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1、,Company Logo,颈动脉粥样硬化,靳 华 副主任医师 洛阳市第一中医院 2013年1月25日,,Company Logo,（一）发病机制,动脉粥样硬化的发病机制尚未完全清楚，但有研究表明：脂类代谢异常、平滑肌细胞增殖和炎症因子刺激相互和影响是引起动脉粥样硬化各种病理改变的重要机制。 研究指出，高血压、糖尿病、胆固醇增高及吸烟等多种应激因素也对内皮细胞产生不良影响，而引起不同程度损伤后会发生以下变化。,,Company Logo,1、血液中的单核、淋巴细胞和巨噬细胞聚集和沉积在内皮受损处，同时释放血管活性物质促使动脉壁中层的平滑肌细胞大量增殖而突向管腔。,,Company Logo,2
2、、内皮细胞受损后，一氧化碳合成减少，此结果一方面导致血小板和白细胞分泌生长因子，这些生长因子扩散到动脉中层后也刺激平滑肌细胞的大量增生，另一方面刺激血管收缩，也加速平滑肌的增殖和动脉粥样斑块的形成。,,Company Logo,3、大量增殖的平滑肌细胞和巨噬细胞摄取脂类变成泡沫细胞，从而形成动脉粥肿，随着平滑肌细胞的大量增生和纤维化进一步转变为斑块，并由于斑块的存在和血管剪切力的改变使斑块表面破溃、出血及血栓形成使斑块体积增大，管腔狭窄。,,Company Logo,有文献报道斑块发生在颈动脉分叉处的病例占70.2%，发生在颈内动脉起始部和颈总动脉其他部位的占29.8%，在颈内动脉颅内段的病例
3、很少，研究发现左侧颈动脉粥样硬化斑块较右侧颈动脉多见，常为首发。,,Company Logo,2、病变过程,内皮细胞损伤是动脉粥样硬化的早期改变。早期病变常位于颈动脉球部的外侧壁和后侧壁。病情发展出现动脉内膜脂纹形成，内膜局限性隆起、表面光滑，不造成狭窄性改变。此种病变有可逆性。当病变进一步发展累及中层和外膜，形成纤维斑块，造成中层平滑肌和外膜弹性纤维损坏。,,Company Logo,当斑块凸向管腔内便引起不同程度的狭窄，当狭窄程度.70%时便会出现临床症状。随着细胞性增生，脂类沉积、钙化、出血、溃疡和血栓形成，使斑块病变更为复杂。斑块溃疡、出血和纤维帽破裂使正常情况下被覆盖在斑块内的碎片被
4、冲入脑循环中，成为短暂性脑缺血发作和脑梗死的原因。,,Company Logo,3、组织成分 斑块的病理组织成分主要有以下五大类： 1）胆固醇脂类； 2）弹性蛋白和氨基葡聚糖等结缔组织； 3）平滑肌细胞； 4）巨噬细胞和泡沫细胞； 5）炎性细胞；和钙盐沉积。,,Company Logo,斑块的组织成分决定其稳定性。目前，多数人认为，脂质成分多的斑块与脑缺血神经系统症状密切相关，并且斑块内脂质含量与斑块内出血及出血量呈正相关。另外，有脑缺血症状患者的颈动脉斑块发生破裂的例数较无症状患者多，斑块的纤维帽薄，并有泡沫细胞清润。,,Company Logo,4、病程进展 颈动脉粥样硬化多发生在老年，病
5、变进展一般比较缓慢，几个月、几年斑块的大小、形态没有明显的改变，但当斑块增大造成颈动脉狭窄和血流动力学改变后发展速度不一，有的经过数周到数月的时间，就会发展到明显狭窄，而也有一些病例病变基本不发展，多年保持此状态。而颈动脉狭窄突然加重可能与动脉内膜下出血、斑块内出血及附壁血栓形成有关，也不除外一些病例有夹层动脉瘤形成。,,Company Logo,,Company Logo,（三）病理生理,颈动脉粥样硬化主要病理生理改变是引发脑缺血，其机制有两种：1、颈动脉粥样硬化斑块破溃的碎片或狭窄处形成的血栓被血流冲击到远端颅内动脉，甚至经大脑WILLIS环进入主要的脑动脉，从而产生小的颅内动脉持久或短暂
6、的闭塞，即所谓的“为栓塞理论”；2、颈动脉粥样硬化严重狭窄后，侧支建立不良而出现大脑灌注衰竭，在这些局部循环衰竭的部位形成血栓而发生脑梗死,,Company Logo,（四）临床表现,有长期吸烟、高血压、糖尿病和高血脂病史的老年男性是发生颈动脉粥样硬化的高危人群。颈动脉粥样硬化的患者根据有无神经系统症状分为无症状和有症状两类。 无症状性颈动脉粥样硬化的患者没有任何临床症状，即使通过影像学等检查手段已经证明颈动脉粥样硬化斑块的存在并已造成不同程度的狭窄，甚至部分患者已有腔隙性脑梗死的影像学征象。部分病例在病变侧颈部可以听到由于颈动脉狭窄而引起的血管杂音，并以此症状而就诊。,,Company Lo
7、go,有症状性颈动脉粥样硬化的患者是以短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中为主要表现。短暂性脑缺血发作是指：持续时间在24h以内，典型发作在几分钟之内的神经功能异常，表现为一侧肢体感觉麻痹、运动障碍、失语和暂短性单盲或称黑曚，恢复后没有症状。有学者报道，源于颈动脉粥样硬化闭塞疾病的缺血性脑卒中的患者中有短暂性脑缺血发作的病例占50%-70%.当患者发生缺血性脑卒中时，便出现持续的、不能恢复的颈内动脉区域脑梗死所致的临床症候群，以突出的视野缺损、失语以及不同程度的对侧感觉异常和运动障碍为主要特征。,,Company Logo,颈动脉粥样硬化性狭窄时，可以没有颈动脉局部体征。在严重狭窄的患者中
8、，有70%-87%可以在颈动脉分叉的部位听到血管杂音；另一体征是面动脉搏动增强，这与颈内动脉严重狭窄和闭塞后侧支循环通过颈外动脉分支建立有关。,,Company Logo,（五）二维图像,二位图像检查内容主要包括：颈总、颈内、颈外动脉和颈动脉分叉部内、外径宽度，内膜厚度、狭窄程度和动脉收缩舒张运动情况；病变的位置、形态、面积大小、表面光滑度、回声情况等。 在颈动脉长轴切面上，可以显示颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉起始部及颈外动脉近段有不同程度的病变，常以颈动脉分叉处、颈内动脉起始部和颈总动脉多发，而颈外动脉病变少见。早期的病变较轻，动脉壁的三层结构清楚，仅表现为动脉内膜不规则样增厚.1mm，
9、或有局限性的、直径0.5mm的斑点，病变部分的内膜回声增强.,,Company Logo,当病变进一步发展，内膜的动脉粥肿增大、累及中层和外膜形成动脉粥样硬化斑块，此时，病变的颈动脉管壁的强弱强三层结构不清、成不规则的强回声，动脉壁的收缩运动减弱，可见局限的、形态各异、大小不均、回声不等斑块突入管腔造成不同程度的狭窄；当血栓形成时，引起管腔不同程度的狭窄，严重者管腔被完全阻塞。,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Lo
10、go,,Company Logo,（六）彩色多普勒血流图像,彩色多普勒血流图像可以大大提高粥样硬化斑块的检出率。由于二维图像上的低回声或弱回声斑块的灰阶亮度与管腔内的血液相近，仅靠二维图像难以发现这种斑块的存在，而通过彩色血流“充盈缺损”征象，很容易确定斑块的存在和位置，并根据充盈缺损的形态、面积大小来判定斑块的大小和狭窄的程度。同时提供斑块表面溃疡、内出血等不稳定因素的信息，准确的判定斑块的性质和血流动力学改变情况。,,Company Logo,当病变较轻、仅为内膜增厚或小的斑块改变时，彩色多普勒血流图像无明显变化，仅表现出单纯的血流边缘1不光滑。当斑块凸入管腔而引起一定程度的狭窄时，斑块部
11、分彩色血流信号缺损，呈现出彩色血流“充盈缺损区”，这一征象对与组织回声相近的低回声或弱回声斑块的诊断有重要意义。同时，狭窄段血流增快而使血流颜色变亮可形成湍流，当血栓形成时腔内狭窄进一步加重至完全阻塞时，腔内血流可呈零星样或无血流信号显示。,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,（七）频谱多普勒图像,颈动脉粥样硬化的频谱改变情况与斑块大小、狭窄程度及血流动力学情况有直接关系。小的斑块不引起血流动力学改变时，没有频谱的改变。一般当狭窄的残腔内径减少50%或同心圆形狭窄
12、面积75%时将有频谱的改变。,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,当斑块造成管腔明显狭窄时，在狭窄的部位可出现湍流频谱，频谱形态异常，频窗充填、收缩期最大峰速明显增加，舒张期速度增快，而狭窄远端血流频谱为阻塞样频谱波峰圆钝，频窗充填，频带增宽、最大峰速不同程度的减低，严重阻塞的病例甚至测不到血流频谱。,,Company Logo,（八）斑块的超声图像特征与其性质的关系,应用彩色多普勒血流成像技术判定引起脑卒中的危险性斑块的研究一直受到关注。研究者根据斑块的回声程度、形态及相应的病理组成成分等方面对斑块的危险性进行评价。
