20130325-外科重症病人标准护理计划.ppt

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1、外科重症病人 标准护理计划,LOGO,重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。,常见重症,常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。,心电图（ECG）、 无创血压（NIBP）、 动脉血氧饱和度（SaO2）、 呼吸（R）、 体温（T）、 中心静脉压（CVP）、 肝肾功能， 必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血

2、压等。,常规监测项目,常见护理问题,4,1,2,3,6,7,8,恐惧,9,睡眠型态紊乱,组织、心、肾及 外周血管灌注不足,清理呼吸道低效,潜在并发症出血,体温过高,有感染的危险,有皮肤受损的危险,5,10,疼痛,潜在并发症腹泻,一、恐惧,4,1,2,3,环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。,疼痛刺激。,疾病预后不明。,伤、残及死亡的威胁。,5,无亲人相伴。,一、恐惧,1,2,3,1,2,3,表情呆板，肌肉颤抖， 肢体卷曲或僵直,哭闹、易怒或逃避， 不言不语。,注意力不集中， 主诉失眠、噩梦,病人能自诉恐惧,病人能说出引起 恐惧的原因,病人的恐惧症状

3、与体征减轻,一、恐惧,4,1,2,3,仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。,多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。,避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。,进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。,5,疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。,一、恐惧,9,6,7,8,保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。,适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。

4、,对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。,向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。,10,协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。,一、恐惧,1,2,有无引起恐惧的医源性诱因。,恐惧症状改善的情况。,二、睡眠型态紊乱,4,1,2,3,环境改变。,疼痛。,持续输液、监测。,疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀。,二、睡眠型态紊乱,1,2,3,1,2,病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。,病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。,经常要求使用催眠的药物。,病人能述

5、说失眠的原因。,病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。,二、睡眠型态紊乱,4,1,2,3,评估睡眠状态（入睡困难、睡眠浅、早醒、梦多、梦游、睡眠麻痹等）,协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。,提供舒适的环境：室温18-22，湿度50%-70%。灯光柔和，夜间手电使用注意影响病人，控制探视。调整监护仪音量。,尽量减轻病人的不适： （1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 （2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适,二、睡眠型态紊乱,5,6,7,在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病

6、人生病以前的睡眠习惯与体位。,提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。,告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。,二、睡眠型态紊乱,1,2,采取措施后病人睡眠改善情况。,病人精神状态是否好转。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,1,2,3,与机体疾病有关。,失血、失液。,使用脱水、利尿药物,1,2,3,1,2,口渴，脉速，血压降低。,皮肤粘膜干燥，皮肤弹 性降低，皮肤湿冷。,尿量减少，尿比重增高， 一般大于1.020。,灌注不足的症状改善。,病人恢复良好的组织灌 注，表现为心率、血压、 中心静脉压在正常范围内。,三、组织、心、肾及外周血管

7、灌注不足,4,1,2,3,评估灌注异常的各种症状，并做好记录。,严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 每小时1次，测体温每4小时1次。,仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。,准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,7,5,6,注意调节室温，保暖，促进末梢血运。,遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压 骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以 配合。,必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,1,2,病人生命体征是否平稳。,四肢血液循环、动脉搏

8、动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,3,尿量有否增加。,四、清理呼吸道无效,4,1,2,3,痰液粘稠。,咳痰方式不对。,病人体弱、咳嗽无力。,气管插管或气管切开的刺激。,5,意识障碍。,1,2,3,1,2,3,病人咳痰费力、 痰不易咳出。,喉部有痰鸣音。,听诊肺部有干湿性罗音、 气管部位有哮鸣音。,病人呼吸道通畅、呼吸平稳。,肺部罗音及痰鸣音减少。,病人能掌握有效的咳嗽排痰 方法。,四、清理呼吸道无效,4,病人血气检查结果正常。,1,2,3,评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持 室内适宜温度与湿度，

9、使病人呼吸舒畅。,教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。,四、清理呼吸道无效,4,气管插管与气管切开的病人加强管道护理：,（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。 （2）随时吸痰，保持气道通畅。 （3）以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。 （4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。,四、清理呼吸道无效,4,气管插管与气管切开的病人加强管道护理：,（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，

10、如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 （6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 （7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 （8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。,四、清理呼吸道无效,5,6,7,每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。,因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。,意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。,四、清理呼吸道无效,1,2,病人呼吸是否平稳。,病人气管是否通畅，排痰是否有效。,四、清理

11、呼吸道无效,3,血气分析与SaO2指标是否正常。,五、疼痛,4,1,2,3,与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。,组织缺血、缺氧。,感染、炎症。,肿瘤压迫。,1,2,3,1,2,病人主诉不适，表情痛苦， 哭泣，呻吟，烦躁不安。,病人取保护性体位。,病人活动受限。,病人疼痛消除或缓解。,病人会采取自我调节方式。,五、疼痛,4,1,2,3,仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。,协助病人寻找致痛原因及诱因。,评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。,教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操

