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1、手部软组织肿瘤诊断和治疗,手部软组织肿瘤,定义：发生在手的各类组织中的肿瘤或肿物，如皮肤、脂肪、肌肉、肌腱、神经、血管和骨组织等，是临床中的常见病和多发病。 发病年龄：从刚出生的婴儿至80岁老人，各类肿瘤的发生与年龄有一定的相关性。血管瘤好发于010岁年龄段，良性滑膜瘤、血管球瘤、类肿瘤中的表皮性囊肿和腱鞘囊肿多发于2049岁年龄段;恶性肿瘤则以50岁以上多发。 特点：手部肿瘤的多发和手的组织发育、功能、外伤及各种理化刺激等因素相关，肿瘤有的仅发生于手，有的则是全身肿瘤的一部分，在其发病机制、诊断及治疗上有其特殊性。肿瘤很少是恶性，绝大多数为良性肿瘤和少部分低度恶性肿瘤。 治疗：保守治疗通常无
2、效，加上肿瘤的性质常需病检确诊，故手部软组织肿物多需手术切除，治疗的关健在于是否切除彻底。,手部肿瘤的类别,良性：手部肿瘤中良性软组织肿瘤和类肿瘤最为多见，占总数的82%，属于手部高发肿瘤。发病率首选为血管瘤，其次为腱鞘囊肿、黄色素瘤、滑膜瘤、血管球瘤、脂肪瘤和神经鞘瘤、表皮囊肿与退化囊肿。,恶性：手部恶性肿瘤发病率较低，占总数4.2%，其中以软组织恶性肿瘤多发，占91.1%。软组织恶性肿瘤以黑色素瘤发病率最高，这种瘤以甲下多发，其他部位少见。其次为皮肤鳞癌和滑膜肉瘤，这和手部组织结构及功能有密切关系。,良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,鉴别良性肿瘤
3、与恶性肿瘤的意义,良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同，因而对机体的影响也不同 。提前做出判断对患者全身的健康呵护有重要意义。 辅助检查如X线、彩超、CT对明确诊断有重要的作用，术后病检是确诊肿瘤性质的主要手段。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。,简述几种手部肿瘤的特点及治疗,良性肿瘤 腱瘤 (腱鞘囊肿） 血管瘤 表皮样囊肿 大细胞瘤 端指关节液瘤 血管球瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤,恶性肿瘤 黑色素瘤 皮肤鳞癌,一、腱鞘囊肿,腱鞘囊肿：实际上不是一种肿瘤，囊肿中没有肿瘤细胞，是最常见的手部肿物。肿物由关节或肌腱外膜突出，累积一些黏黏的关节液所组成。多见于青年及中年，女性多于男
4、性。手有三个部位多见：最常见于腕背，其次多见于腕掌面偏桡侧，再次发生在手掌远端及手指近节掌侧的屈指肌腱腱鞘上，如米粒大小，硬如骨质。,腱鞘囊肿的治疗： 发病初期可挤压破裂待自行吸收，但复发机会多。此方法理论上可行，但实际上囊肿通常难以挤破。 亦可在局部麻醉后穿剌吸出内容物，注入可的松药物。此方法无法根治肌腱瘤，一段时间后，还是有可能复发。 反复发作者可手术切除治疗。手术时应完整切除囊肿囊壁，避免损伤周围组织，并将肌腱的深处筋膜修补好才能避免复发。术中要求严格止血，术后加压包扎，避免血肿形成、机化造成肌腱粘连。在不影响深处筋膜的愈合的情况下，术后早期适度行相应肌腱的功能锻炼，避免肌腱粘连影响手功
5、能。,附：腱鞘囊肿的手术图,病例1 左中指基底掌侧肿物3个月，位于皮下，触之如黄豆大，不活动，硬如骨质，压痛。局部沿皮纹作斜形切口。 切开皮肤、皮下组织，显露肿物，为透明囊性，与屈脂肌腱腱鞘相连,腱鞘囊肿手术图,将肿物及与之相连的腱鞘一并切除。腱鞘缺损约3mm3mm屈肌腱外露。肿物内为无色胶冻样物。 修复腱鞘，清洗手术切口后，闭合伤口,手术图,病例2 左腕背腱鞘囊肿，术后复发2年。跨越肿物作横切口。 切开皮肤及皮下组织，即显露囊肿。,手术图,囊肿与腕背支持带及关节囊相连 小心剥离勿使破裂，找到并分离与韧带及关节囊相连的蒂，连同相连的韧带及关节囊一并切除，腕骨外露 。,手术图,修复腕背关节囊及韧