13、,,Company Logo,1、二维图像判定斑块性质 一般根据斑块的回声特征，将斑块分为强回声、等回声、低回声斑块，又根据斑块内不同程度回声面积的大小分为均质性与非均质性斑块。以斑块内有超过20%面积的回声与其他部分回声不同定位为非均质性斑块，该特征与斑块内出血、血栓和溃疡等病变有关，就斑块回声特点而言，低回声斑块和非均质性斑块是危险性斑块。,,Company Logo,根据超声图像的形态学特征把斑块的分为扁平型、溃疡型和不规则型斑块来判定其危险性。溃疡性斑块为：颈动脉纵、横切面上显示斑块内部不均匀的回声，其表面不光滑、形成大小不一、尖锐的切迹，形似“火山口”样的缺损区，彩色多普勒血流图像显
14、示该缺损区有血流信号充填，溃疡表面粗糙易继发表面血栓。,,Company Logo,扁平型斑块是指基底面较大、表面光滑、被认为是相对稳定的斑块。而不规则型斑块的表面也有不同程度的破溃、出血或血栓附着，并且凸入管腔部分较大，更易受血流的冲击而脱落，因此，与溃疡型斑块一样被认为是极易引起微栓子脱落，阻塞远端脑动脉的危险性斑块。,,Company Logo,有人根据斑块的病理成分和相应的组织回声，将斑块分为软斑、硬斑和混合斑块。软斑是由脂肪细胞、胶原和弹性纤维及炎性细胞包裹形成的动脉粥肿，超声图像为均匀或不均匀的、形态不定的弱、低回声；硬斑是软斑大量的钙盐沉积后呈现较强回声可伴有声影的斑块。,,Co
15、mpany Logo,混合斑块也称复杂斑块，该类斑块由大量的脂肪、纤维、钙化、血栓及细胞碎片组成，表现为回声不均匀的、强度不等的、形态极不规则的、范围较广，常发生斑块溃疡、斑块内出血及坏死，容易造成严重的狭窄和栓子脱落，被认为是引起脑栓塞的危险性斑块。,,Company Logo,2、彩色多普勒血流图像判定斑块性质 彩色多普勒血流图像在判定斑块性质方面也起重要的作用。由于弱回声斑块在单纯的二维图像上很难与管腔内的血流相区别，因此，有时给诊断造成一定的困难。通过彩色血流“充盈缺损”区域可以判定各种回声斑块，特别是弱回声斑块的存在，形态和大小。,,Company Logo,有文献报道，彩色血流“充
16、盈缺损”区域，在确定斑块表面附着的，近期形成弱回声血栓，斑块表面溃疡及斑块内出血等病变方面起重要的作用。如斑块表面附着的弱回声血栓时，可见斑块彩色血流“充盈缺损”区域超过二维图像显示的斑块范围，此而多余的、呈弱回声区域考虑为斑块表面的附着新鲜血栓或出血的存在。但此征象的应用价值有待进一步研究，并且对弱回声斑块伴有血栓、出血和溃疡的病变时，依靠此征象很难做出正确判断的。这种情况下应结合其他检查来综合判定。,,Company Logo,（九）颈动脉狭窄程度的判定,1、颈动脉造影评价狭窄程度 动脉造影评价狭窄程度一直作为诊断颈动脉狭窄的金指标，即北美有症状性颈动脉内膜切除术实试验协作组（NASCET
17、）和 颈动脉外科试验协作组（ECST）的标准将颈内动脉将分为四级：动脉内径减少30%为轻度狭窄，30%-69%为中度狭窄，70%-99%为重度狭窄和完全闭塞，但两组在测定狭窄程度方法上有所不同，NASCET的狭窄程度=（1ICA最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常1CA内径）x100%，ECST的狭窄程度=（1ICA最窄处血流宽度/ICA膨大处模似内径）x100%.,,Company Logo,2、超声评价颈动脉狭窄程度 彩色多普勒血流超声技术的广泛应用，为评价颈动脉狭窄提供了形态学和血流动力学资料，逐渐成为临床诊断颈动脉疾病的首选方法。,,Company Logo,1）、超声形态学判定狭窄程度：
18、根据颈动脉二维和彩色多普勒血流图像测定颈动脉病变部位内径或面积狭窄百分率确定狭窄程度，而选择后种测定方法更能真实反映管腔狭窄情况，一般将颈动脉狭窄程度分为四级：轻度狭窄（面积狭窄百分率50%）、中度狭窄（面积狭窄百分率50%69%）、重度狭窄（面积狭窄百分率70%99%）和完全闭塞。,,Company Logo,2）血流动力学指标判定狭窄程度：通过频谱多普勒技术显示的血流速度时间曲线，测定得速度参数， 如收缩期血流速度（PSV）、舒张期血流速度（EDV）、S/D血流比值、阻力指数（RI）、搏动指数(PI)，根据这些指标判定颈动脉的狭窄程度。,,Company Logo,现在每个医院采用不同的判
