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1、,损伤性疾病患者的护理,第一节 创伤,创伤：指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和生理功能障碍。,一、分类,机械性损伤 物理性损伤 闭合性 化学性损伤 开放性 生物性损伤,二、病理生理,局部反应：创伤性炎症保护性反应 全身反应： 1、神经内分泌反应 2、代谢反应,三、修复,1.创伤的修复过程： 充填期 增生期 塑型期 （3-5d） （1-2w） (约1y）,2.伤口愈合的类型 一期愈合：组织修复以本来细胞为主， 预后功能良好。 二期愈合：组织修复以纤维组织为主，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后功能不好。,3.影响修复的因素 局部因素：如局部感染、异物残留、血循障 碍、制动不良。
2、全身因素：如营养不良、药物或放射、免疫 力低下的疾病。,四、临床表现,1、全身表现：外伤性休克、高热、尿量减少、挤压综合症,2、局部症状 疼痛：2-3d逐渐缓解，严重创伤不诉疼痛，值得注意。 肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。 功能障碍 伤口和创面：开放性伤口的特有征象。,3、并发症 感染：最常见的并发症是化脓性感染。 创伤性休克：休克是重度创伤患者死亡的常见原因。 器官衰竭,五、辅助检查,实验室检查：血常规、电解质 诊断性穿刺：胸腔穿刺、心包穿刺 影像学检查,六、治疗要点,急救：遵循优先处理危机生命和其他紧急问题的原则 全身治疗：预防感染、防治休克，
3、补液 及营养支持。 伤口的处理 手术探查,清创术,填充、清洗去污 无菌纱块填充伤口、生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。 清理伤口 麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。,清创术,修复和引流 修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤. 较深伤口或或有渗血伤口放置引流物.,清创术,包扎 清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.,七、护理问题,疼痛 有局部损伤、肿胀有关 皮肤完整性受损 有损伤有关 潜在并发症 休克、感染等,八、护理措施,1、现场急救 心肺复苏 保持呼吸 控制出血 包扎伤口 固定骨折 安全转运,2
4、、软组织闭合性创伤的护理,局部处理： 制动、早期冷敷，48h后可热敷和理疗，血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。稳定后理疗、按摩、功能锻炼。 病情观察,3、软组织开放性创伤的护理,术前准备： 协助医生行清创手术。,4、清创后的护理 局部：保持辅料干燥、观察伤口、换药等 全身：观察、营养支持、对症处理 并发症：出血、感染、骨筋膜室综合征,第二节、烧伤,一、病因,热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见,二、病理生理,急性体液渗出期：一般维持3648h，伤后23h最快，8h大高峰。 感染期 修复期,三、分类,1、烧伤深度：三度四分法 浅度烧伤： I及浅烧伤 深度烧伤： 深及烧伤
5、,2、按烧伤的严重程度,轻度：9%以下II度 中度：10-29%，或有III度烧伤在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,四、烧伤面积估计,1、 中国九分法 2、 手掌法,手掌法,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,五、临床表现,表面红斑、疼痛、无水泡、无瘢痕及色素沉着,I烧伤,浅烧伤,大水泡，创面红润、潮湿、剧烈疼痛 一般不留瘢痕，多数有色素沉着,表皮游离 大水泡形成,基底红润 痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤,小水泡，创面红白相间，痛觉较迟钝 且常有瘢痕增生,表皮
6、松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深度）,基底苍白 痛觉迟钝 （度）,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，树枝状血管、痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显,烧伤,六、治疗原则,1、现场急救,脱离致伤原因 保护创面 镇静止痛 呼吸道的观察 转运：途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征,2、全身治疗,（1） 抗休克（补液的护理） 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标,（1
7、）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量） = 烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2） 液体种类,晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水 胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+
8、1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量？ 应补胶体和电解质液？ 胶体 电解质液 水？ 总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,2、抗感染 3、创面的护理,【基本原则】：,I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮,（1）初期创面清创的处理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素 （2）包扎与暴露疗法,（3）
9、焦痂的处理,（4）植皮 （5）感染创面及处理：用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织,七、护理问题,体液不足 与伤后体液大量丢失有关 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破损有关 潜在并发症 休克、畸形、感染等,护理措施,维持有效呼吸：吸氧、吸痰 休克期护理：快速补液 创面护理：清创、包扎、浸浴、暴露疗法护理、切痂植皮的护理、特殊部位烧伤的护理（头面部、呼吸道、会阴部）,烧伤感染的护理 烧伤病房的管理：隔离措施，每日擦地12次，紫外灯消毒、室温在2832，湿度50%60%,健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼,