肺保护通气策略.ppt

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1、保护性肺通气策略,保护性肺通气策略(LPVS),针对呼吸机相关性肺损伤 (ventilator associated lung injury，VALI)， 诸如气压伤( barotrauma)、 容量伤(volutrauma )、 生 物伤(biochemostric trauma)、 剪切力伤(shear stress trauma)等 提出了一系列保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS),保护性肺通气策略(LPVS),PEEP 最早被采用，可谓是 LPVS 的第一个里程碑； 低 Vt，高 PEEP，可容许性高碳酸血症(permis

2、sive hypercapnia，PHC) 等，是 LPVS 的第二个里程碑; 针对治疗ALI/ARDS，ARDS 广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷( collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt 增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(open lung) /复张(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是 LPVS 的第三个里程碑。,PEEP,PEEP 被提出和应用于临床己 40 多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是 LPVS。 PEEP 能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少 Qs/Qt、纠正缺

3、氧，还能减少剪切伤。 目前，PEEP 也是 RMs 中不可缺少的措施。 自人类使用 PEEP，就是实施 LPVS 的开始。 多年来，争论的焦点不是 PEEP 纠正缺氧的作用， 而是最佳 PEEP 的选择。,最佳 PEEP,多数学者认为，能改善氧合，但却不增加 VALI 的 PEEP，是最佳 PEEP 水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。 多数情况下，还是按照 FiO260%条件 下，使 PaO260mmHg、患者能耐受的最低 PEEP，为最佳 PEEP。 随病情或病程的发展，严 重程度不同，最佳 PEEP 水平也不同。,最佳 PEEP,有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐

4、点(lower inflection point， LIP) 上 2-3cmH2O，作为最佳 PEEP 设置的依据。 实际应用过程中，很多患者 P-V 曲线上 LIP 不明确， 或者即使明确，按照上述方法设置的 PEEP 水平，临床疗效并不满意。 因此，最佳 PEEP 选择， 一直是令人困惑的难题。但作为 LPVS 的措施之一，PEEP 的作用不容质疑。,高 PEEP 与低 VT,高 PEEP 与低 VT 降低 ARDS 病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。 与以往 PEEP 控制不大于 15cmH2O 和 VT 设置在 10-12ml/kg 相比，PEEP15-40cmH2O 和 Vt 4

5、-6ml/kg，6-8ml/kg等高 PEEP 与 低 VT 的观念曾经被质疑。 然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值， 越来越多的学者信服和使用了这一策略，高 PEEP 与 低 VT 成为普遍被应用的 LPVS，正在临床普及与推广。,高 PEEP,有学者主张，PEEP 可以高达20-25cmH2O;还有学者主张，PEEP 甚至可以高达40cmH2O。 我们体会，PEEP 设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低 PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高 PEEP 水平，直至 20-25cmH2O。 即便大量临床与基础研究已经证实， 高 PEEP 的危害不像人们以往想象中的那样

6、大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响 。,低 VT,低 VT 的观念比较容易被接受，因为设置 VT 为 4-6ml/kg 或 6-8ml/kg，一般并不影响缺 氧的纠正;偶尔有 PaC02 增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。 即便 PaC02 增高一时难以纠正，鉴于 PHC 的观念，也可以接受。,ARDS的肺保护性通气策略,小潮气量通气的问题,Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment:

7、 Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613,小潮气量通气的问题,Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit C

8、are Med 2001; 163: 1609-1613,PHC,PHC 是指在呼吸机治疗期间，为了治疗的目的和防止机械通气并发症，即为避免气压-容量伤，故意限制气道压或潮气量，允许 PaC02 逐渐增高50mmHg，但不一定必须伴随发生酸血症。 PHC时， PaC02 水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以内。,PHC实施方式,1、容控时选用小潮气量（VCV） 设置吸气潮气量47ml/kg 2、压控时限制峰压（PCV） 造成呼气潮气量47ml/kg,PHC的必要性,1.为避免呼吸机所致肺损伤 2.为减轻循环抑制 3.为了让重症COPD患者顺利脱机,PHC在ARDS MV中