19、定标准，目前常用的诊断标准见表63、表64、,,Company Logo,表63 颈内动脉狭窄程度判定标准1,,Company Logo,表64 颈内动脉狭窄程度判定标准2,,Company Logo,然而，很多因素影响血流速度，如高血压能引起血流速度增快，而心力衰竭血流速度减低。除此之外，颈动脉局部的病变也会影响血流速度和狭窄程度的测定。 多发的，分散的或范围较广的颈动脉斑块存在时，近端和远端的斑块造成不同程度的狭窄和血流压力的减小，使狭窄部位的减低。特别当颈内动脉颅内段有斑块时，超声不能显示它的存在，往往忽略了其对颈内动脉颅外段血流动力学的影响。,,Company Logo,如果异常颈内动
20、脉狭窄时，颅内主要侧支循环Wills环和颈内一外动脉吻合支开放，在一定程度上可见维持脑的供血，而不产生严重的脑缺血症状，而颅内，外循环建立后，狭窄对侧的颈总、颈内和颈外动脉将随之出现代偿性的血流速度增快等一系列血流动力学改变，此时单以血流速度进行判断会造成狭窄对侧的颈动脉狭窄的错误诊断。 脑血管痉挛等疾病都会引起颈动脉血流速度不同程度的地增快，从而影响颈动脉狭窄程度的判定,,Company Logo,总之，颈动脉狭窄程度的判定是一个非常复杂的问题，由于以往超声技术的限制，只能采用脉冲多普勒测定血流速度来估测颈动脉狭窄程度。而近年来，随着彩色多普勒血流成像技术的广泛应用，为颈动脉斑块和狭窄程度的
21、判定提供了形态学诊断方法，并且找到了超声技术与动脉造影相吻合的途径，用无损伤，低廉的检查方法为临床选择治疗颈动脉狭窄的方案，评价疗效提供资料。,,Company Logo,临床无论采用颈动脉内膜切除术还是经皮穿刺血管成形术和内支架，等腔内介入治疗，在选择治疗适应证和预测疗效时都需要动脉造影提供的狭窄程度和侧支建立的情况，而先进的彩色多普勒血流成像技术不但可见获得与动脉造影相一致的，从形态学角度评价颈动脉斑块的稳定性和狭窄程度等资料，还能通过测定狭窄眼动脉，对侧颈动脉的血流动力学改变了解侧支建立情况，有关该方面的研究是目前的热点问题，具体的标准有待制定。,,Company Logo,病 例 一,
22、患者：某女，41岁 主诉：头晕 Bp ：110/70 mmHg 自颈内动脉起始段远端 1 cm 处可见管腔呈梭形明显变细，最窄处内径约 1.6 mm，内血流缓慢，血流频谱失常。PS:12.6 cm/s。 超声诊断： 1.颈部大动脉硬化并粥样斑块形成。 2.右侧颈内动脉先天性发育异常狭窄 （并血栓？）。,,Company Logo,上图： 左侧颈内动脉血流频谱,下图： 右侧颈内动脉起始段血流频谱,,Company Logo,右侧颈内动脉,上图：狭窄前血流频谱,下图：狭窄处血流频谱,,Company Logo,自颈内动脉起始段远端 1 cm 处可见管腔呈梭形明显变细，最窄处内径约 1.6 mm，内
23、血流缓慢，血流频谱失常。PS:12.6 cm/s。,,Company Logo,,Company Logo,图1：颈外动脉及颈内动脉,,Company Logo,图2：颈外动脉及颈内动脉,,Company Logo,图3：颈外动脉及颈内动脉,,Company Logo,病 例 二：,患者：某女，73岁，高血压病9年。 双侧颈动脉、椎动脉走行不直，管壁内中膜 增厚，回声增强不均匀，可见多个斑块样回声， 右颈总动脉窦后壁可见大小约13.3x5.6mm强回声 突入管腔，管腔狭窄率60，可见血流信号缺损。 超声诊断： 1.颈部大动脉硬化并粥样斑块形成。 2.右侧颈内动脉狭窄。,,Company Logo,血管内膜增厚，粥样斑块形成，血管狭窄,,Company Logo,血管内中膜增厚导致血管狭窄的，伴发粥样斑块,,Company Logo,狭窄短轴面积测量,,Company Logo,狭窄血管导致血流充盈缺损,,Company Logo,狭窄频谱图形,,Company Logo,Thank you !,