泌尿系统疾病.pps

《泌尿系统疾病.pps》由会员分享，可在线阅读，更多相关《泌尿系统疾病.pps（156页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、第十章 泌尿系统疾病,肾脏的组织学结构： 肾单位: 肾小球,肾小管,血管球：20-40个盘曲 毛细血管袢 肾球囊Bowmans capsule：,脏层上皮细胞 壁层上皮细胞,肾小球包括血管球和肾球囊： 血管球毛细血管壁为滤过膜 （filtering membrane）： 由内皮细胞、基底膜和脏层上皮 细胞构成。,肾小球毛细血管： 内皮细胞（Endothelium）： 胞体布满70-100nm窗孔，呈不连 续状。细胞表面含大量带负电荷 唾液酸糖蛋白 基底膜（GBM）： 型胶原、LN、硫酸、肝素、FN、 内动蛋白等。,脏层上皮细胞（Visceral epitheliam）： 胞体伸出足突，细胞表面

2、含一层带 负电荷唾液酸糖蛋白。,系膜细胞 系膜基质,将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能，,肾小球血管系膜:,泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变， 包括： 1.炎症：如肾小球肾炎、肾结核、 肾盂肾炎 2.代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化 3.血管疾病：如高血压性肾硬化,4.中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等 药物中毒引起的急性肾小管坏死 5.尿路阻塞：泌尿道结石等 6.先天畸形：多囊肾、马蹄肾等,7.遗传性疾病 8.肿瘤：如肾细胞癌、膀胱移行细胞 癌等。 本章主要介绍肾小球肾炎、肾小管- 间质性肾炎和肾、膀胱的常见肿瘤。,第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）,肾小

3、球肾炎是指原发性以肾小球损伤 为主的超敏反应性炎症。 临床主要表现：尿的改变（尿质、量）, 水肿，高血压等。,分类： 原发性：原发病变在肾小球 继发性：全身性或系统性疾病中出现 的肾小球病变，如红斑狼疮、 过敏性紫癜、高血压、糖尿 病等。,一、病因及发病机制 病因和发病机制尚未完全阐明，病理研究表明大多数是抗原抗体反应引起的免疫性疾病，其中抗原抗体复合物引起的超敏反应是最常见的因素。,相关抗原： 内源性抗原： 肾小球性抗原：肾小球基底膜（层粘蛋白）抗原，足细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原等。,非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、 免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状 腺球蛋白等。 外源性

4、抗原：病原体成分（细菌、病 毒、寄生虫、真菌、螺旋体 等），药物，外源性凝集素， 异种血清等,致病机制： 原位免疫复合物形成， 循环免疫复合物沉积， 其他：抗肾小球细胞抗体、 细胞免疫、补体激活等， 细胞产生、血浆存在的炎 症介质肾小球损伤。,主要通过下列两种方式致病： （一）原位免疫复合物形成 （in situ immune complex deposition) （在发病中起主要作用） Ab Ag（肾小球性、植入肾小球） 肾小球原位免疫复合物形成抗 肾小球基底膜肾炎和Heymann肾炎 两个动物模型反映了原位免疫复合 物形成的机制和特点。,1.抗肾小球基膜肾炎（anti-GBMGN） Ma

5、suqi肾炎： 用大鼠肾皮质匀浆免疫兔后获取抗大鼠肾 组织的抗体。将该抗体给健康大鼠注射后， 抗体与大鼠GBM成分反应，引起肾炎。免疫 荧光显示沿基底膜有密集抗体沉着，形成 抗GBM肾炎特征性的连续线性荧光。,抗GBM肾炎在人类肾炎中占比例不 到5%。GBM抗原成分为型胶原 3链羧基端非胶原区（NC1）,2.Heymann肾炎 （实验性大鼠的Heymann肾炎）： 近曲小管上皮细胞刷毛缘Ag免疫 大鼠Ab Ab注入大鼠与人膜性肾 小球肾炎相似的肾小球改变 现已证实： Heymann Ag （330KDmegalin糖蛋白） 44KD受体相关蛋白抗原复合物,该抗原复合物位于脏层上皮细胞的基 底侧

