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1、从三级综合医院病历评审谈病历质量的持续改进,山西省卫生厅 病历质控部,活动依据及工作流程,2010年10月中旬28所医院参加病历评审活动 依据：晋卫医政【210】49号文件 山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综合 医院病历质量评审活动的通知 牵头部门：省厅医疗质控中心病历质控部 配套办法： 1、病历质量评比活动方案 2、病历质量评比工作流程 本次评比活动历时三周，有30位专家参与评审工作。评审分为医疗、护理、医技（影像、检验、药学）等若干组，分组评审，交叉复核后再与原件比对，最后会审排队。,参评单位,直省管3、太原市3、大同市3、忻州市1、吕梁市2、晋中市2、阳泉市3、临汾市2、运城市1、侯
2、马市2、长治市4、晋城市2。 朔州市无三级医院没有参加。,选送病历要求,参评单位自报六份病历，其中：外科手术病历2份，任意死亡病历2份，内科（有讨论记录）2份。 上报病历情况：28家医院所报的168份病历，其中 29份不符合（住院病程未达2周以上）要求（占17.3%）。按时上报的有10所医院，占35.7%；5所医院的病历各有3份不合格，占50%。 只有139份病历参加评审。,评审结果,参评的139份病历中： 甲级病历15份，占10.8%； 乙级病历88份，占63.3%； 丙级病历36份，占25.9%。,评审结果,综合排名前三位的医院： 1、山西省汾阳医院 2、山医大第一医院 3、山西省人民医院
3、,存在的不足,医院层面：对活动重视程度不够；病历管理体制、工作流程存在缺陷（仍有病人出院病历没有写完现象）。 科室层面：科室管理不到位、学科带头人知识不能与时俱进（打印病历不会）、执行力问题；落实规范不到位；质控工作不到位。 医务人员：学习不够； 重视不够； 基础素质差。,存在的不足,主诉概念不清（主要症状及持续时间） 前后矛盾：时间、说胡话-无意识障碍 查房记录上下级类同 病历格式缺陷 手术部位描述不准确 抗生素使用不规范（随意更换） 医嘱与病程记录不一致,受到肯定的内容,协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、现病史紧扣主题 大同五院现病史简明扼要、术前讨论多科（临床、病理、放射科）参与、体现术前
4、准备充分 内蒙古医学院附属医院手术记录用图示、反映医师扎实的解剖功底，便于其他医师从全面角度了解手术过程并提出指导,持续改进的思路,一、树立新理念 为临床医疗服务的理念 为临床教学服务的理念 为医院管理服务的理念 为法律服务的理念（后面解释） 为合理支付医疗费用服务的理念 为医保服务的理念,举例：关于医嘱单的关注,医生关注的是护士什么时间执行 护士关注的是有否费用遗漏 质控关注的是医护的一致性 律师关注的是时间（执行时间、抢救时间、有时在补记医嘱时间上做文章） 因此，不树立服务法律的理念是不行的,持续改进的思路,二、具体措施(病历分三层：格式、内涵、水平) 1、解决及时性、完整性、准确性的举措
5、：多种形式的环节质控。 2、客观性的举措:质控进病房。 3、真实性、规范性的举措：实施打印病历规范格式要求，打印病历限制复制粘贴的字数，可以建立各级模板（个人、科室、医院，既有统一要求，又体现特色）。 4、内涵的提高：只要制度落实、监管到位，就能持续改进质量。,写好病历的建议,开发领导：引起关注和支持（软件、硬件都要到位），关键是要政策（如考核制度等） 调动科主任的积极性：参与管理（病历的学术价值只有科主任能提炼、内涵的体现） 加强质控工作人员尽职（完善形式、是基本要求） 要给医务人员加压，书写病历变成自觉行为。 关注病历的核心价值。核心制度的“三个讨论”是体现“医疗行为核心价值”的文书，内涵
6、质量的抓手。,写好病历的建议,明白：病历管理是永恒的，要求不变，人员在变。 树立病历书写是医生基本功的理念，要求必须掌握、最好采取培训准入管理。 转变认识，病历是联系医务人员的纽带，是体现你的业务水平的文字资料，病历是给别人看的，应该抱着主动积极的态度去完成。被动写是写不好的。,写好病历的建议,建立机制是前提； 优化流程是关键； 重视环节很重要； 质控队伍是保证； 营造氛围是抓手； 绩效考核是动力。,我们对病历管理的做法,总则：依法、依规、按要求书写 科主任是病历质量（内涵）监管的第一责任人，主任负责医疗核心价值（三个讨论、围手术期的记录等）的记录。 主管医生是病历质量（形式）的负责人，负责病历完整性、及时、真实、规范的记录。 质控人员按考核标准严格考核。 医务科负责病历的全程管理（病历书写不规范有权暂停相关人员的执业行为）。,牛建华 2011.2,谢谢,