6、带 闭合伤口,二、血管瘤,血管瘤的病因：可分为两种，一种系胚胎发育过程中血管发育失常，血管过度发育或分化异常导致的血管畸形（错构瘤），一种系因血管内皮细胞异常增殖产生的真性肿瘤。 好发部位：可发生于身体的各个部位，其中以头颈部、四肢、躯干等部位较为多见。其中四肢为血管瘤的好发部位，四肢部位血管瘤多在新生儿出生 时或出生后不久即可出现。 常见的类型：有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤，蔓状血管瘤等。其中毛细血管瘤需要治疗的有鲜红斑痣、草莓状血管瘤等。下面我们通过一组血管瘤图片来了解四肢血管瘤。,血管瘤-鲜红斑痣,鲜红斑痣类似于红胎记，多见于小儿，所以常误被血管瘤患者家长误认为为红胎记，从而
7、延误了治疗。 临床表现：鲜红斑痣又称为葡萄酒色斑为个或数个淡 紫红色、淡紫色和红色的斑块;大小不等，起初不高出皮面。常哭闹、用力或洗澡遇热时颜色加深。压之易褪色。鲜红斑痣极其影响美观，若不治疗到中老年时可呈结节状增生。 病变可见于全身各部分，以面部、颈部、四肢为多见。多为单侧，偶可见双侧，有时可累及粘膜。病变范围随患儿生长而扩大，不会自行消退。,血管瘤-草莓状血管瘤,草莓状血管瘤多见于小儿，以其形似草莓或杨梅而得名，病变的初期表现为类似于蚊虫叮咬后留下的小红点或红斑，常不被家长关注。 大部分仅为极小的小红点，扩大并互相融 合成块，常高出皮肤3-4毫米，鲜红色，表面呈许多颗料状。少部分患儿出生时
8、即表现为大小不等的圆形或椭圆形 。由散在红斑点融合或不完全融合的班块，不高出或略高出皮面。表面稍粗糙。 草莓状血管瘤有一小部分可以自行消退，但大部分是不能消退的。草莓状血管瘤如果不能消退，则需要积极进行治疗。,血管瘤-海绵状血管瘤,海绵状血管瘤多发生于皮肤深层部位，发病的初期多症状不明显，所以常常不被家长所重视。 海绵状血管瘤可发于身体的任何部分，既可位于体表，也可发生于各种内脏器官，尤其以四肢，躯干和腮腺多见。 瘤体皮肤可正常或呈暗蓝色，触之柔软似海绵，按压肿块可被压 缩，患者自诉患肢沉重、酸痛，活动后明显。 海绵状血管瘤不会消退，在发现后 应当积极进行治疗。,血管瘤-混合型血管瘤,混合型血
9、管瘤为两种或以上血管瘤的总称，常为草莓状血管瘤与海绵状血管瘤的总称。 混合型血管瘤发病的初期症状为草莓状血管瘤的生长态势，而皮下的海绵状血管瘤常不 被 患者重视，易被误诊为草莓状血管瘤。 初起时大多为皮肤表面大小不等的小红斑，与单纯的草莓状血管瘤并无异样，但随着表面血管瘤的发展，同时侵入真皮和皮下组织，皮下侵犯的范围可超过表面病损面积，形成隆起的包块，形态不规则，多见于面部及四肢。 侵犯范围有时非常广，以至于眼睛、口唇、鼻或耳等组织器官都被这种不断扩展的血管组 织所 覆盖，可引起呼 吸、饮食、视觉和听觉等功能障碍。,血管瘤-蔓状血管瘤,蔓状血管瘤发病率较低，常被误以为为海绵状血管瘤。 蔓状血管
10、瘤与海绵状血管瘤最大的区别为，触诊时蔓状血管瘤可隐约感觉到迂曲血管搏动和蠕动，且患处皮肤温度高于正常皮肤。 外观可见局部一隆起肿物，或多个皮下隆起肿物相连，皮肤潮 红，皮温高，透过皮肤可见紫蓝色团块。并可扪及条索状质软的扩大血管，听诊可闻及血管杂音。,血管瘤的治疗,治疗方法：手术切除；冷冻治疗；放射与同位素治疗；硬化剂治疗；介入治疗。 手术治疗： 采用外科手术方法将病损组织切除，以达到治疗目的。对于独立且较小病灶效果良好。 注意事项：一般情况下，病损区血管丰富，血量大，手术时出血量极大，手术难度大，危险程度高。同时，由于出血后血往往不能全部切除即被迫终止手术，故术后复发率很高。手术切除部分瘤体
