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1、肠疾病 （Intestinal Disease）,河北医科大学第二医院胃肠外科 阎庆辉,肠道疾病的分类： 一肠梗阻 二肠道炎性疾病 肠道特异性炎症疾病（肠结核Intestinal tuberculosis肠伤寒穿孔阿米巴肠穿孔） 肠道非特异性炎症疾病（Crohns disease 和溃疡性结肠炎）,三小肠肿瘤 四肠系膜血管缺血性疾病 五短肠综合征 六肠瘘（Intestinal fistula),小肠的解剖及生理 一小肠的解剖 (Anatomy of intestine) 小肠的分段、位置分布、长度、Treitz 韧带的意义,小肠的血液供应及系膜特点,由腹主动脉分出的肠系膜上动脉供应,供应全部小
2、肠及右半结肠的血运,肠系膜上动脉,静脉与同名动脉伴行，由肠系膜上静脉回流入肝,小肠系膜特点,小肠肠壁特征,空肠肠壁,回肠肠壁,结肠半月瓣,回盲瓣,回肠,回盲下隐窝,阑尾系膜,阑尾,盲肠,阑尾口,回盲瓣带,回盲口,结肠袋,回盲部解剖图,小肠淋巴分布、回流,淋巴回流由粘膜绒毛中央乳糜管肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉淋巴结 腹腔动脉前腹腔淋巴结乳糜池 空肠、回肠肠粘膜淋巴分布不同,小肠神经支配 接受自主神经支配,交感神经兴奋,肠壁血管收缩 肠管蠕动减弱,迷走神经兴奋,肠腺分泌增加 肠管蠕动增加,消化系统解剖图,二小肠的生理(Physiology of small bowel) 1消化和吸收功能 小肠黏
3、膜分泌含多种酶的碱性黏液。内源性物质的液体总量约8000ml，主要吸收水份和营养素，是最重要的生理功能 2分泌多种胃肠激素 缩胆素、胰泌素、胃泌素、生长抑素、降压素等等，主要调节肠道及人体生理机能,3免疫功能 有占人体60以上的淋巴组织 肠道免疫防御作用很强，可以分泌多种免疫球蛋白，参与机体的免疫防御和免疫调节 粘膜屏障作用，防止发生细菌移位,肠梗阻 （Intestinal obstruction）,一肠梗阻定义和概述,肠道运行发生障碍，肠内容物不能顺利通过肠道。 为外科常见病、多发病。 是普通外科常见的急腹症之一。具有发病急、病情重、病因复杂、病情发展迅速等特点,严重时可危及病人生命。 治疗
4、现状及前景。,二病因及分类(Etiology and classification) 病因复杂分类方法多 肠梗阻发生的基本原因分为,1.机械性肠梗阻：由于肠腔狭小或不通等机械性因素引起。,常见原因,肠道折叠（肠外）,肠道粘连成团（肠外）,肠道粘连成角（肠外）,粘连带压迫（肠外）,肠肿瘤（肠壁）,肠道闭锁（肠壁）,肠套叠（肠壁）,蛔虫团梗阻（肠内）,2.动力性肠梗阻,分为,由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱引起,3.血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠管血运障碍甚至发生肠管坏死，失去蠕动能力,属动力型肠梗阻，但与肠麻痹截然不同,.原因不明的假性肠梗阻：非手术治疗,据肠壁血供障
