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1、结 直 肠 癌 Colorectal Cancer (CRC),结直肠的解剖一,结肠分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，长1.5M。直肠长15CM. 大肠的血供： 肠系膜上动脉回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 肠系膜下动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉 髂内动脉直肠下动脉 骶正中动脉,结直肠的解剖二,静脉：肠系膜上静脉 门静脉 肠系膜下静脉 淋巴回流： 结肠：结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结 系膜根部淋巴结腹主动脉周围淋巴结 直肠： 直肠旁淋巴结直肠上动脉淋巴结肠系膜下动 脉淋巴结腹主动脉周围淋巴结 直肠旁淋巴结 直肠下动脉淋巴结 髂内淋巴结 直肠旁淋巴结肛管动脉、阴部内动脉
2、淋巴结,结直肠的解剖三,神经支配： 副交感神经： 右半结肠迷走神经 左半结肠盆腔神经 直肠盆神经及盆腔神经丛(排尿、阴茎勃起） 交感神经： 右半结肠肠系膜上神经丛 左半结肠肠系膜下神经丛 直肠骶前（上腹下）神经丛（精囊、前列腺） 盆（下腹下）神经丛,结直肠的功能,吸收水分 吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸 储存和转运粪便 分泌粘液助排便,大肠癌概述 ,结直肠癌(CRC) 又称大肠癌，是恶性肿瘤中常见的，占所有恶性肿瘤的第3、4位. CRC发病率逐年增加，经济发达地区发病率较高北美,西欧,澳大利亚发病率最高,30-50/10万亚洲,非洲,拉丁美洲发病率最低10/10万.,概 述 ,美国CRC发病情
3、况： 1962年： 56000人 1990年：155000人 1995年：138000人 2007年：112340人+41420人=153760人 恶性肿瘤死因第二位 我国CRC发病情况： 上世纪80年代以前：10/10万 90年代以来：21-22/10万,概 述 ,我国上海CRC发病情况： 62年： 8.7/10万 第7位 79年：19.6/10万 第4位 89年：28.2/10万 第3位 95年：32.0/10万 第3位 00年：40.7/10万 第3位,我国大肠癌的特点： 直肠癌发生率较结肠癌高 低位直肠癌比例高 青年人大肠癌比例高 进展期大肠癌比例高,病 因 ,环境 地理因素: 饮食因
4、素: 高动物脂肪及蛋白,少纤维素食物, 精制的碳水化合物,与脂肪消耗呈正相关. 少纤维素粪便量有害物质接触时间 菌群改变,厌氧菌7-脱羟酶作用于胆酸,胆固醇形成致癌的不饱和多环烃类物质,病 因 ,高危因素: 大肠腺瘤：60%-80% 大肠炎性病变：溃疡性结肠炎 (1%) Crohn氏病 结肠血吸虫病等 (10年:2% 20年:12% 30年:25%) 大肠癌既往史：高3-4倍 放射线损害：,病 因 ,遗传因素：CRC的10与遗传有关. 家族性息肉病（FAP）：1 遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）：6,大肠癌与分子生物学,CRC发生发展分子事件模式图 腺瘤 腺瘤 腺瘤 正常上皮 增生 早期中
5、期 晚期癌浸润 基因 APC MCC k-ras DCC P53 nm23 CD44 MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 5q 12p 18q21 17p 17q21-22 染色体改变 去甲基化 突变.缺失 突变 突变.缺失 突变.缺失 突变.缺失,相 关 基 因,APC ( adenomatous polyposis cola ) 基因: 在家族性腺瘤病 ( familial adenomatous polyposis ,FAP) 中发现,在散发性大肠肿瘤也起作用. MCC(mutated in colorectal carcinoma)基因: 与散发性大肠肿瘤有关. D