11、后遗留局部畸形、缺失及功能障碍。面部皮肤毛细血管瘤可结合整容皮肤移植术修复病损区。 故手术治疗应严格掌握适应症，权衡手术价值，然后方可确定是否选择手术治疗。,附：血管瘤切除术,右手大鱼际肿物，范围约4cm2cm，不痛，质软，压之可稍缩小，拇指运动无障碍。沿大鱼际纹作切口，切开皮肤、皮下组织，可见海绵状血管瘤位于掌腱膜深厚、拇收肌掌侧。肿物包绕拇、示指指固有神经。 仔细分离肿物，保护指神经。血管瘤已侵及拇收肌，故部分拇收肌随肿瘤切除,手术图,充分止血，缝合伤口，加压包扎 病变由许多不规则形扩张的毛细血管组成。血管周围有数量不等的纤维组织,三、表皮样囊肿,下囊肿，又称表皮样囊肿或包涵囊肿等。也是一
12、种常见的手部肿瘤，因手掌侧受伤机会多，故囊肿多位于手掌或手指掌侧。 它常常位于掌面，慢慢长大，它的形成原因是手掌面皮肤受损后，造成上皮细胞构造被挤入真皮层或皮下组织，而上皮细胞构造持续分泌油脂等分泌物，形成囊肿(也就是俗称粉瘤)。 囊肿除生长缓慢，除肿物外多无明显自觉症状。肿物软无弹性，有时有轻压痛，触之似有波动感 有时囊肿生长在指骨内，X线片可见指骨上有圆形或椭圆形边缘锐利的透明区。,治疗的方法：必须外科手术切除才能根治，愈后也好。手术时切除整个囊壁，复发机会很少。,四、大细胞瘤,为第二常见的手部肿瘤，又称良性滑膜瘤、黄色瘤、局限性结节性腱鞘炎、硬化性血管瘤、绒毛结节性滑膜炎等。 发病机理：
13、常常是受伤后肌腱的外膜产生，多发生在手指的屈指肌腱腱鞘内，依受伤的位置，可能在手指、手掌有滑腔液产生的地方都有可能产生巨大的细胞瘤。 临床表现：多数患者仅以手指或手掌部包块就诊。瘤体大小、形状不等，较硬韧，无压痛。如瘤体较大，可影响手指伸屈活动或压迫神经，出现手指麻木症状，它通常位于深部组织，有时甚至压迫骨头组织，可利用X光或核磁共振检查。 手术时切开腱鞘，即可根据特有的黄褐色确诊，不难与手部常见肿瘤相鉴别。,治疗：手术，必须小心分离肌腱与肿瘤才能避免复发，而且为了防止肌腱粘连，早期复健及主动运动是必要的,切开皮肤即显露肿物，表面呈黄色，有完整包膜，易分离。 肿物与伸指肌腱关系密切，从肌腱浅层
14、切下肿物，肌腱尚完整。 剖开肿物，为实质性，呈黄神色。 闭合创面。（图5）,五、血管球瘤,发病机理：血管球瘤是从血管的动静脉吻合处，即血管球增生发生的良性肿瘤。 部位：血管球瘤可发生在身体任何部位，但最多发生于手指的甲床下。在手指一般为2-3毫米。 主要症状：为疼痛，呈剌痛或烧灼样痛。个别病例可放散至臂部或肩膀部。局部触碰、温度改变可加重疼痛。 体征：检查时可在甲床下看到肿瘤处呈兰或紫色，境界清楚，局部指甲可略高或隆起，大头针压痛对诊断有重要意义。 X线片有时可见到末节指骨上有肿瘤的压痕。 治疗：手术彻底切除肿瘤，很少有复发者。,附图,在指根神经阻滞麻醉下，切除1/4甲板，甲床内清晰可见一豆粒
15、大紫蓝色肿物。,附图,纵形切开甲床，用钝骨膜剥离器将肿物仔细剥出。肿物有完整包膜。注意勿用锐刀剥离，以免切破肿物，使肿瘤组织残留。用50无创针线，缝合甲床及皮肤。 肿瘤组织由不同比例的球细胞、血管结构及平滑肌组织构成。血管壁内皮下由多层排列整齐、形态规则的立方形或多角形细胞组成（HE20）,六、端指关节液瘤, 端指关节液瘤常见于老年人的手指远端节，其发生的机制类似肌腱瘤，但是因远端指节位置的皮肤较薄，黏液瘤常常破裂导致远端指节也受感染，而且也因为位置离指甲床很近，有时指甲外形也受影响。 治疗：为外科切除肿瘤及局部皮瓣重建，若是感染严重的病人，则清创后伤口照顾十天后再缝合。 未找到相关图片。,七