6、抗体与细胞膜的抗原结合，形成 典型的上皮下沉积物引起GN。 电镜显示上皮细胞与基底膜之间有大 量电子致密物沉积。 免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。,（3）抗体与种植抗原反应： 非肾小球Ag 肾小球成分反应 植入肾小球Ab 种植Ag 原位免疫复合物形成GN 种植抗原种类：带正电荷蛋白质、 DNA、细菌产物、聚合IgG、免疫 复合物、病毒、寄生虫产物、药 物等。,（二）循环免疫复合物沉积 内、外源性可溶性Ag（DNA、肿瘤 抗原；感染产物，异种蛋白等） Ab在血液循环中形成免疫复 合物沉积于肾小球引起 肾小球损伤(型超敏反应)。,影响因素 ： 复合物分子大小 所携带的 电荷 其他（肾小球血液动力学

7、、系膜 细胞的功能、滤过膜电荷等）。,电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物 质沉积。 沉积部位：内皮C与基底膜之间： 含阴离子复合物不易通过BM。 基底膜与足细胞之间： 含阳离子复合物可穿过BM。 系膜区：电荷中性复合物。,免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜 区出现颗粒状荧光 结局： Ag为一过性，复合物可被吞噬 细胞吞噬降解，炎症随之消退。 大量抗原持续存在，免疫复合 物不断形成沉积，引起慢性膜 性增生性肾炎。,（三）抗肾小球细胞的抗体 有的肾炎病变中未发现免疫复合 物的沉积，而是抗肾小球细胞抗 体，引起细胞损伤起主要作用。,抗体 肾小球细胞的抗原成分抗 体依赖细胞毒反应或其他机制 诱发病变 抗

8、系膜细胞抗原的抗体系膜溶解 系膜细胞增生 抗内皮细胞抗原的抗体内皮细胞损 伤和血栓形成 抗脏层上皮细胞糖蛋白的抗体蛋白尿,（四）细胞免疫 许多证据表明致敏T淋巴细胞也可引 起肾小球损伤。 某些类型的肾炎由细胞免疫反应引 起，如轻微病变型肾炎。,（五）补体替代途径的激活：个别类型肾 小球肾炎由此引起 （六）肾小球损伤的炎症介质 抗原抗体复合物、致敏T淋巴细胞 炎症介质肾小球损伤症状。 炎症介质：细胞性、大分子可溶性活性 物质两大类,1.细胞性介质：嗜中性粒细胞、单 核巨噬细胞、淋巴细胞和NK细胞、 血管系膜细胞、血小板蛋白 酶、氧自由基、花生四烯酸产物、 NO、PG、细胞因子等 2.可溶性介质：

9、补体成分、趋化性 细胞因子、花生酸衍生物、生长 因子、凝血系统、NO、内皮素。,二、基本病变,包括炎症病变和免疫反应病变。 （一）增生性病变 肾小球中任何细胞、基质都可以增生 1.毛细血管内皮细胞,血管系膜细胞,明显增生时 可导致毛细血管 腔狭窄甚至闭塞,2.肾小球的上皮细胞（主为壁层上 皮细胞）增生，形成新月体或环 形体 3.毛细血管基底膜增厚 4.血管系膜基质增多,1.毛细血管内皮细胞,血管系膜细胞,肿胀（早期） 严重毛细血管 壁可局灶或节段 性纤维素样坏死,（二）变质性病变,2.脏层上皮细胞和基底膜发生空 泡变性 3.晚期肾小球纤维化最终导致透明 变性和肾小球硬化（玻璃样变）,（三）渗出

