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1、2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,心内三 李海洲,基本概念 病因和危险因素 临床表现 诊断 治疗,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢 血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonary embolism PE） 两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE） DVT可导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome PTS）,病因和危险因素,主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态 危险因素：原发性因素、继发性因素,临床表现,患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后
2、加重，抬高患者可减轻，静脉血栓部位常有压痛 发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性 严重者可出现股白肿甚至股青肿 股白肿 ：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿 ：是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。 肺栓塞临床表现 DVT慢性期可发生血栓后综合征：下肢肿胀疼痛、色素沉着、湿疹
3、、静脉曲张、脂性硬皮病、溃疡等。,临床分期,急性期：发病后14天以内 亚急性期：发病15-30天 慢性期：发病30天 本指南所提及早期：包括急性期和亚急性期,诊断,D2聚体 多普勒超声：首选 静脉造影：准确性高 螺旋CT静脉成像 MRI静脉成像,诊断,DVT诊断的临床特征评分表,总分0:低度；1-2分为中度；3分为高度,诊断,深静脉血栓形成诊断流程,DVT可能性评估,低度可能性,中高度可能性,D-二聚体检测,超声检查,阳性,阴性,阳性,阴性,排除诊断,影像学检查,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,诊断成立,诊断成立,阳性,阴性,排除诊断,诊断成立,治疗早期治疗,抗凝治疗基本治疗 普通肝素 低分子
4、肝素 维生素K拮抗剂：华法林钠 直接a因子抑制剂：阿加曲班 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班 间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠,治疗早期治疗,溶栓治疗推荐： 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓条件，可行系统溶栓,溶栓治疗方法： 导管接触性溶栓：将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症（PTS）的发生率，治疗时间短，并发症少。 系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物；血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。,溶
5、栓药物：尿激酶（首剂：4000U/kg，30分钟内IV；维持剂量60-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7天）,治疗早期治疗,手术取栓推荐： 出现股青肿时，应立即手术取栓。 对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓,合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张或支架植入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞,治疗早期治疗,下降静脉滤器植入指征： 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于有抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入腔静脉滤器 以下情况可考虑置入滤器： 1.髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 2.急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 3.具有PE高危因素的患者行腹部盆腔或下肢手术者,治疗长期治疗,抗凝治疗： 1.抗凝药物及强度： 华法林钠：INR2.0-3.0 2.抗凝疗程： 一过性危险因素：3个月 危险因素不明首次发生：6-12个月 伴有癌症的首次发生：应用低分子肝素3-6个月后，长期口服华法林钠 具有血栓形成的原发性因素首次发生，且复发率高，长期口服华法林钠 反复发病的DVT，长期口服华法林钠,治疗长期治疗,其他治疗： 1.静脉血管活性药物 2.物理治疗：加压弹力袜、间歇性气压治疗,谢谢！,