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1、医源性胆道损伤 胆道损伤可致胆漏、腹腔脓肿、胆管炎、继发于慢性狭窄的胆汁性肝硬化。治疗包括内镜、经皮介入和手术。,胆道损伤Bismuth分类 1. 肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度大于2cm。 2. 肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度小于2cm。 3. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，肝总管未见显示。 4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。 5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭窄。,胆道损伤Strasberg分类 A. 胆囊管和肝内小胆管损伤。 B. 异位右肝管闭塞。 C. 异位右肝管断裂。 D. 胆道主干损伤。 E1. 肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度大于2cm。 E
2、2. 肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度小于2cm。 E3. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，肝总管未见显示。 E4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。 E5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭窄。,胆道损伤Strasberg分类示意图,经皮胆道干预并发症 严重并发症 败血症 胆管炎 胆漏 来自主要动脉或静脉的胆道出血 腹腔积血和肝包膜下血肿 胸膜并发症（气胸，血胸，胆汁渗漏） 死亡 轻微并发症 疼痛 少量出血 菌血症 一过性高淀粉酶血症,女，37岁，腹腔镜胆囊切除术后10天右上腹痛，核素显像示胆囊窝和肝下间隙放射性浓聚，提示胆瘘。,女，54岁，腹腔镜胆囊切除术后2周，因术中结扎
3、肝总管出现渐进性黄疸。肝内胆管扩张，肝总管近端见金属夹影（箭）。,女，34岁，腹腔镜胆囊切除术后， 因结扎肝右动脉致右肝强化减弱。,女，63岁，腹腔镜胆囊切除术后，黄疸，腹痛。肝总管闭塞(箭)， 肝内胆管扩张，胆囊窝积液(箭头)。,男，39岁， 腹腔镜胆囊切除术后，造影剂进入肝周积液(箭)，肝总管旁造影剂渗出(箭头)，证实为胆管壁破裂所致，属Strasberg D型胆道撕裂。,男，58岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛。 a. 胆囊管残端造影剂外渗(箭) 。 b. 胆总管支架置入+胆道引流术后8周，未见胆瘘。,女，16岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛， 高胆红素血症。因结扎肝总管(箭)致肝内胆管扩 张。
4、胆道引流管(箭头)。,男，58岁，腹腔镜胆囊切除术后14天腹痛加剧。盆腹腔多发积液(箭)并环形强化。,女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛加重，恶心，呕吐。右肝插管引流，右肝内胆管远端分支造影剂外渗(a箭)。引流4周后(b) 外渗消失。,女，54岁，腹腔镜胆囊切除术后2周，黄疸加重。肝总管闭塞（箭），肝内胆管扩张。,左右肝管狭窄(a箭)，属Strasberg E4型胆道狭窄。肝内多发团片状造影剂浓聚(a箭头)，代表肝内胆汁滞留或脓肿。胆道引流管(b箭)。患者行胆管修补术。,女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后，持续性腹痛，碱性磷酸酶和转氨酶轻度升高。术中结扎异位右肝后叶胆管（Strasberg B型
5、胆道损伤）致其远端胆管扩张（a箭），扩张胆管指向肝门区金属夹影（b箭）。患者PTC术中用导丝穿过结扎处，导丝头端穿至腹膜（d箭头），导致肝下间隙造影剂异常积聚。患者后行肝管空肠吻合术。,62岁，女，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管近端狭窄（b箭），属Strasberg E3型胆道损伤。,女，25岁，腹腔镜胆囊切除术，肝门区损伤致肝周胆脂瘤形成。经胆道引流管造影示渗漏点（a箭）。 透视下U管置入流程： 经原胆道引流管送入导管，导管穿过渗漏点，进入左肝内胆管（b箭）。 经导管将套圈送入左肝内胆管（c）。 穿刺针穿过套圈（d）。 导丝经穿刺针送入并穿过套圈，完成U型引流（e箭头）。,女，24岁，腹腔镜胆囊
6、切除术后，肝总管远段（下段）狭窄（a箭），患者在5个月内3次行球囊扩张+支架置入术（b），末次ERCP示肝总管轻度狭窄（c箭）。患者无症状，碱性磷酸酶和胆红素正常。,男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道-空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张(b)，术后狭窄减轻（c箭）。,男，34岁，胆道引流术后1周胆道出血，拔除引流管时见搏动性出血。肝动脉造影示左肝动脉分支临近引流管（a箭）。经引流通路注入造影剂可见肝动脉显影，从而确定左肝动脉分支出血点（b箭）。经线圈栓塞后出血停止。,男，78岁，因胆管炎和黄疸行胆道引流术后出现胆道出血，经引流通道注入造影剂示门脉右支显影（a箭）。患者另置入一根引流管（更靠近外周胆管），原静脉出血由弹簧圈栓塞止血（）。,END,