10、性病变 毛细血管扩张充血血管壁通透性增 强渗出 血浆蛋白、纤维蛋白 毛细血管袢 中性粒细胞 渗出到 血管系膜 RBC 肾小囊 淋巴C、单核巨噬C 肾间质,（四）免疫反应 免疫反应免疫复合物原位 形成or沉积。 电镜：电子致密沉积物（免疫复 合物）沉积的部位不同， 可沉积在上皮细胞下基底膜 表面、基底膜内、基底膜与 内皮细胞之间、血管系膜区， 上皮下的免疫复合物沉积处脏 层上皮细胞足突融合或消失。 免疫荧光：呈颗粒状或线状荧光。,三、临床表现分型 肾小球肾炎的临床表现分型 类型 主要临床表现 急性肾炎综合征 血尿、蛋白质、少尿、水 肿、高血压 快速进行性肾炎综 急性肾炎综合征，并快速 合征 进展

11、为肾衰 肾病综合征 大量蛋白尿（3.5g/天）、 低蛋白血症(白蛋白30g/ L)、 严重水肿、高脂血症 无症状血尿、蛋白尿 无明显症状、轻度蛋白尿、 肉眼或镜下血尿 慢性肾炎综合征 多尿、夜尿、低比重尿.高 血压、贫血、慢性肾功不全、 氮质血症、尿毒症,四、肾小球肾炎的病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病） 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative GN 病

12、变特点：弥漫性毛细血管内皮细 胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞 和巨噬细胞浸润，又称毛细血管内 增生性肾小球肾炎。,多数病例与感染有关，又称感染后 肾炎：链球菌感染后肾炎 非链球菌感染性肾炎 5-14岁儿童好发，成人也有发生。 主要临床表现为急性肾炎综合征,病因和发病机制： 病原菌： 1. A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎 菌株（12、4和1型等） 咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发 生，血清抗“O”,2. 肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病 毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝 炎病毒等 发病机制：Ag + AbAgAb可溶性 复合物沉积肾小球炎 （AgAb） （补体沉积）,病理变化 1.肉眼：大红肾或称“

13、蚤咬肾” 双侧肾弥漫肿大 色红，表面散在小出血点 切面被膜紧张，散在小出血点 皮质增宽,2.光镜： 肾小球：弥漫性增大，细胞核增多， 即“球大、核多” 肾小球细胞增多：内皮细胞、系膜 细胞肿胀、增生阻塞压迫毛 细血管腔肾小球缺血 严重者：毛细血管壁可发生节段性 纤维素样坏死，破裂、出血。,肾小管： 近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性 肾小管管腔可见各种管型：细胞管 型、颗粒管型、蛋白管型。 肾间质：充血、水肿，淋巴细胞、中 性粒细胞浸润。,2.电镜： 细胞增生及肿胀 基底膜与脏层上皮细胞之间见驼 峰状电子致密沉积物 沉积物处脏层上皮细胞足突融合 或消失 中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接 贴附于毛细血管

14、基底膜上,3.免疫荧光：IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光。,临床病理联系： 1.尿的变化 尿量：少尿、无尿 尿质：血尿、蛋白尿、管型尿 2.水肿 3.高血压,结局： 预后较好，以儿童链球菌感染后GN更 好95%完全恢复 少数慢性 极少数1%患儿新月体GN 成人15%50%；儿童1%-2%转为慢性,（二）快速进行性肾小球肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN 临床表现：快速进行性肾炎综合征，快 速进展为肾衰。 病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生 新月体形成，又称新月体 性GN，或毛细血管外增生 性肾小球肾炎。,病因和分类： 病

15、因：原发性RPGN：原因不明，病变 局限于肾脏。 继发性RPGN：多由系统性红斑 狼疮（SLE）或过敏性紫 癜引起。,分类：根据免疫学和病理学检查结果分为 三个类型： 型RPGN：属于抗肾小球基底膜性肾炎， 约占25% 免疫荧光检查：显示GBM有IgG和C3的线 性沉积 部分病例表现肺出血肾炎综合征 （Goodpasture syndrome）： 抗GBM抗体与肺泡BM产生交叉反应 临床表现：咯血、血尿、蛋白尿、高血压， 常发展为肾衰。,型RPGN： 为免疫复合物性肾炎（我国较多见）， 约占25%。 可由链球菌感染后肾炎、SLE发展来。 免疫荧光显示：基底膜和系膜区颗粒 状荧光 病变特点：免疫

