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1、无创通气在急性呼吸衰竭中的应用,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 孙 兵,急性呼吸衰竭：具有很高的病死率,有创通气的AECOPD：17-46% 急性低氧性呼吸衰竭：40% 国外ALI/ARDS：49.4/57.9 国内上海ARDS：68.5% 重症院外获得性肺炎（CAP）：22-54% 院内获得性肺炎（HAP）：33-70% 接受有创通气免疫抑制患者：50-90%,呼吸衰竭高病死率,疾病的病因和发病机制复杂 有效的治疗手段有限 原发病治疗 呼吸支持技术,常规呼吸支持手段的局限性,普通氧疗 不能提供正压支持 有创正压通气（IPPV） 成本高：对通气设备及监护条件要求高 操作技术复
2、杂 无法早期干预 并发症：VAP,无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足,容易推广应用：成本低，操作简单 提供早期正压呼吸支持 减少/避免有创通气并发症,无创正压通气(NPPV)应运而生,80年代:CPAP治疗OSAS 89年:Meduri应用BiPAP治疗急性呼吸衰竭 90-92年:陈荣昌/钮善福治疗重症AECOPD 97年:王辰提出序贯通气的概念 2000年:国内开始第一个多中心RCT 2001年:学会推出NPPV操作意见 2009年:学会推出NPPV操作意见（第2版）,NPPV临床应用科室,ICU 普通病房 急诊室 家庭 手术室 ,NPPV临床应用价值,不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功
3、能不全 早期干预：拓展了机械通气的内涵 解决部分原需有创通气的呼吸衰竭 替代治疗：减少了IPPV的应用,NPPV在呼吸支持技术中的定位,普通氧疗,IPPV,早期干预,替代治疗,如何成功应用NPPV,应用指征的把握：当用则用 对禁忌证的认识 宜早不宜晚 规范操作技术：物应其用,NPPV禁忌证/相对禁忌证,心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 老年/一般情况差 误吸危险性高及气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍 严重器官功能障碍 面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 上呼吸道梗阻,NPPV应用指征与范围,早期应用 AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下 其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰 序
4、贯通气 其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE）,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IPPV）,NPPV失败率： 52% 机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IPPV）,NPPV失败率： 40/64 机械通气时间：108
5、 d vs 123 d p=0.39 住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.01 病死率： 8% vs 17% p=0.14,Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（评分大于分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%,Chest，2005;128;1657-1666,NPPV治疗AECOPD,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）
6、的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 推荐级别：C级 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 推荐级别：C级 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制,I型（轻）及II型呼吸衰竭（重） 换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散 通气功能障碍 限制性通气：肺顺应性下降，肺不张， 肥胖，呼吸肌氧供下降 阻塞性通气：气道水肿 氧耗增加,无创正压通气治疗AHF的机制,改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善 改善通
7、气：降低PaCO2 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 减少呼吸做功：降低氧耗,无创正压通气治疗AHF的机制,降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压,无创正压通气治疗AHF,改善心脏工作环境 氧合及通气改善 降低心脏前负荷 降低心脏后负荷 为吗啡、安定等药物的使用保驾,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,Mwbazaa A, et al. C
8、rit Care Med, 2008, 36 :S129S139,无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!,无创正压通气治疗AHF指证：应用时机,无禁忌证 尽早应用 较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳 对伴有CO2潴留者应不失时机,男性，45岁,肾移植术后3月，PCP,9-6,9-7,9-20,男性，45岁, PCP，肾移植术后3月,最终死于VAP以及气压伤,文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率,有创通气病死率高,系统回顾（System review) 干细胞移植术后接受IPPV的患者病死可能性： 82%-96% 若合并肝脏及肾脏功能不全，病死的可能性增高为： 98%-100%
9、Blood.2001;98:3234-3240,有创通气病死率高,“在迄今为止完成的两项针对免疫抑制患者应用机械通气的RCT中均发现，一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%” Hillbert G, et al. Clin Pulm Med 2004;11: 175182. Antonelli M,et al. JAMA. 2000;283(2):235-41. Hilbert G, N Engl J Med, 2001, 344:481-487.,关于VAP,呼吸机相关肺炎？ 还是 人工气道相关肺炎？ Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028
