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1、,缺血性卒中规范化治疗经验交流,平舆县人民医院 黄中杰,驻马店市中心医院 赖学章主任指导审阅,一、缺血性卒中规范化治疗： 医患沟通和病历质量管理 专科化的沟通技巧 从病历质量上如何反映治疗的规范化？ 二、缺血性卒中规范化治疗： 规范治疗具体体现在 分期、分型、分因治疗 指南、规范、专家共识 三、缺血性卒中规范化治疗是对卒中病人的全程管理 规范化治疗监测指标、效果评价及分析 二级预防防线是规范化治疗的重要组成部分 四、基层缺血性卒中规范化治疗面临的问题及前景,一、缺血性卒中规范化治疗： 医患沟通和病历质量管理,专科化的医患沟通 急性缺血性脑血管病-医患沟通流程（内部制定） 患者年龄、基础病（合并
2、症）、并发症、入院时病情（NIHSS评分为准）、可能累及的血管流域、可能的病因分型、预后评估（Essness评分）、病情可能的演变（根据是什么？演变结果怎么样） 、防治措施（治疗方面、护理方面、家属配合方面） 注：并发症视病情：应激性溃疡、肺炎、泌尿系感染、褥疮形成、瘫痪肢体下肢深静脉血栓形成、精神症状、心源性猝死等。,缺血性卒中,年龄,发病时 NIHSS评分,并发症,病变血管流 域OCSP分型,合并症,高危因素,病变病因 TOAST分型,病情转归 评估,从病历质量上如何反映治疗的规范化？,1、发病时间 ：初步诊断应分期 超急性期： 入院时NIHSS评分 溶栓过程中评分（溶栓中Q15min ，
3、 6小时内Q30min，此后Q1h。） 溶栓24小时后NIHSS评分 溶栓72小时后NIHSS评分 急性期： 入院时NIHSS评分 72小时后NIHSS评分 出院时NIHSS评分 2、临床症状、体征：,饮水呛咳床旁饮水试验 认知障碍MMSE、NCSE评分 意识障碍GCS评分 瘫痪肢体Brunnstrom（瘫痪肢体功能恢复分期） OT（作业治疗）、PT（物理治疗） 3、卒中的风险评估： Essness卒中风险评分 TIAABCD2评分 房颤CHADS2评分 4、危险因素分层及控制 如：高血压、高血糖、血脂异常、房颤、抗血小板、吸烟等,小结： 1、根据入院时NIHSS评分，分期、分型、分因，风险评
4、估及高危因素，充分评估病人住院期间病情的可能转归及预后，提高了医生对疾病发展的全局掌控能力。构建了 医生 患者 家属 和谐、最大受益化的医患关系。 2、开启了疾病预防从经验医学转向循证医学和价值医学 的临床日常工作模式。,二、缺血性卒中规范化治疗：,急性缺血性脑血管病的分期、分型、分因、规范治疗 1、分期 2周 -9h 急性期 0-4.5h 亚急性期 超急性期 我科开展溶栓病例介绍： 自2013年7月1日至2014年6月30日，我科共开展溶栓病例29例，其中前循环28例，后循环1例；再通16例，占55.2%；部分再通7例，占24.1%；无效果5例，占17.2%；死亡1例，占3.45%。,2、分
5、型 OCSP分型（定血管流域） Bamford提出的OCSP分型：根据患者最严重的临床症状和体征，按照临床表现迅速分型： 全前循环梗死（TACI）。表现为3联征，即完全大脑中动脉综合征的表现： 大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏盲或同向偏视；对侧3个部位(面、上与下肢)的运动和(或)感觉障碍。 部分前循环梗塞（PACI）。有以上3联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。 后循环梗死型（POCI ）。表现为各种程度的椎基动脉综合征： 同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)； 双侧感觉、运动障碍； 双眼协同活动及小脑功能障碍，无长
6、束征或视野缺损。 腔隙性梗死型（LACI ）。表现为腔隙综合征：纯运动性、纯感觉性、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中等。,缺血性卒中（治疗三重奏）,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,病因,针对病因治疗,针对发病机制治疗,发病机制,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征,危险因素,控制危险因素,3、分因、机制,穿支动脉疾病,颅内外大动脉 粥样硬化,主动脉弓粥样 硬化,心源性卒中,发病机制1-载体动脉斑块堵塞穿支,斑块延伸或 血栓形成,机制： 载体动脉斑块堵塞穿支,发病机制2-动脉到动脉栓
7、塞,发病机制3-低灌注/栓子清除下降,机制4：混合机制 （动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）,混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,心源性,大动脉粥样硬化,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,心源性栓塞病因,缺血性卒中,心肌病与 心力衰竭,瓣膜性 心脏病,急性心梗和 左心室血栓,房颤,ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者 都要使用“三大药物”进行二级预防,Antiplatelet 抗血小板药,Statins 他汀,Antihypertensive 降压药,动脉粥样硬化性卒中 不可缺少的基础药物,4、规范治疗,脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的 分层用药,卒中预防-降压治疗,二级预防
8、何时开始降压治疗： -卒中24小时后？ -急性期后？卒中后1-2周？ -降压幅度？目标值？ 重视缺血性卒中/TIA患者的降压获益,卒中二级预防中降压药物的分层选择,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,不同危险分层，不同他汀预防策略,危险因素控制血糖,指南对控制血糖的建议,严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）,抗栓治疗-抗凝,抗栓治疗抗凝,WARSS研究1：多中心、随机双盲已经，评估对于2206名缺血性卒中患者，华法林是否优于阿司匹林，随访2年，复合终点为缺血性卒中或全
9、因死亡 华法林并不优于阿司匹林 与阿司匹林相比，华法林增加出血风险,2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南2： 非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于 阿司匹林，并且增加出血风险,规范化治疗监测指标、效果评价及分析 我科“脑梗死”单病种统计、分析：,三、缺血性卒中规范化治疗是对卒中病人的全程管理,单病种“脑梗死”住院病例“分期”统计分析,单病种“脑梗死”住院效果评价分析（根据NIHSS评分）,单病种“脑梗死”趋势分布图,二级预防防线是缺血性卒中规范化治疗重要组成部分 ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者 都要使用“三大药物”进行二级预防 二级预防应该从急性期开始实施，其关键
10、在于对病因诊断及危险因素的发现和控制，充分利用循证医学证据的检查手段，对患者进行全面分析评估及病因诊断，针对不同的病因并根据危险因素的多寡、严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有个体化的治疗方案。,四、基层缺血性卒中规范化治疗面临的问题及前景,卒中治疗面临现状 1、缺乏规范训练有素的卒中急救和急诊人才和技术队伍 2、现有的医疗资源分散，我院专科建设正稳步进行、逐步规范、完善管理，仍需要多科室之间有效病人资源整合，以及专业科室卒中小组之间急性卒中医疗的管理 3、医院缺乏统一卒中急性救治机制 4、医院缺乏急性卒中医疗的监测和评价体系,我院急性缺血性卒中小组（筹建中）,急诊室,急性缺血性卒中小组,实验室,神经介入科（筹建中）,神经内科,影像科,建立卒中急救绿色通道的必要性,脑血管病特点 脑血管病防治要点 及时 规范 系统,急性缺血性卒中,血流重建、挽救缺血半暗带,神经保护,急性出血性卒中,血肿清除,去除病因,0-4.5h,血管内治疗,防止血肿扩大,亚低温、神经干细胞,早期康复,IV溶栓,血管内治疗,微创手术,活性因子VII,4.5h,前 景,谢谢!,