5、碍分为：,1.单纯性肠梗阻：肠腔通过受阻，肠管无血运障碍,2.绞窄性肠梗阻：肠系膜血管受压或栓塞引 起相应肠段缺血或坏死,按梗阻的部位分类：,分为,闭袢性肠梗阻：一段肠管的两端均发生堵塞,闭袢性肠梗阻,据梗阻的程度分为,1.完全性肠梗阻,2.不完全性肠梗阻,按发病快慢分为,1.急性肠梗阻,.慢性肠梗阻,上述各种类型在不断的病理变化中或治疗过程 中可以相互转化,三病理生理(Pathophysiology),肠梗阻发生后。肠道本身与机体都将发生一系列的病理生理变化，是肠梗阻重要内容之一。,肠道局部变化：,梗阻近端肠管表现,肠管蠕动增强频率增加,肠腔内积气、积液,肠管膨胀扩张,扩张肠管和塌陷肠管交界
6、即为梗阻部位，对手术中寻找梗阻部位极为重要,慢性肠梗阻,多为慢性不完全性,肠壁增厚、扩张,可见肠型及蠕动波,急性完全性肠梗阻,肠管迅速膨胀，肠壁变薄,肠内压力进行性增高,肠壁静脉淤血、回流受阻肠壁充血水肿液体外渗,全身变化,1.水、电解质和酸碱失衡,是肠梗阻重要的全身病理变化之一,液体丢失原因,患者不能进食,肠腔内大量积液，肠道吸收障碍,呕吐,电解质和酸碱失衡,高位梗阻丢失大量胃酸和氯离子可导致代谢性碱中毒,低位小肠梗阻丢失大量碱性肠液，组织灌注不良及缺氧酸性代谢产物积聚可致代谢性酸中毒,血容量下降,液体丢失、肠壁血运障碍渗出大量血浆和血液,蛋白分解增多、肝合成蛋白能力下降,.感染和中毒,梗阻
7、近端肠腔液体积聚引起肠道细菌大量繁殖,产生毒素,肠壁血运障碍、通透性增加、肠黏膜屏障作用降低、毒素弥散至腹腔造成毒素吸收,.休克,严重的缺水、血液浓缩、血容量下降、电解质及酸碱失衡导致低血容量休克,肠坏死、穿孔及腹膜炎造成感染和毒素吸收可引起感染中毒性休克,.呼吸和循环障碍,肠膨胀、腹压增高、横膈上升影响肺内气体交换,加之腹膜炎.腹痛.腹胀导致腹式呼吸减弱,腹压增高、血容量不足、下腔静脉回流减少,四临床表现(Clinical representation),疼痛呈阵发性绞痛 伴有高亢的肠鸣和气过水声,机械性,腹痛的程度与梗阻的病因、部位的高低及急慢程度有关,最基本的特征是肠内容物不能顺利通过肠
8、道。但不同类型临床表现不一，主要表现有以下几个方面,症状 四大临床症状 腹痛;腹痛是肠梗阻最主要的临床症状 重点掌握不同类型肠梗阻的腹痛特点：,麻痹性肠梗阻,持续性胀痛或不适，无阵发性疼痛 肠鸣音减弱或消失,绞窄性肠梗阻,持续性剧痛伴阵发性加重 肠鸣音减弱或消失 动脉性的栓塞最为严重,结肠梗阻,属闭袢性梗阻 多表现为胀痛或胀满不适 晚期易导致坏死穿孔,呕吐： 也是肠梗阻主要症状之一，其发生的早晚、频率，呕吐液的量及性质与梗阻的部位、类型及急慢程度有关。,高位梗阻,呕吐发生早 呕吐次数多、量大而且剧烈 呕吐液的性质：胃、十二指肠液或胆汁,低位梗阻,呕吐发生晚 呕吐次数少、量小但腹胀明显 呕吐液为
9、低位小肠液，甚至呈粪样物,绞窄性梗阻,呕吐早，频繁而且剧烈 呕吐液的性质：呈棕褐色或血性,结肠梗阻,呕吐少见、晚期出现 腹胀不对称，与梗阻部位有关,麻痹性肠梗阻：呕吐多呈溢出性,腹胀： 发生较晚，多在腹痛之后，而且其程度与梗阻部位关系密切。,腹胀明显，遍及全腹,高位梗阻：腹胀不明显，有时可见胃型,低位梗阻 麻痹性梗阻,结肠梗阻：腹胀以腹部周边明显 肠扭转引起的梗阻：腹胀不对称 呈闭袢性和绞窄性,停止自肛门排气、排便,完全梗阻可表现为排气排便停止 不完全性梗阻表现为排气排便不畅 绞窄性梗阻可排出血性样便，如肠套 叠、肠系膜血管病变,望诊 机械性肠梗阻：肠型、蠕动波 绞窄性肠梗阻：可见腹胀不对称