16、复合物存在和大量新 月体形成,型RPGN：为免疫反应不明显型， 约占50%。 可能由非免疫性机制或细胞免疫引起。 部分病人可检出抗嗜中性粒细胞胞浆 抗体，与血管炎的发生有关。 部分为Wegener肉芽肿病或显微型多 动脉炎等系统性血管炎。,病理变化： 1.肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚。 2.光镜 新月体或环形体形成：,壁层上皮细胞明显增生 渗出：单核巨噬细胞 少量中性粒细胞 少量淋巴细胞 较多纤维蛋白,50%肾小球,新月体,细胞性,纤维细胞性,纤维性,肾小囊壁增厚并与球丛粘连肾小囊腔闭塞肾小球血管袢受压萎缩、纤维化、玻璃样变。, 毛细血管壁发生纤维素样坏死、 出血 肾小管上皮细胞

17、玻璃样变，病变 肾单位所属肾小管萎缩、消失。 肾间质水肿、炎细胞浸润， 后期纤维化。,3.电镜： 新月体形成 型RPGN可见电子致密物沉积 GBM断裂或缺损 4.免疫荧光： 型 IgG和C3沿GBM呈线形荧光 型 呈颗粒荧光 型 无荧光反应,临床病理联系：快速进行性肾炎综合征 1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样 坏死大量红细胞漏出 2.少尿、无尿、氮质血症：新月体形 成肾小球阻塞 3.高血压，水肿 4.肾功能衰竭：肾小球最终纤维化， 玻璃样变，肾单位功能丧失 结局：极差，80%以上数周到数月死于尿 毒症。型最差,（三）可引起肾病综合征的病理类型：,肾病综合征三高一低,大量蛋白尿：GBM损伤引起

18、， 轻型选择性，重型非选择性 高度水肿：低蛋白血症 血液胶体渗透压,水肿血容量肾小球滤过醛 固酮和抗尿激素水钠潴留水肿,高脂血症：与低蛋白血症刺激合成肝 脏脂蛋白有关 低蛋白血症：长期大量蛋白尿血浆 蛋白含量减少,肾病综合征肾炎： 膜性肾炎 轻微病变性肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾炎 系膜增生性肾炎,1.膜性肾小球肾炎 （membranous,GN） 成人肾病综合征的最常见原因。 原因：原发性：原因不明，85%。 继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、 血吸虫病、恶性肿瘤、 SLE、中毒、糖尿病、 甲状腺炎等。,慢性免疫复合物性肾炎。原发性膜性 肾小球肾炎与Heymann肾炎相似。 肾小球上

19、皮膜抗原自身抗体上皮 下免疫复合物沉积激活补体。,病变特点： 弥漫性毛细血管基底膜增厚（钉突、 梳齿） 上皮下免疫复合物（IgG、C3）沉 积（虫蚀状） 没有炎细胞反应，内皮细胞、系膜 细胞反应膜性肾病。,临床特点：肾病综合征,病变发展可分四期： 期：上皮与GBM致密层间免疫复合 物沉积上皮细胞足突消失 期：GBM向外侧增生形成钉状突 起（Spike extension） 突起插入沉积物间且与GBM垂直形 如梳齿状,期：免疫复合物继续沉积，GBM明显 增生包绕沉积物沉积物在GBM 内逐渐溶解使GBM呈虫蚀状 期：虫状空隙逐渐由GBM物质充填 GBM弥漫增厚,肉眼：大白肾 结局：多呈慢性进行性，

20、对激素不敏感，1/4病人出现肾功不全。,2.轻微病变性肾小球肾炎 （minimal change GN） 儿童肾病综合征最常见原因 病变特点： 弥漫性上皮细胞足突消失（足突病）。 肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内 脂质沉积，又称脂性肾病（lipoid nephrosis） 又称微小病变性肾病，微小病变性肾小球病。,临床特点：多见幼儿，2-8岁，可继发 于上感或预防接种后，临床主要表现 肾病综合征，皮质类固醇治疗对90%以 上病儿有明显疗效，预后好；部分出 现激素依赖性；5%儿童慢性肾衰。,发病机制：尚不清，目前认为与T淋巴 细胞功能异常有关血 循环中细胞因子样物质产 生脏层上皮细胞损伤 和蛋白