9、的临床应用,ARDS时肺组织中大量肺泡陷闭，严重者只有30%肺泡参与通气，“小肺”或“婴儿肺”是ARDS的特征。以往呼吸支持忽视ARDS的病理特征，采用的潮气量（812ml/kg）易导致气压伤，使受损的肺进一步恶化；而采用的高FiO2也会对肺组织产生额外的毒性。这种呼吸支持的水平从目前来看是过度的呼吸治疗，因为这些因素引起并加重了医源性肺损伤，导致恶性循环，肺组织愈合困难。 选择小潮气量是一项重要肺保护通气策略，代表现代机械通气的新概念。这种策略屏弃传统意义上的超生理的大潮气量，防止肺泡容积过大，严格限制跨肺压（35cmH2O），目标是避免病肺受到进一步的损伤。 通常采用47ml/kg潮气量进

10、行通气。,管理ARDS正常肺泡！,PHC在ARDS MV中的临床应用,自1991年Hicking报道小潮气量通气显著减低ARDS患者病死率以来，人们对ARDS实施PHC策略进行了大量的临床研究，其中五篇是前瞻性的随机分组对照研究，5篇中有3篇的结果，在小潮气量和大潮气量组之间的病死率并无明显差别。从而在相当一段时间内加剧了人们对PHC策略的争论。,PHC在ARDS MV中的临床应用,2000年发表了由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS协作组完成的多中心随机对照临床研究，证明了PHC的优越性。该研究包括841例符合标准的ARDS患者，随机分为小潮气量（6ml/kg，按理想体重计算）组和

11、常规通气组（ 6ml/kg，按理想体重计算），结果小潮气量组的病死率为31%，常规通气组的病死率为39.8%（前者较后者降低22%），小潮气量组患者28d内的平均脱机天数低于常规组（P=0.007），1-3d的平均潮气量（P0.001)以及平均气道平台压（ P0.001)均显著低于常规通气组。,PHC的病理生理学影响,PHC的病理生理学作用,PHC的禁忌证和副作用,1.脑水肿或颅内高压 2.抽搐 3.心功能抑制 4.心律失常 5.增加肺血管阻力 6.呼吸急促和呼吸功增加 7.呼吸窘迫、头痛和出汗 8.生化方面的紊乱,RMs,RMs 受到关注，主要是围绕缺氧的纠正。PEEP 能防止肺泡在呼气末萎

12、陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在 PEEP 的作用下复张或持续开放。 依据 Laplace 定律，相同压力下， 半径小的肺泡不容易复张，必要时只能提高吸气峰压(peak inspiratory pres-sure，PIP) ，使萎 陷的肺泡复张，再以适当的 PEEP，使肺泡持续开放，这才是 RMs 的真正目的。 RMs 的价值， 不但是减少 Qs/Qt 及改善氧合，还能减少肺泡反复开/闭合引起的高剪切力伤;减少对肺表面 活性物质“挤奶样“作用，减轻生物伤;减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿， 这些均是避免 VALl 的重要 LPVS。,肺泡的开放压与闭合压,PEEP不能使肺复张,R

13、Ms基本概念与临床价值,早在 20 多年前， Lachmann 就提出了肺开放的概念(open lung concept) ，让有萎陷趋势的肺泡不萎陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态，不但可以避免肺组织反复开放/闭合产生剪切力造成的 VALl， 还可以减少 Qs/Qt（10%），纠正缺氧，并减少对 血流动力学的影响。 目前，RMs 概念已普遍被认可和接受。大量临床实践己 经证实了 RMs 的价值。 争论的焦点主要集中在控制 PIP 在多少水平?持续多长时间?如何设置 PEEP?选择何种通气模式或功能实施 RMs?,肺复张能够改善ARDS氧合,Lapinsky SE, Aubin M

14、, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS: Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999, 25: 1297-1301.,RMs 的实施,可以实施 RMs 的方法很多 如控制性肺膨胀(sustained inflation， SI)、高 PEEP，高 PIP， 双水平正压气道 (biphasic positive airway pressure，BiPAP)、

