《小儿呼吸道感染的经验用药.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《小儿呼吸道感染的经验用药.ppt(58页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、小儿呼吸道感染的经验用药,浙江大学附属儿童医院呼吸科 陈志敏,小儿呼吸道感染流行病学,急性呼吸道感染是人类最常见的疾病 5岁以内儿童CAP年发病率34-40/1000(欧美),我国更常见、更严重。 急性呼吸道感染是全球儿童单一病种死亡最主要的原因,肺炎是5岁以下儿童的第一位死因,中华预防医学杂志,2005;39(4):260,肺炎是5岁以下儿童的第一位死因,1王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2007;45(2):83-90,(1/10万),中国5岁以下儿童 前十位疾病死因比较1,呼吸道感染抗生素的应用,
2、5岁,发热伴流涕、咳嗽2天。查体:体温38度,精神佳,咽红充血,两肺无罗音。血常规正常。 处方:抗生素?静滴?联合用药?,呼吸道感染用药,目标治疗 特定病原体-敏感抗生素 经验治疗 未明确病原之前的治疗 理想与现实的矛盾,呼吸道感染经验用药依据,感染病原谱的流行病学分布并结合临床资料估计可能的病原体 用药限制因素(肝肾功能、新生儿)、免疫状态、病情严重度 抗 菌谱及抗菌活性、PK/PD、耐药现状、不良反应、药源与价格等,正确选择的依据,机体 年龄、免疫力、严重度、 高危因素、肝肾功能 抗菌药物 细菌 抗菌谱、毒性 致病菌、耐药性 分级管理,呼吸道感染经验用药原则,指征明确 正确选择与换药 合适
3、的剂量与用法 合理的联合使用 适当的疗程,抗生素应用指征(经验用药),临床与实验室感染证据(细菌/支原体/衣原体/立克次体/真菌等),抗生素应用指征(经验用药),临床证据:症状? 实验室感染证据: 血常规、CRP、PCT 影像学证据:病灶特点?,抗生素应用指征 -非手术感染的预防用药,指尚未感染的非手术患者(如免疫功能低下、婴幼儿、营养不量等)预防使用抗菌药物 在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防,抗生素应用指征 -非手术感染的预防用药,昏迷 中性粒细胞减少 细胞免疫功能低下,抗体生成障碍 上呼吸道感染 菌尿症 肠源性感染 细菌性心内膜炎 真菌感染 风湿热复发,流行性脑脊髓
4、膜炎 结核病 百日咳 卡氏肺孢子虫感染 重症肝炎 A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染 甲亢危象 新生儿感染的预防 皮肤感染,呼吸道感染经验用药原则,指征明确 正确选择与换药 合适的剂量与用法 合理的联合使用 适当的疗程,经验治疗,急性鼻窦炎(肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌)-氨苄西林、阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦),头孢类、甲硝唑 细菌性支气管炎(流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体)-阿莫西林,头孢拉定,头孢克罗、阿莫西林+克拉维酸,氨苄西林+舒巴坦,肺炎的经验治疗,单纯病毒性肺炎无指征 病原不明者至少应覆盖肺炎链球和流感嗜血杆菌 病情严重者应覆盖金黄色葡萄球菌,儿
5、童社区获得性肺炎管理指南(试行),中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期; Chin J Pediatr,February 2007,Vol45, No.2,经验治疗,3个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能,而岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高,故可首选大环内酯类; 个月岁CAP可选大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋欣、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等,克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。,选择用药的原则,针对病原菌病原清除治疗或经验治疗 结合病情和有无高危因素 分级管理-一线、二线、三线药物 特殊情况下的药物选择肝功能不全、肾功能减退、新生儿,抗生
