下肢静脉顺行造影1 (2).ppt

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1、下肢静脉顺行造影下肢静脉顺行造影APGAPG Ascending Ascending phlebographyphlebography of the lower of the lower limbslimbs 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 解 剖 下肢静脉解剖下肢静脉解剖 组成：浅静脉、深静脉、交通静脉、肌肉组成：浅静脉、深静脉、交通静脉、肌肉 静脉静脉 浅静脉浅静脉 大隐静脉：起自足背静脉网内侧，经内踝大隐静脉：起自足背静脉网内侧，经内踝 前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧

2、 带下穿过卵圆窝注带下穿过卵圆窝注入股总静脉入股总静脉 5 5个属支：旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股内个属支：旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股内 侧、股外侧静脉。侧、股外侧静脉。 小隐静脉：起自足背静脉网外侧，在外踝小隐静脉：起自足背静脉网外侧，在外踝 后方至小腿背侧中线注入后方至小腿背侧中线注入腘静脉腘静脉。 筋膜下的深静脉筋膜下的深静脉 胫前胫前V V、胫腓干（胫后、胫腓干（胫后V+V+腓腓V V）、腘）、腘V V、股、股 浅浅V V（上有股深（上有股深V V汇入）、股总汇入）、股总V V、髂外、髂外V V（ 上有髂内上有髂内V V汇入）、髂总汇入）、髂总V V。 交通静脉交通静脉 穿过深筋膜连接深

3、、浅静脉。穿过深筋膜连接深、浅静脉。 大腿内侧：中、下大腿内侧：中、下1/31/3 小腿外侧：中段小腿外侧：中段 小腿内侧：距足底小腿内侧：距足底1313、1818、24cm24cm（11） 在小腿中部汇入胫后静脉的交通静脉尤为在小腿中部汇入胫后静脉的交通静脉尤为 重要。它们沿内踝后方的重要。它们沿内踝后方的 垂直线垂直线LintonLinton线线 分布，称为分布，称为CockeitCockeit交通静脉群（交通静脉群（- - - ）和）和ShermanSherman静脉。静脉。 交通静脉交通静脉 和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置： Dodd群；Hunter；Boyd；Linton线； S

4、herman（24cm）；Cockett（18cm）； Cockett（13.5cm）； Cockett（6.7cm ） 和小隐静脉有关的重要交 通静脉的位置：腓肠肌 点（May）；侧交通静脉 ；12cm交通静脉 肌筋膜泵肌筋膜泵 ABAB 肌肉收缩，瓣膜关闭。随后舒 张，使血液流向心脏 关闭不全的瓣膜允许 血液离心流动和返向 浅静脉 四种静脉造影术四种静脉造影术 顺行静脉造影术（顺行静脉造影术（APG, ascending APG, ascending phlebographyphlebography） 逆行静脉造影术（逆行静脉造影术（DPG, descending DPG, descend

5、ing phlebographyphlebography） 腘静脉穿刺造影术（腘静脉穿刺造影术（PTP, PTP, percutaneouspercutaneous transpoplitealtranspopliteal phlebographyphlebography） 浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（ VG, VG, varicographyvaricography） 下肢静脉顺行造影下肢静脉顺行造影 下肢静脉疾病主要分为逆流性和回流障碍下肢静脉疾病主要分为逆流性和回流障碍 性两大类。性两大类。 逆流性：单纯性下肢静脉曲张，原发性下逆流性：单纯性下

6、肢静脉曲张，原发性下 肢深静脉瓣膜功能不全。肢深静脉瓣膜功能不全。 回流障碍性：下肢深静脉血栓形成等。回流障碍性：下肢深静脉血栓形成等。 前者占病人总数的前者占病人总数的60%70%60%70%。目前下肢。目前下肢 静脉顺行造影仍是下肢静脉疾病最可靠和静脉顺行造影仍是下肢静脉疾病最可靠和 最实用的检查方法之一。最实用的检查方法之一。 三个试验三个试验 1 1、TrendelenburgTrendelenburg试验试验 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验 2 2、 PerthesPerthes试验试验 深静脉通畅试验深静脉通畅试验 3 3、 PrattPratt试验试验 交通静脉瓣膜功能

7、试验交通静脉瓣膜功能试验 TrendelenburgTrendelenburg试验试验 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验 病人平卧，下肢抬高，排空静脉，在大腿根部扎病人平卧，下肢抬高，排空静脉，在大腿根部扎 止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，1010秒秒 钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充 盈，提示瓣膜功能不全。盈，提示瓣膜功能不全。 同样扎腘窝，可检测小隐静脉瓣膜功能。同样扎腘窝，可检测小隐静脉瓣膜功能。 如未放开止血带前，止血带下方静脉在如未放开止血带前，止血带下方静脉在3030秒内已秒内已

8、 充盈，提示交通静脉瓣膜功能不全。充盈，提示交通静脉瓣膜功能不全。 PerthesPerthes试验试验 深静脉通畅试验深静脉通畅试验 用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用 力踢腿或下蹬活动连续力踢腿或下蹬活动连续1010余次。此时，由余次。此时，由 于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回 流，使曲张静脉排空。如曲张更明显，张流，使曲张静脉排空。如曲张更明显，张 力增高甚至有胀痛，提示深静脉不通畅。力增高甚至有胀痛，提示深静脉不通畅。 PrattPratt试验试验 交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验 病人仰卧，抬高受检

9、下肢，在大腿根部扎病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎 止血带。然后从足趾向上至腘窝缠第一根止血带。然后从足趾向上至腘窝缠第一根 弹力绷带，在自止血带处向下，扎第二根弹力绷带，在自止血带处向下，扎第二根 弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第 一根弹力绷带，一边向下继续缠第二根弹一根弹力绷带，一边向下继续缠第二根弹 力绷带，如果在二根绷带之间的间隙内出力绷带，如果在二根绷带之间的间隙内出 现曲张静脉，即提示该处有功能不全的交现曲张静脉，即提示该处有功能不全的交 通静脉。通静脉。 临床表现临床表现 主要临床表现为下肢肿胀、疼痛，下肢静主要临床表现为下肢肿胀、疼痛

10、，下肢静 脉迂曲、扩张，部分病人伴足靴区湿疹、脉迂曲、扩张，部分病人伴足靴区湿疹、 色素沉着或溃疡等。色素沉着或溃疡等。 造影方法造影方法 1 1、 造影前先做碘过敏试验，并教会患者造影前先做碘过敏试验，并教会患者 做做乏氏试验（ValsalvaValsalva试验），即深吸气试验），即深吸气 后紧闭声门用力呼气动作。后紧闭声门用力呼气动作。 造影方法造影方法 2 2、 患者平卧于患者平卧于X X线诊视床上，取头高足线诊视床上，取头高足 低低3030斜立位。未检查侧下肢站在斜立位。未检查侧下肢站在20cm20cm高高 木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝 关

11、节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻 断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行 。 造影方法造影方法 3 3、 用用7979号头皮针向远心端穿刺足背浅号头皮针向远心端穿刺足背浅 静脉。先静脉注射地塞米松静脉。先静脉注射地塞米松510mg510mg，以，以 防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在 2323分钟内用手推或压力注射器注入分钟内用手推或压力注射器注入50%50% 泛影葡胺泛影葡胺50ml50ml（用（用60%76%60%76%的泛影葡的泛影葡 胺胺40ml40ml加生理盐水加生理盐水10

12、ml10ml稀释）。稀释）。 造影方法造影方法 4 4、 在电视监视下，快速分段摄取小腿正在电视监视下，快速分段摄取小腿正 位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而 不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、 侧位片，侧位片，ValsalvaValsalva试验前后的大腿正位片试验前后的大腿正位片 ，及骨盆正位片。，及骨盆正位片。 造影方法造影方法 5 5、 造影完毕后，拔出穿刺针，压迫造影完毕后，拔出穿刺针，压迫3535 分钟止血，留观病人分钟止血，留观病人15301530分钟。造影剂分钟。造影剂 过敏反应往往难以预料，故血管造影

13、机房过敏反应往往难以预料，故血管造影机房 内应备有良好的抢救设备和急救药物，以内应备有良好的抢救设备和急救药物，以 便及时抢救。便及时抢救。 正常下肢静脉正常下肢静脉 表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜 影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。 ValsalvaValsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜 下透亮区，无造影剂逆流，无交通静脉逆下透亮区，无造影剂逆流，无交通静脉逆 流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对 瓣膜下宽径瓣膜下宽径1.4cm1.4cm，腘静脉宽径，腘静

14、脉宽径 1.2cm1.2cm。 静脉逆流性疾病静脉逆流性疾病 1 1、 单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全 2 2、 交通静脉瓣膜功能不全交通静脉瓣膜功能不全 3 3、 原发性深静脉瓣膜功能不全原发性深静脉瓣膜功能不全 （ primary lower extremity deep vein primary lower extremity deep vein valve insufficiency, PDVIvalve insufficiency, PDVI） 单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全 为股部近端为股部近端大隐静脉瓣膜大隐静脉瓣膜功能不全。功

15、能不全。 ValsalvaValsalva试验见静脉血流自股总静脉向大试验见静脉血流自股总静脉向大 隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩 张，深静脉和交通静脉瓣膜功能正常。张，深静脉和交通静脉瓣膜功能正常。 交通静脉瓣膜功能不全交通静脉瓣膜功能不全 显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静 脉逆流，交通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失脉逆流，交通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失 ，而深静脉显影正常。，而深静脉显影正常。 原发性深静脉瓣膜功能不全原发性深静脉瓣膜功能不全 深静脉扩张，宽径深静脉扩张，宽径1.4cm1.4cm，瓣膜稀少且，瓣膜稀少