15、 叹息、俯卧位通气、高频震荡通气(high fre-quency osillatory ventilation，HFOV)等 受关注较多的还是借助不同模式与功能，设置不同水平与时间的 PEEP、PIP,RMs 的实施-SI,是在吸气时，经气道对肺泡施加足够的压力，使塌陷的肺泡充分开放，并持续一 定时间，使陷闭的肺组织重新充气。 常用的模式是持续气道正压(CPAP)、压力控制通气(PCV) 模式，也可用通过 BiPAP 实施。 压力水平多在 35-60cmH20 水平，维持 15 秒至 2 分钟， SI 能有效增加肺容积，改善肺顺应性和气体交换。,RMs 的实施-SI,有学者证明，选择 30-4

16、5cmH2O压力水平， 维持 20 秒安全，但可能会使部分肺单位过度膨胀。 有学者对肺外性 ARDS 患者进行前瞻性随机对照研究，发现 SI 能改善氧合、减少 Qs/Qt，但作用短暂;要维持疗效，需要持续应用足够高的吸气压力和较高(15cmH20)的 PEEP 水平和反复地实施 SI. Fujino 等使用 PCV(20 cmH20)加高 PEEP(40 cmH20)， 30min 重复 1 次，维持 2min，可以最 大限度地实施 RMs，并且未出现生理或组织学损伤，因此认为，为达到最佳复张效果，有必要多次重复实施 RMs。 但也有学者认为，SI 加高 PEEP 的复张疗效，并不比单独使用高

17、 PEEP 的疗效好.,SI的操作,镇静 肌松 患者能否耐受较高的PEEP 预氧合 避免肺复张过程中的缺氧 通常维持原来的FiO2 便于评价肺复张效果,SI的操作,CPAP (SI) 初始CPAP设定为30 cmH2O,PCV PC恒定为15或20 cmH2O 初始PEEP设定为30 cmH2O 呼吸频率10 20 I/E 1:1,两种方法开放压力不同, 相差15 20 cmH2O,SI的操作,定压通气方式而非定容通气方式 更好地控制气道压力 压力控制模式而非压力支持模式 更好地控制复张时间,肺复张的操作,持续时间40 120 sec 视复张压力与循环状态而不同 压力越高, 时间越短,SI改善

18、氧合,Tugrul S, Akinci O, Ozcan PE, Ince, S, Esen F, Telci L, Akpir K, Cakar N. Effects of sustained inflation and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Care Med 2003; 31: 738-744,Sustained Inflation: 4

19、5 cmH2O x 30 s,SI改善氧合,Frank JA, McAuley DF, Gutierrez JA, Daniel BM, Dobbs L, Matthay MA. Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury. Crit Care Med 2005; 33: 181-188,Sustained Inflation: 30 cmH2O x 30 s Twice with 1 min interv

20、al,RMs 的实施-高 PEEP,PEEP 的肺复张作用早被肯定，争论的焦点是 PEEP 的水平高低。 Gattinoni 等 应用胸部 CT 观察 8 例 ARDS 患者应用 PEEP 的肺复张作用，发现随 PEEP 水平从 lcmH2O 逐渐增至 20cmH2O，肺泡复张明显，与应用吸气平台压肺复张的疗效无明显差别;随 PEEP 增加至一定水平，萎陷肺组织明显减少。因此，他们认为，PEEP 能协同吸气平台压实施 RMs. Amato等已经证实，高 PEEP 和低 VT (5-6ml/kg) 能降低 ARDS 病死率。他们主张，PEEP 不大于 25cmH2O， PIP 不大于 45cmH

21、2O。 但是，De Matos 等对 12 例早期 ARDS 患者，应用 PCV 模式，在 CT 扫描监测下，使用逐步增加和降低的 PEEP (10， 15，20，25，35，45， 25，20，15， 10cmH2O)水平实施 RMs，发现一旦肺复张后，继续使用 25cmH2O PEEP，不但能使气 体分布更好，而且能避免肺泡过度膨胀。因此，PEEP 不大于 25cmH2O 的传统观点受到挑战。 我们赞同Amato 的观点，将 PEEP 控制在不大于 25cmH2O 水平，PIP 控制在不大于 45cmH2O，能获得较好临床疗效，安全性也好。,RM vs. PEEP,Lim CM, Lee