10、.,男性，50岁,肾移植术后2月，CMV感染,MOF,1-8,1-9,NPPV治疗,NPPV:FiO2 1.0,IPAP 16cmH2O, EPAP10cmH2O 血气：pH 7.338, PO2 62mmHg, PCO2 33mmHg,患者预后,2-22,NPPV:50天 转出ICU 好转出院,男性,41岁,肾移植术后3月,Venturi mask:FiO2 50 pH 7.45，PCO2 34，PO2 47 NPPV for 9days,4-5,NPPV失败,4-15,4-14,in 200 non-HIV immunocompromised patients：delay (5 days)
11、 in establishing a specific diagnosis were associated with higher mortality (OR, 3.4) Ana Rano, CHEST 2002; 122:253261.,经有创通气行气管镜检查,病例,女，61岁,干燥综合征，系统红斑狼疮，间质性肺炎 因“发热、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住风湿免疫科 长期口服激素（美卓乐25mg/d）及免疫抑制剂（骁悉 0.5 tid） 8月18日呼吸困难加重，发热，体温39 ABG（FiO2 50）: pH 7.56 PO2 35.8 PCO2 30.3,2006-8-18,200
12、6-8-21,2006-8-22,2006-8-24,2006-8-21,拔管前情况,拔管前后变化,9.15转至综合科病房，9.29日出院,免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略,灵活选择NPPV与IPPV NPPV：避免气管插管的一线治疗，辅助早期拔管 IPPV：NPPV的补救手段，保障气管镜检查的安全,Rocker GM,et al.Chest 1999;115:173177,Success rate ：66% Survival (ICU and hospital) for the 10 patients was 70%,NPPV for ALI/ARDS,Observational coho
13、rt study,2 ICU 54/79 ALI/ARDS initially treated with NPPV 70.3% failed NPPV NPPV failure predicted by: Shock: all 19 pats with shock failed to NPPV Metabolic acidosis:7.37 (7.267.43) vs 7.39 (7.327.45) Severe hypoxemia:112 (70157) vs 147 (118209),critical care,2006;10:R79,Design: Prospective, multip
14、le-center cohort study Setting: 3 European ICU having expertise with NPPV Patients: Between March 2002 and April 2004 479 patients with ARDS were admitted to the ICU 332 ARDS patients were already intubated 147 were eligible for the study,Crit Care Med 2007; 35:1825,Avoided intubation in 79 patients
15、 (54%) Less VAP: 2% vs 20%, p 34 PaO2/FIO2 175 after 1 hr of NPPV,ALI/ARDS登记研究流程,NPPV干预ALI研究流程,NPPV干预ARDS研究流程,第一部分 ALI/ARDS登记研究,研究场所与人员要求,SICU/MICU BiPAP Vision，美国伟康公司 专人负责：具有应用NPPV和有创机械通气经验,NPPV干预ALI入选标准,有明确的ALI诱因 急性起病，具有相应的临床表现 200mmHgPaO2/FiO2300mmHg 胸片或胸部CT示肺水肿浸润影 没有左房高压的临床证据,NPPV干预ARDS入选标准,符合AR
16、DS诊断标准 有明确的ARDS诱因 急性起病，具有相应的临床表现 120mmHgPaO2/FiO2200mmHg 胸片或胸部CT示肺水肿浸润影 没有左房高压的临床证据 呼吸频率（RR）35次/分 有明显的辅助呼吸肌收缩或胸腹矛盾运动,排除标准,超过70岁或小于18岁 PaCO250mmHg Glasgow评分11 上气道或颌面部损伤 无力排痰 严重腹胀 拒绝接受NPPV 不能很好配合或面罩不适,气胸或纵隔气肿 严重心律失常或急性心肌缺血 严重的脏器功能不全 Marshall评分3或SOFA评分3 预计生存时间小于6个月 心肺复苏后 严重慢性肺疾病,ALI/ARDS流行病学基本情况,主要研究结果
17、:NPPV干预ALI,Flow Diagram of the Trial,Demographic and baseline physiologic data,Respiratory Rate between groups,PaO2/FiO2 between groups,Clinical outcomes,Need for intubation,P=0.015,Actual intubation rate,P=0.042,Kaplan-Mierer estimates of probability of the need for EI,Log Rank P=0.030,Age-sex adju
18、sted Relative Risk(95% CI) =0.04 (0.00-0.23),Mortality in ICU/hospital,P=0.085,Kaplan-Mierer estimates of probability of mortality,Age-sex adjusted Relative Risk(95% CI) =0.03 (0.00-0.58),Organ failure, P0.05,主要研究结果:NPPV干预ARDS,Demographic and baseline physiologic data,Endotracheal intubation,NPPV av
19、oid EI 7/14,Mortality in ICU/hospital,P=0.224,NPPV治疗ALI/ARDS应用指征,NPPV治疗ALI：无禁忌证ALI患者一线治疗手段 迅速改善患者的呼吸形式，避免氧合状况的恶化 避免插管，降低有创通气的需求 减少脏器衰竭的发生 有可能改善预后 NPPV治疗ARDS：无禁忌症ARDS患者可部分替代IPPV 可使大约50%的患者避免插管 对于NPPV失败患者，如能及时插管，并不加重患者的病情,NPPV治疗肺叶切除术后病人,Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1231-5,NPPV治疗胸腹主动脉术后病人,p=0.048,Length of hospital stay(Days),CHEST 2005; 128:821828,NPPV治疗胸腹主动脉术后病人,CHEST 2005; 128:821828,NPPV应用指征与范围,早期应用 AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下 其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰 序贯通气 其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE）,Q&A,