,但需严格的 技术与物质条件,并发症较多,首选上腔V 2.外周静脉营养(PPN):操作简便,对护理和设 备要求较低,并发症少,但易发生血栓性V炎 3.经外周中心静脉导管营养(PI
11、CC):与PPN相比 有更长的留置和使用时间,可保留4周或一年 以上,与CPN相比感染的风险性降低 T,全胃肠外营养,输注方式 1.持续输注法:将1天的TNA在24h内持续均匀 输入对机体内环境影响小,易于适应 2.循环输注法:在持续输入TNA的基础上缩短 输注时间,采用输注-停输-再输注的 循过程,适应与长期输注病情稳定者,全胃肠外营养,监护 1.常规监护:BW,T,输入速度,营养评价,环境 2.特殊监护： 中心静脉置管后的监护:应通过X线确定尖端位置,每日消毒导管处皮肤及更换敷料,每次输完TNA后用NS冲洗导管,定期更换导管 实验室监护:NB,BS,血浆蛋白,E4A,血常规,肝肾功能,残液
12、及导管处皮肤的细菌培养,全胃肠外营养,并发症及防治 1.穿刺插管所致并发症:损伤,空气栓塞,导管意外 2.感染:主要的并发症,强调无菌观念及专管专用 3.代谢性并发症高血糖和高渗性非酮症性昏迷 低血糖 脂肪,氨基酸代谢异常 水、电解质紊乱,微量元素缺乏,5mg/kg/min,项目 全胃肠外营养 肠内营养 CPN ED 加DF 改变营养成分 容易 时有困难 时有困难 剂量准确性 容易 时有困难 时有困难 感染 导管并发症 时有肺炎 时有肺炎 肠道黏膜 萎缩 易萎缩 不易萎缩 大便量 无 很少或少 少或中等 腹泻 无 时有 基本无,静脉营养与肠内营养比较,营养支持方式的转换,TPN PN+EN E
13、N 口服,血糖控制与强化胰岛素治疗,应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后，任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L,并应严格监测血糖变化，避免低血糖发生,营养支持不当的危害,营养过高:指每天供给病人的总能量高于静息 能量消耗的1.5倍。 代谢紊乱:高低血糖,高渗非酮症昏迷,酸中毒 大量脂肪沉积于肝,引起肝内淤胆,肝功损害 淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气,产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全,甚至衰竭 加重循环系统负担，导致心功能不全,危重病人营养支持的辅助疗法 膳食纤维 生态免疫营养 谷氨酰胺
14、生长激素 环氧合酶抑制剂,膳 食 纤 维 肠内营养配方中添加食物纤维，后者是在小肠内 不被消化吸收的非淀粉多醣，其可溶性部分能在结 肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪酸，能为机体提 供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜 细胞增生，有助于维护肠粘膜屏障功能，防止肠道 细菌移位及肠源性感染。,生态免疫营养 是指在提供纤维等必须营养素的同时,还提 供人体的常居细菌(原生菌),以与肠内致病菌 竞争,最终恢复肠内正常菌群,胚芽乳酸杆菌 可单独或与纤维结合,减少并清除潜在致病菌 可附着定殖在肠粘膜上与其他G-细菌竞争结 合肠粘膜细胞表面的受体位点。 清除硝酸盐产生一氧化氮。,谷 氨 酰 胺 为高效能量
15、物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。,生长激素 促进肝细胞合成白蛋白 促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。 降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。 促进伤口愈合,环氧合酶抑制剂-消炎痛、布罗芬 改变机体对疾病的反应 抑制体内分解激素的作用 达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的 抑制前列腺素PGE2的产生，从而降低代谢率,总 结 营养支持是危重病人综合治疗的必需措 施之一，无论临床病情如何，无论是经口 饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠外 营养，
16、原则是一致的，危重病人完整治疗 方案中必须包括合理的营养疗法，合理的 营养支持，就是要模式合理，营养物质供 给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。,谢 谢,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,匀浆饮食是根据病情随时修改营养素的糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。 特点:可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；口感良好，渗透压不高，含有较多粗纤维，
17、可预防便秘 据配方选用食物(牛奶,鱼,肉,水果,蔬菜等食品)去刺和骨后并称出需要量,豆浆牛奶、蔗糖等煮沸消毒并与全部食物混合和装入电动机搅拌 应特别注意防污染,匀浆膳,要素饮食,是一种人工精制,营养素齐全(游离氨基酸,单糖,主要脂肪酸,维生素,无机盐类和微量元素)的无渣小分子的水溶性营养合成剂 特点:无须经过消化过程,适口性差 配制:据需要称出要素制剂,先用少量温开水调成糊状再稀释至一定容积并充分搅拌成均匀溶液,10分钟后使用 为高渗饮食,需要适应一段,一般为3-4d 逐日增加浓度由8%12%20%25% 增加速度由40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h 当每日能输注2500ml25%的要素饮食即可达要求,能量代谢增高REE增加 静息能量消耗(REE):是病人卧床时热量需要的基数 REE1.1基础能量消耗(BEE) 1.REE值比非应激病人高30% 2.BEE值也高出正常的20%以上 3.病人创伤/感染严重程度与代谢增高成正比,