21、尿。,3.局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental GN) 类型： 继发性：HIV肾病、海洛因成瘾性肾病 IgA肾病：继发改变 原发性局灶性肾小球硬化,病变特点： 肾小球部分小叶和血管袢硬化 （基质、 BM塌陷、玻璃样物沉积) 相应肾小管BM增厚、细胞萎缩,间质 纤维化 免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积 弥漫性上皮细胞足突消失，上皮细 胞从GBM剥脱。,发病机制：未明，认为 IgM、C3GBM通透性血浆 蛋白节段性硬化 细胞因子蛋白尿 临床表现：肾病综合征，少数蛋白尿,结局：50%慢性肾炎肾功能衰 竭。小儿预后较好，成人预后差。 与轻微病变性肾炎区别： 血尿、高血压出现率高，

22、常有肾小 球滤过率 非选择性蛋白尿； 皮质类固醇治疗不敏感； 免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积,4.膜性增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative GN） 原发性，继发性。 病变特点： GBM明显增厚，呈双轨状。 系膜细胞增生、基质增多血管球小叶间隔增宽，呈分叶状又称系膜毛细血管性GN 电镜下上皮:GBM、内皮下电子致密物沉积。 免疫荧光显示IgG、C1q、C3、C4沉积。,类型：根据沉积部位和形态分为三型 型：占原发性2/3，内皮下电子致密 物沉积，免疫荧光C3颗粒状沉 积，并可出现IgG、C1q、C4等。 免疫复合物沉积补体激活。 型：又称致密沉积物病，GBM致密层

23、中大量电子致密物呈带状沉积。 C3沉积。补体替代途径激活， 50-60%C3，70%有C3肾炎因子。,型：内皮下和上皮下电子致密沉积 物。此型罕见。 免疫荧光C3沉积，有时伴有IgG、IgM 沉积。,临床特点： 儿童、青年多见，多表现肾病综 合征、部分为血尿或蛋白尿。 占原发性肾病综合征5-10%，50% 病人10年内出现慢性肾衰。 部分出现大量新月体快速进行 性肾炎。 皮质类固醇治疗可延缓病情， 型较型预后差。,5.系膜增生性肾炎 （mesangial proliferative GN） 临床病理特点： 弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增 多，系膜区电子致密物沉积。 免疫荧光显示IgA沉积IgA

24、肾病， IgG及C3沉积IgG肾病，IgM和C3 沉积IgM肾病。, 继发性：SLE、过敏性紫癜、糖尿病、 肝肠疾病等， 原发性：发病前常有上呼吸道、消化 道、泌尿道感染。 多见于儿童、青少年，临床可表现肾 病综合征、无症状蛋白尿和血尿、慢 性肾炎综合征.,（四）IgA肾病 (lgA nephropathy），Berger Disease 临床病理特点： 免疫荧光显示系膜区有IgA沉积，常 伴C3和备解素。 临床表现反复发作血尿或伴蛋白尿， 少数肾病综合征、急性肾炎综合征。, 主要病变系膜细胞增生、基质增多， 系膜区块状电子致密物沉积。 25-50%缓慢进展，20年内出现慢性 肾衰。 年龄、蛋白尿、BP或肾活检有 血管硬化、新月体形成者预后差。,（五）慢性肾小球肾炎 （chronic sclerosing,GN） 临床病理特点： 为不同类型肾炎发展的终末阶段， 故称终末期肾(end-stage kidney), 弥漫性肾小球纤维化、玻璃样变， 又称慢性硬化性肾炎； 病变轻的肾单位代偿性增大、扩张。 大体为继发性颗粒性固缩肾（小、 轻、硬、细颗粒）。 本病多见成人，临床表现为慢性肾 炎综合征，最终为尿毒症死亡。,接下表,