12、作方法及注意事项。,五、疼痛,5,6,7,给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。,给病人采取舒适的体位。,遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。,五、疼痛,1,2,病人对减轻疼痛方式的了解程度。,病人经过镇痛措施处理后的效果如何。,五、疼痛,六、体温过高,4,1,2,3,严重感染。,坏死组织吸收。,体温调节中枢受损。,高温环境。,1,2,3,1,2,病人主诉发热不适。,病人体温高于正常。,伴随症状：皮肤潮红、 心率增速、呼吸增快， 甚至抽搐。,病人诉舒适。,病人生命体征平稳， 体温恢复正常。,六、体温过高,4,1,2,3,评估病人发热的热型、体温升高的程度。,调

13、节室内温度、湿度并保持通风良好。,病人衣着、被盖适中，避免影响散热。,发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。,5,降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。,六、体温过高,9,6,7,8,测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。,给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多 消耗的能量。,口唇干燥时，涂石蜡油保护。,出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。,10,遵医嘱输氧，保证氧供。,六、体温过高,11,12,13,调节输液速度，准确记录24小时出

14、入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。,遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。,必要时，于高热时采集血培养标本送检。,六、体温过高,1,2,病人体温变化。,降温处理效果。,六、体温过高,七、感染的危险,4,1,2,3,与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。,引流不畅。,皮肤破损。,免疫抑制剂的应用。,5,营养不良。,1,2,3,1,2,局部改变：伤口处红、 肿、热、痛，功能障碍， 有分泌物。,全身改变：病人心率增 速，呼吸加快，体温升高。,血象改变：白细胞计数 增加。,病人无感染。,病人感染的早期症状 能被及时发现， 并被控制在最低限度。,七、感染

15、的危险,3,肺部感染：呼吸音粗， 有罗音等。,4,1,2,3,评估引起感染的危险因素。,严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。,保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。,各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。,5,严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。,七、感染的危险,9,6,7,8,做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。,加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,痰多且稠时，

16、应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。,10,保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。,七、感染的危险,1,2,病人有无早期感染征象。,体温、血象改变情况。,七、感染的危险,八、有皮肤受损的危险,4,1,2,3,不了解皮肤受损的高危因素。,局部皮肤长期受压。,局部皮肤受潮、摩擦。,营养不良、消瘦。,5,温度过高或过低。,1,2,1,2,局部皮肤潮湿、发红、 发热，出现红疹、瘀斑等。,局部皮肤出现水疱、 溃疡或形成感染灶。,病人皮肤完整，无破损。,病人能说出引起皮肤破损 的危险因素， 并愿意接受护理措施。,八、有皮肤受损的危险,1,2,3,评估病人有无引起皮肤破损

17、的危险因素。,对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：,（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。,八、有皮肤受损的危险,3,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：,（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。 （4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。 （5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。 （6）高热病人行冰敷降

18、温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。,八、有皮肤受损的危险,4,5,6,口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。,加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。,皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。,八、有皮肤受损的危险,1,2,皮肤湿度颜色弹性质地。,病人是否配合预防皮肤受损的护理。,八、有皮肤受损的危险,3,皮肤受损的危险因素是否存在。,九、潜在并发症出血,1,2,3,病人情绪激动。,病人机体应激。,凝血功能障碍。,1,2,3,1,2,3,病人紧张、躁动不安， 口唇、眼睑苍白。,出血。可为呕血、便血（黑便）、伤口渗血、 针眼处出血、全身阏点阏斑。,血生化值改变，血液浓缩。,病

19、人情绪稳定，不躁动。,病人生命体征平稳， 心率血压正常。,病人无出血或 出血程度减轻。,九、潜在并发症出血,4,1,2,3,评估引起出血的潜在因素。,向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。,严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速、脉率增快、血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。,观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。,5,准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。,九、潜在并发症出血,9,6,7,8,出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 遵医嘱及时使用止血药物。,嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。,关心安

20、慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。,测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。,10,遵医嘱抽血或留便送检。,九、潜在并发症出血,1,2,有无引起出血的危险因素。,护理措施的效果如何。,九、潜在并发症出血,十、潜在并发症腹泻,4,1,2,3,机体应激状态。,菌群失调。,胃肠道疾病。,营养、代谢疾患。,1,2,3,1,2,大便次数增多。 呈水状或松散状。,腹痛、腹胀、便急。,肠鸣音亢进。,病人排便型态能恢复正常。,肛周皮肤刺激减低到 最低程度。,十、潜在并发症腹泻,4,1,2,3,评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。,准确记录大便量、次数及性质、颜色等。,观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。,

21、及时留取典型大便送检（涂片或培养，进行菌群调查）。,5,便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。,十、潜在并发症腹泻,6,7,8,合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。,必要时禁食，或渐进式进食。,遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物， 并观察用药效果与副作用。,十、潜在并发症腹泻,1,2,病人腹泻程度与脱水状况。,会阴部及肛周皮肤有无损伤。,十、潜在并发症腹泻,ADD YOUR TITLE,Add titles,Your text Your text Your text Your text Your text Your text,Add titles,Your text Your text Your text Your text Your text Your text,Add titles,Your text Your text Your text Your text Your text Your text,