6、素选择依据 -病情评估与高危因素,对有高危因素者,即使来诊时病情不重或未达到重症标准,也应按重症对待: 最好收住院 选用较广谱抗生素,不要等到病情加重再升级。,重症肺炎,胸部凹陷、呼吸增快 精神差、嗜睡或不易叫醒、少吃或拒奶、惊厥等,抗生素选择依据 -高危因素,早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入; 营养不良、佝偻病、贫血; 经常感冒或患肺炎; 原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等; 长期使用激素或免疫抑制剂者。,正确选择 (分级使用管理原则),下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物: 感染
7、病情严重者 免疫功能低下患者发生感染时 病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。,疗效评估,治疗48-72小时应对病情和疗效进行评估 有效:体温趋降,全身症状和呼吸道症状改善。 无效者或改善后又恶化视为无效,应重新评估其诊断和用药。,金葡菌感染起效慢,应观察5-7天。,治疗无效的原因,诊断错误:非感染性疾病、非细菌感染、TB 抗生素选择不当:非典型菌、耐药或混合感染 二重感染交叉感染、继发霉菌、条件致病菌感染; 发生并发症:脓胸、肺脓肿、变态反应(脑炎、川畸病)、支气管阻塞(如痰栓) 异物吸入基础 机体免疫功能障碍,呼吸道感染经验用药原则,指征明确 正确选择与换药 合适的剂量与用法 合理的联合
8、使用 适当的疗程,正确剂量和用法,用药途径:口服-静脉,抗生素序贯疗法(先静脉控制后改口服)。 剂量足量:注意个体差异性(年龄)与肝肾 功能 每日用药次数和间隔时间:药代动力学和 药效学,急性呼吸道感染处理原则WHO,序贯抗生素治疗 (SEQUENTIAL ANTIBIOTIC THERAPY, SAT),感染初期经胃肠道外(主要是静脉途径)给予23日抗生素,待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服的疗法。 原则上口服的抗生素与静脉制剂完全相同,如阿齐霉素由静脉给药向口服制剂的转换,Shah PM. Sequential or switch treatment - which crite
9、ria should be fulfilled ? Int J Anti Age .2000 ;16 : 301,序贯治疗的历史 (SEQUENTIAL ANTIBIOTIC THERAPY, SAT),1987年Quintiliani首先提出抗生素药物序贯疗法的概念(Economic impact of streamlining antibiotic administration. Am J Med, 1987,82(S4A):391) 主要概念:住院患者经短期静脉用药病情稳定后改口服继续治疗 国内1996年开始介绍并陆续有研究报道,序贯疗法的中心思想,改口服治疗,时 间,治 愈,口服治疗,
10、住院,疾病严重程度,出院,住院病人治疗,门诊病人治疗,IV治疗,序贯疗法的可行性,感染早期,感染部位的细菌大量繁殖,细菌数量多-静脉给药可迅速达到有效血药浓度并迅速到达感染部位,在感染部位达到MIC,以控制细菌生长,有效杀菌; 病情稳定后,改口服给药-口服药物的良好生物利用度和耐受性,确保维持血药浓度大于MIC,维持炎症部位的药物浓度,继续起到杀菌作用。,降低医疗费用是SAT提出的初衷。早期SAT的提出主要是因为医疗费用的快速增加,考虑部份原因与静脉应用药物过多有关。 节约医疗资源,序贯疗法的必要性,较早停用静脉途经给药减少局部感染 早日出院减少院内感染 减少患者痛苦及家庭负担 节省医疗费用与
11、医疗资源 提高依从性,序贯疗法的优点,Davery P, Nathwai D. Sequential antibiotic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):37,国内现状与前景,门诊ARTIs仍以静脉滴注抗生素为主 住院患儿ARTIs接受静脉滴注抗生素治疗直到出院 推广SAT是目前提倡抗生素合理应用、节约医疗资源的最重要并可行的方法之一。,Why not SAT?,对口服治疗的疗效缺乏信心 家长不放心 医生不放心 其它原因?,口服用药治疗CAP,1702名儿童严重肺炎,3-59月龄 随机分二组:口服阿莫西林 45mg/kg.d, t.i.d 或肠道外给药青
12、霉素G 20万单位,分四次 治疗效果相似,Addo-YoboE,et al. Lancet,2004;364:1141,口服用药治疗CAP,2188名2-59月龄非严重肺炎患儿,随机接受3天治疗(阿莫西林 31-54mg/kg.d, t.i.d )与5天治疗,临床治愈率为89.5和89.9。 ( ISCAP study group. BMJ,2004;328:791 ),口服用药的优点,可以多次给药,提高TMIC,可以门诊给药,节约总治疗费用 给药方便 安全性高,副反应少 患儿依从性好 减少血源性感染的机会,口服用药同样可以治疗CAP,强调口服:大多数CAP可通过口服给予抗生素治疗并有效,除外
