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1、第十三章 创 伤 Trauma Injury,哈尔滨医科大学第一临床医学院 骨科 曹杨 副主任医师 外科学（第七版）P166-178,教学要求,1、掌握创伤的修复及创口处理。 2、熟悉创伤的检查、诊断及治疗原则。 3、了解创伤病因、分类、病生、临床表现。,青年男性，左手机器挤伤2小时，创口污染、活动性出血，手指末节颜色正常，感觉迟钝，主动活动无力，创口内可见碎骨片。 诊断？现场处理？治疗原则？,第一节 创伤概论 一、概念及分类,concept and classification 1、（机械性）致伤因素作用于人体造成组织结构完整性的破坏或功能障碍 物理性因素 物理性损伤 化学性因素 化学性损伤
2、 生物性因素 生物性损伤 机械性因素 机械性损伤,2、多发伤-复合伤 multiple injury combined injuries,多种 致伤因素 机 体 用 作 致伤因素 一种,3、分类 与 诊断 classification diagnosis,创伤类别区分 诊断规则（命名） 致伤原因 左手切割伤 致伤部位（组织、器官） 左足软组织挫伤 皮肤完整与否 闭合性腹外伤 轻、重程度 开放性重度颅脑损伤,创伤程度评估,目前国际通用的标准ISS评分法（injury severity score） AIS(abbreviated injury score)/轻重6级法 人体6分区法 1、头颈部
3、2、面部 3、胸部 4、盆腹 5、四肢 6、体表 （颅骨 （口腔、 （膈肌、 （脏器、 骨盆 和颈椎） 耳、眼、 肋骨、 腰椎） 鼻、面 胸椎） 骨） 得分：三个严重部位分值的平方和（ 16、 20、 50）,二、病理变化 pathologic changes,（一）局部反应：创伤性炎症(血浆渗出,介质释放) ，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。,（二）全身反应：神经内分泌活动增强，（免疫）功能和代谢改变的过程，非特异性应激反应 1.神经内分泌系统：动员机体代偿能力 2.代谢变化：糖原、蛋白质、脂肪分解，负氮平衡；水电解质紊乱,（三）组织修复和创伤愈合,基本方式是由
4、伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填连接或替代损伤后的缺损组织 多为不完全修复：不能由原来细胞修复，常由成纤维细胞增生替代,1. 组织修复的基本过程,局部炎症反应阶段：清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：组织基质和新生毛细血管构成肉芽组织 组织塑性阶段：骨折是最完美的组织愈合之一；神经的wallers变性 修复过程：炎症期 增生期 塑形期 发生的时间：4-6h, 3d 3m,2.创伤愈合的类型,一期愈合：以原来的细胞为主，少量纤维组织，损伤清、范围小、无感染的伤口 二期愈合：以纤维组织修复为主，影响结构和功能恢复,3.影响组织修复的因素,1 感染(
5、infection) ：影响修复最常见因素。各种细菌损害细胞和基质，使伤口不能愈合。 2 异物(foreign body)及失活组织(devitalized tissue)障碍新生细胞和基质连接。,3.影响组织修复的因素,3 血循环 ：低灌流，包扎或缝合过紧，止血带时间过长，伤前原有闭塞性脉管炎，静脉曲张，淋巴管水肿等都可影响组织愈合。 4 采取措施不当：制动不良、局部不稳定使组织愈合受到干扰。 5 全身因素：营养不良，使细胞增生和基质形成缓慢或质量不佳。使用皮质激素消炎痛放射线等使细胞增生受抑制。免疫功能低下的疾病（糖尿病肝硬化白血病等）使中性粒细胞巨噬细胞等功能降低。,（四）创 伤 的 并
6、 发 症 complications of the trauma,感染：即使是闭合性损伤也可发生 休克：失血性、感染性 脂肪栓塞综合症 应激性溃疡(Curling ulcer) 凝血功能障碍 器官功能障碍,三、创伤的诊断和治疗,原则：确定部位、性质、程度、全身改变、并发症以及伤情评估。 （一） 病 史 致伤原因、情况 伤后症状表现及演变过程 伤前情况、既往史,（二） 体 格 检 查,全身情况：精神状态，面色，生命体征。 根据病史或某处突出体征详细检查 开放性损伤，要观察伤口或创面，注意创口位置，污染，出血等情况。,（三） 辅 助 检 查,实验室检查：血常规、离子 穿刺及导管检查 影像学检查：X
7、线、CT、超声、造影,二、创伤的处理,原则：修复损伤组织、器官，恢复其生理 功能，首要的原则是抢救生命。 分清轻重缓急，安排好过程顺序。,（一）急救,重症创伤的基本措施：ABC支持措施 A-airway B-breaching c-circulation 治疗目的：挽救生命、稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件 治疗次序：由重到轻,急救常用技术：,复苏 通气 止血 包扎 固定 搬运后送,(二）、进一步救治,判断伤情 呼吸支持 循环支持 镇静止痛和心理治疗 防止感染 密切观察 支持治疗,（三）急救程序：先救命，后治伤 （四）批量伤员：分清轻重,（五）闭合性创伤的处理,物理疗法 骨折和脱位的复
8、位 闭合性损伤的检查和观察,（六）开放性创伤的处理,I类创口（清洁伤口）：一期修复（直接缝合） II类创口（污染伤口）： 1）清创（术）-变I类一期愈合 2）清创+扩张-减张缝合、放引流。 3）清创+扩张-开放创口-延迟缝合,（六）开放性创伤的处理,III类创口（感染伤口）：二期修复（缝合）。 1）扩创、开放伤口引流、换药。 2）感染+异物存留-取出、扩创、换药。 转归 一期愈合 二期愈合,小结,创伤的概念 分类与诊断的关系 创伤后的变化（病理）与临床表现 修复、急救及创口分类与处理。,复习题,（一）概念：1、创伤 2、一期、二期愈合。 （二）短答1、什么是多发伤？什么是复合伤？ 2、创伤后局部有哪些病理改变？ 3、创伤的局部和全身反应有哪些？ 4、创伤的急救治疗有哪些? （三）论述：伤口的分类及其相应的处理方式？,