6、CC (deleted in colorectal carcinoma)基因: 与大肠肿瘤发生的进展阶段有关. MMR ( mismatch repair ) 基因: 见HNPCC.,CRC高危人群,有肠道症状的人群 HNPCC家族 家族性大肠腺瘤病 CRC高发区的人群 溃疡性结肠炎患者 大肠腺瘤患者 Crohns病患者 以前患过CRC者 盆腔受过放射治疗者 CRC的家庭成员,CRC的病理,肿瘤分布情况(CHINA)： 直肠：66.9% 乙状结肠：10.8% 盲肠： 6.5% 升结肠： 5.4% 横结肠： 3.5 降结肠： 3.4 肝曲： 2.7 脾曲： 0.9 目前右侧结肠癌,约22.直乙结
7、肠癌,约60%,CRC的病理,多原发性大肠癌: 所有癌肿同时或在个月以上获得诊断为同时癌，如在首发肿瘤发现后超过个月获得者为易时癌。 同时癌必须不位于同段或邻近肠段，如位于同一肠段，必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁。 易时癌必须距首发癌切除后距吻合口cm以上，且吻合口正常。, 多源发大肠癌在大肠癌病人中约占2%-9%， 近来多源发大肠癌有上升趋势,可能原因为: 病人寿命延长,形成多源发大肠癌的机会增加. 诊断技术水平的提高（多源发大肠癌不包括家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎患者).,CRC的病理,大体分型: 早期：与胃癌相仿 进展期：肿块型：35.4% 溃疡型：52.5% 浸润型：12.1%（狭
8、窄型）,CRC的病理,组织学分类: 腺癌： 乳头状腺癌 7.9% 管状腺癌 67.2% 粘液腺癌：18.3% 印戒细胞癌： 3.4% 未分化癌： 2.3% 腺鳞癌： 0.6% 鳞癌： 0.4%,CRC的临床病理分期,大肠癌Dukes分期原则:,CRC的临床病理分期,大肠癌TNM分期原则:,CRC的临床病理分期,大肠癌的扩散与转移,淋巴转移:主要途径. 血运转移:肝,肺,骨,脑等 直接浸润:肿瘤对周围组织的浸润 种植转移:上段直肠癌较多.,大肠癌的临床表现,排便习惯改变:便次增多,里急后重,便秘等. 血便:直肠癌多见. 早期无症状 腹痛及腹胀:部位不定,结肠癌多见60%-80%. 腹部肿块:右半
9、结肠癌多见,70%-80%.左半结肠癌2040. 全身症状:贫血.乏力.消瘦.发热等.,辅 助 检 查,大便隐血： 癌胚抗原(CEA)测定:Ca199,Ca724,结肠癌抗原 直肠指检:20%-50%的直肠癌可发现. 内窥镜检查:大肠癌病人都应检查. 钡剂灌肠检查: 影像学检查:CT,MRI,B超(包括腔内超声,术中超声),SPECT,PET,治 疗,手术治疗:结肠癌见P513-P515.直肠癌见P517-P519. 综合治疗:化疗,放疗(术前,术后),免疫治疗,介入治疗,热疗,超声聚焦治疗,中医中药治疗等. 大肠癌术中腹腔温热灌注化疗(Intraperitoneal hyperthermic
10、 perfusion,IPHP),大肠癌的预后,切除率: 7580% 5年生存率: 结肠癌-55%-60%, 直肠癌-45%-55% . 局部复发率: 15%-30%.,大肠癌的预后,年龄: 30岁差,5SR:40% 部位: 直肠癌差于结肠癌. 合并症: 有梗阻,穿孔者差. CEA水平：A期：27.5%B期：45.1% C期：74.6%D期：83.8%,大肠癌的预后（NCCN）,五年生存率 期 93.2% A期 84.7% B期 72.2% A期 83.4% B期 64.1% C期 44.3% 期 8.1%,大肠癌术后局部复发的原因,原发肿瘤的特点：Ducks分期；肿瘤DNA倍体；肿瘤分化程度；肿瘤部位。 手术因素：彻底性（淋巴结，切缘）；TME的运用。 其它：吻合口瘘；梗阻；输血,大肠癌术后复发的诊断,加强术后随访： CEA定期测定： 吻合口复发：症状+体征+肠镜(超声)。 T1-单光子发射计算体层摄影术(SPECT): CT/MRI: 18F-FDG正电子发射断层照相术(PET):,