10、麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀明显而且均匀,腹部体征：,触诊 单纯性肠梗阻：腹部轻度触痛或压痛，但无腹膜 炎体征 绞窄性肠梗阻：固定压痛和腹膜炎体征，可及压 痛包块，常为绞窄坏死的肠袢 麻痹性肠梗阻：不同病因表现各异,听诊 机械性肠梗阻：高调肠鸣或肠鸣亢进，气过水声 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱消失,叩诊 绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液（血性) 移动性浊音可呈阳性,指肛检查 可发现直肠及盆腔病变（如肿瘤.炎性狭窄） 绞窄性肠梗阻时指套有血便,五检查(Examination) 全身状况的检查： 单纯性机械性肠梗阻：全身状况无显著性变化,尤其在早期，可有轻度脱水及电解质的变化。 晚期及绞窄性肠梗阻：注意观察生命
11、体征、营养状况、中毒及休克表现,危重病人尤其重要。,2辅助检查： 化验检查：血常规、血生化、肾功能、 大便潜血 线检查： 腹部透视或摄片检查： 肠管扩张 气液平面,六诊断(Diagnosis),必须做到以下几步： 明确肠梗阻的诊断： 依据四大临床症状腹部体征线检查 是机械性还是动力性： 症状及体征上区别 线上区别,孤立胀大肠袢（绞窄性） 空回肠移位等。,是单纯性还是绞窄性 为诊断中最为重要的一点。,绞窄性肠梗阻主要表现在以下几个方面 腹痛特点 病情发展快 腹膜炎体征 腹胀特点 排泄物或穿刺液为血性 线特点 非手术治疗无好转,是高位还是低位 是完全性还是不完全性 了解梗阻的原因 根据病史、症状、
12、体征、线检查综合分析,七治疗(Therapy),（一）治疗原则： 矫正因肠梗阻引起的全身病理生理紊乱和解除梗阻,（二）基础疗法： 胃肠减压 改善和纠正水、电解质和酸碱失衡 控制感染和中毒症状 对症治疗,（三）解除梗阻的措施：,手术治疗： 适应症：肠道肿瘤；闭袢或绞窄性肠梗阻；先天肠道 畸形；非手术治疗无效的机械性肠梗阻。,手术方式 针对病因的治疗 ：如肠扭转、肠套叠复位；粘连松解等,手术原则和目的,肠扭转复位,肠套叠复位,肠切除肠吻合术,切除过程,吻合过程,短路或捷径手术,肠造口、肠外置术,非手术治疗,基础治疗：既是治疗的手段，也是手术治疗前 必要的准备,治疗期间应注意观察病情改善情况 （包括
13、腹部体征和全身状况）,肠梗阻各论,粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻是临床上最为常见的类型，发生率约占肠梗阻的20-40 一病因和病理 病因： 分为先天性和后天性，以后者多见 其中最多见于腹部手术后 粘连造成梗阻的条件,1.粘连牵扯肠管成角,2.粘连带压迫肠管,粘连性肠梗阻,二诊断 病史体征线表现 粘连仅为病因，应注意其引起的各种类型肠梗阻 术后近期出现粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹相鉴别,三预防 正确合理地处理腹腔病变，对防止医源性粘连 有重要意义。术后早期活动，促进肠蠕动恢复，有利于防止粘连发生,四治疗,非手术治疗 适应症 单纯性、机械性、不完 全性肠梗阻 腹腔广泛粘连、多次手术的不全性肠梗阻 术后