13、病情重或因呕吐等原因无法进行 强调序贯疗法:重症患儿给予静脉用药,热退、症状好转后改口服,Constantine A,et al. Community-acquired pneumonia in children. Curr Opin Pulm Med,2005; 11:218,序贯疗法的缺点,由于各种原因导致SAT失败: 转换时间过早 口服制剂不恰当 依从性差 药物与食物的相互作用,序贯疗法成功的关键,合适的对象 恰当的时机 恰当的口服药物 其它因素,序贯疗法成功的关键 合适的对象,对患者的要求 必须是急性感染 必须中重度感染 必须能够口服并且胃肠道吸收良好。,不适宜SAT的患者 败血症、感
14、染性心内膜炎、颅内感染、眼内炎等 免疫功能低下者 无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸改不佳者,序贯疗法成功的关键 恰当的时机,改口服治疗,时 间,痊 愈,口服治疗,住院,疾病严重程度,出院,住院病人治疗,门诊病人治疗,IV治疗,序贯疗法的转换时机,分静脉和口服两个阶段进行 静脉阶段:治疗23天(35天?) 口服阶段:治疗35天或更长,王岱明.抗生素的药理特点与序贯疗法. 中国实用儿科杂志.2003;18(4):195-6. Vogel F.Sequential therapy in the hospital management of lower respiratory infections. A
15、m J Med.1995;99(Suppl 2):14,序贯疗法的转换时机,CAP转换时间的安全性与有效性研究表明 CAP临床病情稳定的平均时间为3天 更严重患者病情稳定所需时间为4-6天 一般为2-4天,但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用,李光辉。中国实用儿科杂志,2003;18(4):200,序贯疗法转换时机的选择,体温正常并稳定至少24小时 感染相关的症状和体征已得到改善或控制 不存在感染的合并症或并发症 无导致细菌耐药的各种高危因素 外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常 不存在影响胃肠道药物吸收的因素,包括呕吐和腹泻等 对换用的口服抗生素无过敏反应,McCra
16、cken GH. Pediatr Infect Dis J, 1987;6:951,序贯疗法的转换时机,经静脉给药后病情好转或稳定,体温恢复正常24小时以上; 血常规、CRP恢复正常 无并发症、合并症及高危因素 口服能耐受,无胃肠道功能紊乱或吸收障碍,对口服药无过敏史。,序贯疗法成功的关键 恰当的口服药物,相同的抗生素或符合下列条件的抗生素: 抗菌谱、抗菌活性及临床疗效相仿; 良好的药物动力学特性; 每日口服1-2次,依从性好; 不良反应少,口服耐受性好; 价格适中。,Cunha BA. Intravenous to oral antibiotic switch therapy.Drugs o
17、f Today. 2001;37 (5) :311.,贾东岗,雷招宝.抗生素的序贯疗法及其研究进展. 药学实践杂志.2004;22(3):144-48.,可用于序贯治疗的抗生素,头孢菌素类:头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢克洛、头孢呋辛、头孢呋辛酯、复方磺胺甲恶唑、多西环素等 青霉素类:氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 大环内酯类:红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 喹诺酮类:氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等,病原菌未明时,根据经验选择序贯治疗的抗生素. 原则上后续药物为同一类. 但后续药物也可用抗菌谱相似的其他药物.,序贯治疗的药物选择,呼吸道感染经验用药原则,指征明确 正确选择与换
18、药 合适的剂量与用法 合理的联合使用 适当的疗程,防止抗生素联合的滥用,滥用抗生素联合的后果 使耐药菌株增多(抗生素选择性压力) 毒性反应和过敏反应增加 易出现二重感染 浪费药物及加重病人负担,联合用药的指征,病原不明的严重感染 单一药物不能有效控制的混合感染 单一药物不能有效控制的严重感染 单一药物不能有效控制的耐药菌感染、尤其是院内感染 联合用药的协同作用可使单一药物剂量减少,因而减少不良反应 需长期用药并防止耐药(结核病),呼吸道感染经验用药原则,指征明确 正确选择与换药 合适的剂量与用法 合理的联合使用 适当的疗程,适当的疗程,一般感染待症状、体征及实验室检查明显 好转或恢复正常后再继续用药23天 特殊感染按特定疗程执行 胸片、血IgM等不能作为停药指征,总结,简单有效的治疗是最好的治疗 避免无指征的用药、联合应用与静脉给药 合适的治疗是最好的治疗 经验治疗不是习惯性用药,应根据可能的病原选择合适的抗生素。 恰当的疗程,谢 谢,