22、SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80,RM vs. PEEP,Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometri

23、c Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80,RM vs. PEEP,Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A

24、 Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80,为什么肺复张作用不能持久?,Oczenski W, Hrmann C, Keller C, Lorenzl N, Kepka A, Schwarz S, Fitzgerald RD. Recruitment Maneuvers after a Positive End-expiratory Pressure Trial Do Not Induce Sustained Effects in Early Adult Respiratory Distress Syndrome

25、. Anesthesiology 2004; 101: 620-5,为什么肺复张作用不能持久?,肺复张的方法? SI: 50 cmH2O x 30 s 作者认为：复张后的通气参数设置没有包括在我们的复张策略里面。,Oczenski W, Hrmann C, Keller C, Lorenzl N, Kepka A, Schwarz S, Fitzgerald RD. Recruitment Maneuvers after a Positive End-expiratory Pressure Trial Do Not Induce Sustained Effects in Early Adult

26、 Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology 2004; 101: 620-5,RM + PEEP vs. RM vs. PEEP,Lim CM, Jung H, Koh Y, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological

27、category of diffuse lung injury, and body position of the patient. Crit Care Med 2003; 31: 411-418,RM + PEEP vs. RM vs. PEEP,Lim CM, Jung H, Koh Y, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antid

28、erecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury, and body position of the patient. Crit Care Med 2003; 31: 411-418,RM + PEEP,RM only,RM后的PEEP,RM后的PEEP能够稳定肺泡,RM: PIP 45 cmH2O, PEEP 35 cmH2O x 1 min,PEEP 5 cmH2O,PEEP 10 cmH2O,Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA

29、, Landas S, Nieman GF. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620-1626,肺泡稳定能够改善PaO2,McCann UG, Schiller HJ, Gatto LA, et al. Alveolar mechanics alter hypoxic ulmonary vasoconst

30、riction. Crit Care med 2002; 30: 1315-1321,RM后的PEEP,Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377,PEEP的设置,RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP

31、设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95% 每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降,PEEP的设置,氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者 20 cmH2O,PEEP的设置,如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP,PEEP的设置,将PEEP

32、从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲线所示, 根据设置方法不同, 同样水平的PEEP所维持的肺容积不同 如果在肺泡塌陷后设置PEEP (增加PEEP), 则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少, PaO2降低,PEEP/FiO2的调整,推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2,肺复张后氧合稳定所需时间,Tugrul S, Cakar N, Akinci O, Ozcan PE, Disci R, Esen F,

33、Telci L, T Akpir. Time required for equilibration of arterial oxygen pressure after setting optimal positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2005; 33: 995-1000,= LIP + 2,肺复张后氧合 稳定所需时间,Tugrul S, Cakar N, Akinci O, Ozcan PE, Disci R, Esen F, Telci L, T Akp

34、ir. Time required for equilibration of arterial oxygen pressure after setting optimal positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2005; 33: 995-1000,RMs 的实施-高 PIP,对于仅靠 PEEP 不能打开的肺泡，只能依靠高 PIP 去打开，该点已经被很多学 者在基础和临床研究中证实，上面提及的利用 SI 实施 RMs，基本原理也是高 PIP。 问题集中在什么时候

35、实施高 PIP?有什么依据和指征?究竟需要多高的 PIP 水平?持续多长时间? 不同疾 病和同样疾病的不同阶段，肺泡萎陷的程度不同，需要的高 PIP 水平可能完全不同。 Lachmann 应用40cmH2O 的高 PIP，才能使达到最大限度 RMs; Gattinoni 应用 45cmH2O 的 高 PIP 实施 RMs，发现仍有 24%肺组织无法被复张; Amato 应用 60cmH2O 的实施 RMs，能使95%的肺萎陷组织得到持久复张; Schreiter 实施 RM 运用了最高达 80cmH2O 的复张压。,RMs 的实施-高 PIP,目前认为， PIP40-45cmH2O 对于达到充