14、早期发生的粘连性肠梗阻,手术治疗 适应症 上述非手术治疗病情加重者 可疑绞窄性肠梗阻者 反复发作粘连性肠梗阻者 手术方式应据具体情况而定,肠堵塞,肠堵塞定义 诱因多为驱虫药使用不当 表现为单纯性机械性肠梗阻 腹部体征 线表现 少数病人可诱发扭转或穿孔,蛔虫团性肠梗阻,治疗 多采用非手术治疗：基础肠内注入 生植物油、氧气等。 并发扭转穿孔，出现腹膜炎时，可 手术治疗 术前未明确诊断而开腹后证实为蛔虫 团者应如何处理,肠扭转,一肠扭转定义 一段肠管沿其系膜长轴旋转，造成的急性闭袢性肠梗阻。因系膜血管受压，同时也是绞窄性肠梗阻。,二发病原因 解剖上因素 物理上因素 肠管动力异常 体位的突变,三临床表
15、现,临床上常见类型有以下几种 部分小肠；全部小肠；盲肠；乙状结肠扭转 表现为急性闭袢性、绞窄性肠梗阻特征,小肠扭转 诱因及发病年龄 闭袢性绞窄性肠梗阻的临床表现 X线检查见孤立胀大肠袢，假肿瘤影 空回肠移位等,全小肠扭转（已坏死）,2乙状结肠扭转 发病年龄，有便秘史 除剧烈腹痛外，腹胀明显 钡灌肠及腹部X线平片,乙状结肠扭转,四治疗 多采用急诊手术治疗 1扭转复位术 2肠切除、肠吻合术,肠套叠,一病因及类型 病因 解剖因素 病理因素 肠功能失调 类型 回盲部套叠最多见 小肠套叠 结肠套叠,回盲部肠套叠,二临床表现 小儿多见，多为回盲部套叠 三大临床症状：腹痛、肿块、血便 腹部体征： 机械性肠梗
16、阻体征 腹部肿块 X线检查：钡灌肠可见钡剂受阻，“杯口”或“弹簧”状影像,三治疗,非手术治疗 空气灌肠,手术治疗 病史较长 可疑肠管坏死 腹膜炎体征 空气灌肠失败 成年人肠套叠 手术方式 复位手术 肠切除吻合术,肠道炎性疾病,肠结核 Tuberculosis of intestine,肠结核是结核菌侵及肠道引起的慢性特异性感染。本病早在50-60年代曾得到很好的控制，近年来发病率有增加趋势，非典型的病例不少见，主要是内科治疗，外科治疗主要是肠结核引起的并发症，如狭窄梗阻、出血、穿孔、炎性肿块及内外瘘。,一、病因及病理,本病多继发于肺结核痰菌阳性，粟粒型肺结核 血行播散。,好发部位：末端回肠及回
17、盲部（85%以上）,病理类型：溃疡型和增生型两大类，也可两者 并存。,溃疡型特点 末端回肠多见 溃疡大小、深浅不一，沿肠壁横轴发展， 黏膜修复,易造成狭窄梗阻 合并系膜淋巴结核和腹膜结核及炎性反应 渗出，易造成广泛紧密的粘连 多为慢性穿孔,增生型特点 病变位于回盲部 黏膜下层可见大量结核肉芽肿及纤维组 织增生，黏膜面可见假性息肉样变 肠壁增厚变硬、蠕动差易造成梗阻,二、临床表现,发病年龄 20 -40岁青壮年,结核中毒症状 溃疡型明显，增生型轻微,溃疡型表现 a、慢性腹痛、腹胀，痉挛性疼痛，以 右下腹脐周多见。 b、腹泻便秘或交替，稀便为主，无黏 液脓血。 c、体症：右下腹压痛、肠鸣活跃,增生