16、且 模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。 ValsalvaValsalva试验显影的静脉血流向远端逆流试验显影的静脉血流向远端逆流 ，瓣膜下无透亮带。浅静脉和交通静脉迂，瓣膜下无透亮带。浅静脉和交通静脉迂 曲扩张。曲扩张。 静脉阻塞性疾病静脉阻塞性疾病 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis, DVTthrombosis, DVT） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis, DVTdeep venous thrombosis, DVT） 深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影

17、，深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影， 显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循 环形成和侧枝静脉回流。交通支瓣膜功能环形成和侧枝静脉回流。交通支瓣膜功能 不全和浅静脉曲张。不全和浅静脉曲张。 静脉瘤样变静脉瘤样变 主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。 海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外 的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮 状。状。 静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。 讨讨 论论 下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一下肢静脉曲张是

18、许多不同病变所共有的一 种临床症状，这些病变包括单纯性大隐静种临床症状，这些病变包括单纯性大隐静 脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全（脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全（ PDVIPDVI）、下肢深静脉血栓形成（）、下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）及）及 动动- -静脉瘘等。下肢静脉顺行造影可以明确静脉瘘等。下肢静脉顺行造影可以明确 大隐静脉曲张的原因，从而选择有效的治大隐静脉曲张的原因，从而选择有效的治 疗方法。疗方法。 讨讨 论论 PerthesPerthes试验有一定局限性。它主要是检查试验有一定局限性。它主要是检查 深静脉是否通畅，对于深静脉部分狭窄与深静脉是否通畅，对于深静脉部分狭窄与

19、 完全通畅很难鉴别；对于是否存在静脉瓣完全通畅很难鉴别；对于是否存在静脉瓣 膜功能不全也不能确诊。此外，检查者的膜功能不全也不能确诊。此外，检查者的 经验，病人的感觉差异和配合程度等均影经验，病人的感觉差异和配合程度等均影 响响PerthesPerthes试验的结果。所以单纯靠试验的结果。所以单纯靠 PerthesPerthes试验来确定深静脉通畅情况，贸然试验来确定深静脉通畅情况，贸然 行大隐静脉高位结扎加剥脱术是不可靠的行大隐静脉高位结扎加剥脱术是不可靠的 。 讨讨 论论 顺行性下肢静脉造影在足背浅静脉穿刺，顺行性下肢静脉造影在足背浅静脉穿刺， 操作简便，安全易行，能很好显示深静脉操作简便

20、，安全易行，能很好显示深静脉 全程，加做全程，加做ValsalvaValsalva试验能使各个深静脉试验能使各个深静脉 瓣膜显影良好，对深静脉瓣膜功能不全、瓣膜显影良好，对深静脉瓣膜功能不全、 梗阻、狭窄及交通支瓣膜功能不全能作出梗阻、狭窄及交通支瓣膜功能不全能作出 正确诊断，对制定治疗方案和选择手术方正确诊断，对制定治疗方案和选择手术方 式提供了客观依据。式提供了客观依据。 讨讨 论论 在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张 患者可有顽固的小溃疡，而某些严重静脉患者可有顽固的小溃疡，而某些严重静脉 曲张患者并不一定发生慢性复发性溃疡，曲张患者并不一定发生慢性

21、复发性溃疡， 可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有 关，因此，必要时还需行下肢淋巴造影。关，因此，必要时还需行下肢淋巴造影。 讨讨 论论 对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下 肢水肿，应考虑肢水肿，应考虑CockettCockett综合征。综合征。19651965年年 CockettCockett提出的髂总静脉压迫综合征（提出的髂总静脉压迫综合征（ CockettCockett综合征）是一种位于右髂动脉和第综合征）是一种位于右髂动脉和第 5 5腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性 髂静脉

22、梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内髂静脉梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内 静脉也可以压迫左髂总静脉（静脉也可以压迫左髂总静脉（left left common iliac vein, LCIVcommon iliac vein, LCIV），造成梗阻），造成梗阻 ，常表现单侧下肢水肿。，常表现单侧下肢水肿。 Cockett综合征 报告报告 X X线所见：线所见：50%50%泛影葡胺经足背静脉注入后见：泛影葡胺经足背静脉注入后见： 1 1、浅静脉曲张、浅静脉曲张 2 2、交通支静脉瓣膜功能不全、交通支静脉瓣膜功能不全 3 3、深静脉全程通畅（腘静脉、髂股静脉），竹节、深静脉全程通畅（腘静脉、髂股静脉），竹节 样外观消失样外观消失 4 4、隐股瓣功能尚可、隐股瓣功能尚可 印象：浅静脉曲张，交通支瓣膜功能不全。印象：浅静脉曲张，交通支瓣膜功能不全。