36、分肺复张是必需的，RMs 实施的最佳压力是既能改善 氧合、提高肺顺应性、增加肺容积，又不能加重 VALI，且对血流动力学无不良影响的压力。 一般来说，30cmH2O 的 PIP 一般十分安全;需要 30cmH2O 时，应该根据情况;如果依靠高 PEEP 能够打开肺泡，保持满意的 PaO2/FiO2，就不要一味提高 PIP，高 PIP 的风险可能 高于 PEEP。当病情严重需要借助高 PIP (30cmH2O)时，一定要严密监测，防止 PIP 过高造成的气压伤和对血流动力学的影响。,RMs 的实施- BiPAP,该模式是我们临床实施 RMs 应用最多的模式，优点是操作简便，疗效确切。通 常设置：

37、 Phigh 与 Plow 相当于吸气与呼气压力， Thigh 与 Tlow 相当于吸气与呼气时间。 设置的 Phigh 相当于 PIP， Plow 相当于 PEEP。,RMs 的实施- BiPAP,Phigh水平依据 VT，能达到满意 VT 的最低 Phigh 水平，就是需要设置的 PIP; Phigh 设置通常是从 低(20-25cmH2O)到高( 30-40cmH2O) ，满意 VT 水平为 6-8ml/kg，必要时可以 10ml/kg，甚至 更高;一旦氧合改善，应及时将 Phigh 降低至能维持 VT 为 6-8ml/kg 的最低 Phih 水平。 Plow 设置水平依据 PEEP，F

38、iO2 为 100%条件下，能改善氧合的最低 PEEP，通常也是从低(8-10cmH2O) 到高(15-20cmH2O)，必要时可以高达 25cmH2O。,RMs 的实施- BiPAP,整个实施过程中，应严密监测或观察血流动力学变化，及时发现肺组织气压伤;呼吸与心率减慢、氧合改善、血压稳定是 RMs 有效的 依据，血压下降、心率增快、缺氧加重提示血流动力学受影响。实施过程中，应随时严密观察，及时调整。,RMs 的实施-叹息(sigh),多数学者认为，传统的叹息方式，即每 100 次通气后，一次叹息 (1.5-2 倍 VT) ，难以使萎陷的肺复张。 有学者应用新的叹息方法，如 Pelosi 等对

39、 10 例进行 LPVS 通气 的 ARDS 患者，使用每分钟连续 3 次叹息(平台压 45cmH2O) ; Foti 等在增加 PEEP 水平、VT 不变的前提下，采用每分钟连续 2 次叹息的方式;均发现能显著改善氧合。 Patoniti 等对 13 例早期 ARDS 患者，应用 BiPAP 加压力支持(PSV)模式，每分钟使用 1 次高水平 PEEP(38 3.2) cmH2O的叹息，同样能改善气体交换、增加肺容量、降低呼吸驱动力。 我们在临床使用叹息实施 RMs 的机会不多，无法评价。但是，应用呼吸机的叹息功能，实施 RMs安全性好， 可以尝试。,叹气的设置,Lim CM, Koh Y,

40、 Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260,充气阶段, 每30秒 PEEP增加5 cmH2O Vt减少2 ml/kg 前2次呼吸除外 直至Vt 2 ml/kg,

41、PEEP 25 cmH2O 暂停阶段 CPAP 30 cmH2O for 30 s 放气阶段,叹气的设置,Patroniti N, Foti G, Cortinovis B, Maggioni E, Bigatello LM, Cereda M, Pesenti A. Sigh Improves Gas Exchange and Lung Volume in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Undergoing Pressure Support Ventilation. Anesthesiology 2002; 96: 788

42、-94,Baseline: PSV Sigh: BIPAP PEEPhigh = 1.2 x PIPpsv or 35 cmH2O Ti,s = 3 5 s f = 1 bpm,叹气改善氧合,Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A pr

43、eliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260,RMs 的实施-俯卧位通气(prone position ventilation),自 1976 年 Piehl 等最早报道对 5 例 ARDS 患者实施俯卧位通气显著改善氧合状况以来，一系列临床和动物研究均获得类似结果，有效率达64% -78% . Gattinoni 等发现，严重 ARDS 患者(PaO2/FiO2 12ml/kg)使用俯卧位 通气 10d 后，生存率明显提高，认为对严重 ARDS 患者，可以早期进行俯卧位通气治疗; Pelosi P 等对早期 ARDS 患者进行仰卧位和俯