18、型表现 a、右下腹肿块固定且有压痛,边界不清 b、腹部阵发性绞痛，高调肠鸣，肠型 c、腹泻便秘或交替，但以便秘为主,肠内外瘘、腹腔脓肿时可有发热，腹部有明显压痛肿块 。,三、诊断 以上表现+结核中毒症状+结核病史+辅助检查,辅助检查 1、血象、ESR 2 、X线检查：肺平片，钡餐或钡灌肠。 a、 肺片发现结核病灶 b、造影检查可见肠腔狭窄、扩张及内外瘘 影象。 3、必要时纤维结肠镜检查 4、粪便浓缩结核菌阳性可明确诊断 5、病理证实较困难：结核结节、干酪样坏死、 结核菌、术中活检证实。,四、治疗,1、抗结核治疗及营养支持治疗尤为重要, 不容忽视。,2、外科治疗适应症 梗阻、出血、急性穿孔及内外
19、瘘。,3、手术原则,小肠部分切除吻合术,回盲部结核：切除吻合效果最好。切除困难者行 旷置病变的短路手术。,穿孔的处理：应据具体情况行病变切除、穿孔修 补或引流。,肠外瘘处理：改善病人一般情况后择期手术。,广泛粘连的处理：不宜过分分离，否则易造成人 为损伤加重病情。,Crohns disease,Crohns disease在临床上并不多见，多数为内科治疗。整个消化道均可发病，最多见为末端回肠，亦称末端回肠炎，节段性肠炎，肉芽肿性肠炎，非特异性肠炎。,一、病因 病因不明 与多种因素有关 与自身免疫有关,二、病理,1、病变可累及消化道任何部位，最多见为末端 回肠。,2、病理特征 为炎性肉芽肿及纤维
20、组织增生,3、病变处肠壁表现 充血、水肿、渗出、粘连。 黏膜水肿增厚，可见裂隙样深溃疡。 狭窄、梗阻、粘连 内外瘘形成 相应系膜水肿、增厚、淋巴结肿大,4、病变分布呈跳跃式，中间可有正常肠段,5、急、慢性Crohn病 急性表现：黏膜表面充血、水肿，淋巴 滤泡样脓肿、口腔样溃疡 慢性迁延性,三、临床表现,1、发病年龄 任何年龄，以40岁以下为主,2、发病隐匿，病程长,3、主要症状 除全身症状外 梗阻症状：腹胀、腹痛性质不定 腹泻症状：无黏液脓血 便血症状：大量便血少见 穿孔：急性穿孔，形成急性腹膜炎 慢性穿孔，形成内外瘘 潜在恶性变,四、诊断与鉴别,辅助检查 化验检查无特异性：血、便常规 X线检
21、查：跳跃式病变、线样狭窄、黏膜呈卵石样表现，管壁僵硬,鉴别 阑尾炎;肠结核;溃疡性结肠炎,2、手术治疗 肠段切除应考虑短肠问题 距病变缘约10cm切断 旷置手术、短路手术 阑尾切除问题有争议 手术治疗后应继续内科治疗,五、治疗,1、内科治疗 柳氮磺胺吡啶、甲硝唑、激素类、免疫调节剂 重要的营养支持必不可少,3、手术治疗复发率较高，达50%以上,小肠肿瘤,小肠肿瘤发病率较低，约占肠道2- %，其中恶性肿瘤占/ 诊断较为困难，易误诊（诊断手段少） 分类： 1、良性：,脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、 腺瘤、血管瘤,2、恶性：,恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌， 类癌以阑尾和末端回肠多见。,临床表现,1、腹痛 2、肠道出血 3、肠梗阻 4、腹部肿块 5、穿孔 6、类癌综合征,诊断,临床表现；全消化道造影；内镜检查； 血管造影；剖腹探查,治疗 手术治疗,乙状结肠溃疡型癌,右半结肠切除范围,横结肠切除范围,左半结肠切除范围,乙状结肠切除范围,