44、卧位机械通气治疗，发现俯卧位通气加周期性叹息的 RMs，可获得最适合的 RMs 疗效; Fridrich 等研究者证实，随俯卧位治疗次数增加，萎陷的肺泡重新开放，氧合改善明显。俯卧位通气能减少 Qs/Qt ，改善 VA/Q，促使肺通气均匀， 对膈肌运动也有一定改善作用。,RMs 的实施-俯卧位通气(prone position ventilation),然而，在实际临床工作中，真正实施俯卧位通气的病例并不多，原因不是质疑俯卧位通气的 RMs 疗效，而是可行性。危重病患者病情重，实施俯卧位 通气过程复杂，缺少特殊翻身设备，从仰卧位变成俯卧位难度很大，还难以避免体位变动 造成的各种导管、连接管滑脱

45、、血压下降等。婴幼儿与儿童，身体小、体重轻，俯卧位通气实施困难较成人少，可以例外。针对成人患者，多数情况下，俯卧位通气仅停留在理论上,RMs 的实施-其他,有关 HFOV 和部分液体通气 (液性复张)实施 RMs 的报道也很多，尤其是 HFOV，低 VT (1-3 ml/kg )、高呼吸频率 (80-360 bpm)或赫兹(3-6 Hz)、持续高气道压(60-90cmH2O)、长吸气时间(30%-50%)的通气特点，相当于持续摇晃(shaking) 的作用实施 RMs，较常规呼吸 机治疗优点多，如能保留自主呼吸，低 VT(1-3ml/kg)、持续高 PEEP 或开放压(平均气道) ， RMs

46、疗效确切等，而且气道开放，不需要建立人工气 道，损伤小。我们在这方面积累的经 验很少，尚待探讨。,RMs -存在问题与解决方法,RMs 方法 可以实施 RMs 的方法很多，利弊不等，影响临床疗效的因素多，如原发病、 合并症、患者耐受程度、所需仪器设备等，不同方法实施 RMs 的疗效和副作用也不同。 如何选择一种或几种简便易行、疗效 确切的 RMs 方法，值得进一步探讨。,RMs -存在问题与解决方法,压力水平 RMs 中，争论最多的是压力水平高低的选择，包括吸气压(平台压和平均气 道压)和 PEEP。,RMs -存在问题与解决方法,吸气压(平台压和平均气道压) : 肺泡过度膨胀和跨肺压过高是造

47、成气压伤的主要原因，降低气道平台压有利于防止气压伤。 SI 通过促进塌陷的肺泡复张，使潮气量分布均匀，避免原先开放的肺泡过度膨胀，并降低气道压，避免气压伤。动物或临床试验均证实，采用30-45cmH2O 平台压，使气道峰压50-60cmH2O，并维持 20s 至 2min 的 RMs，气压伤发生 的可能性小，对血流动力学影响均只是暂时性的。 因此，多数学者认为，在一定压力水平和 持续时间限制下进行 RMs 是安全而有效的。鉴于临床实际应用例数少，采用这样高水平的 压力控制仍有顾虑。,RMs -存在问题与解决方法,PEEP: 尽管 PEEP 水平越高，肺复张容积越大，但患者的气道吸气峰压和平均压

48、力也会 增加，从而易于发生气压伤;此外，随胸内压升高，回心血量减少、心输出量降低，可导致 低血压;压力升高能改变肺泡-毛细血管膜完整性，细菌易位种植危险性增加; 实施 RMs 过程 中，如果肺泡过度膨胀，血流重新分布到通气不良的肺组织，也可以使 Qs/Qt 增加，氧合状 况恶化。,PEEP的设置,RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95% 每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降,PEEP的设置,氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP

49、一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者 20 cmH2O,PEEP的设置,如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP,PEEP的设置,将PEEP从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲线所示, 根据设置方法不同, 同样水平的PEEP所维持的肺容积不同 如果在肺泡塌陷后设置PEEP (增加PEEP), 则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少, PaO2降低,PEEP/FiO2的调整,推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2,RM对哪些患者疗效好?,尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好 肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著 随着ARDS的进展, 肺进入纤维