16、、脂肪瘤,在身体其它的中胚层组织，脂肪瘤是经常见的，但是在手部就比较少见，脂肪瘤为实体肿瘤，其本身并不会痛，但是因其体积压迫到周围组织，就可能造成酸麻或疼痛。 治疗：外科手术切除就可以根治此类的肿瘤。 术中所见：显露肿物为脂肪组织。瘤体呈多叶状，表面有完整薄膜包裹。肿物剖面均为脂肪组织。,脂肪瘤图片,八、平滑肌瘤,平滑肌瘤起源：平滑肌瘤是皮肤平滑肌细胞的良性肿瘤。可由血管平滑肌、立毛肌及乳房或阴囊的平滑肌发生而来。发病可能与遗传有关。 症状：可发生于各种年龄，但以2030岁最多见 ，分多发与单发表现。肿瘤疼痛甚为突出，特别是较大者更为明显，但并不经常有疼痛。在寒冷及局部刺激的影响下，肿瘤通常可
17、收缩，或出现一种缓慢的蠕动。 体征：单发的皮肤或皮下平滑肌瘤通常豆大至胡桃大，偶有更大者。特别多见于下肢伸侧、阴囊、大阴唇及乳房。多发者为针头大到豆大、褐色或蓝色、硬固隆起结节。多发于背、面或四肢伸侧。通常成群发生。结节成弧状或线状排列，群集的结节有时融合成斑块 本病属良性肿瘤，生长缓慢。小的损害也可自行消退，但甚罕见。发生肉瘤者极少，一般平滑肌肉瘤并不是在原有平滑肌瘤基础上发展而来。,平滑肌瘤诊断检查和治疗,如临床出现单发或成簇的疼痛性丘疹或结节，即需要考虑到平滑肌瘤。 当用一小块冰放在病变处数秒种，平滑肌即收缩，肌瘤表面即出现皱缩，则是诊断特点之一。 通常本病需要与神经瘤、神经纤维瘤、血管
18、球瘤、纤维瘤等区别，此时，活检甚为重要。 如肿物靠近骨质，需行X线片，明确有无骨质损害，常表现为骨质凹陷性压迹。 治疗：外科切除是首选治疗方法，切除不完 全 者可复发。放射治疗无效,九、黑色素瘤,黑素瘤：肿瘤的一种，主要分布于皮肤表面，所以也是皮肤癌的前期症状，死亡率高，应及时诊断和治疗。 黑色素细胞瘤可由表皮黑色素细胞，痣细胞或真皮成黑色素细胞组成。肿瘤起源于外胚叶的神经嵴，黑色素细胞位于表皮层与基底细胞间排列，细胞产生色素后，通过树状突将黑色素颗粒输送到基底细胞和毛发内。 大多数恶性黑色素瘤的发生，是由于黑色素痣受到反复的摩擦、抓起和损伤而引起恶变，不适当的挖除和药物腐蚀等，可使良性黑色素
19、痣转化成恶性黑色素瘤。孕期或生育年龄的妇女会使恶性黑色素瘤发展迅速，提示疾病与内分泌有关。 从年龄上看，多发生在中老年人，很少数发生在青春期前。据报道：84%恶性黑色素瘤来自良性痣。据Wieeio报告，由于痣太小的缘故，许多病人患病初期都没有注意到。有人认为良性痣是恶性黑色素瘤的最大根源。,黑色素瘤的病因,大气污染 氟里昂等有害物质的大量排放破坏了臭氧层，造成紫外线滤过不充分，有害的紫外线与空气中的有害物质携手共同作用于人体皮肤，造成黑素细胞异常表达，引发黑素瘤。 爱美之心作怪 许多人为了追求皮肤的洁嫩而大量使用化学类化妆品，造成化学性皮肤污染，甚至有人用化学腐蚀剂去除掉皮肤上的黑痣，结果适得
20、其反，刺激了黑素细胞的过度增殖。 卫生知识缺乏 对长在足部、会阴部等易受摩擦部位的黑痣未引起足够重视，凭其长期受到挤压与摩擦，终致其发生恶性转变。 滥用雌激素类药物 研究发现恶性黑色素瘤的细胞内有雌激素受体，因此，人们怀疑雌激素过量会刺激黑色素瘤的发生。 免疫缺陷 伴随年龄的增长，人体免疫功能逐渐衰退。研究发现，免疫功能低下是黑色素瘤发生的重要原因之一，所以临床上老年人黑色素瘤的发病率很高。 良性黑色素斑块 即黑痣，其中交界痣最易恶变，混合痣较少，而内皮痣则极少恶变。但头皮黑色素瘤多数并非黑痣转变而来，故有人认为本病不完全与黑痣有关。 种族 白人比有色人种发病率高，如美国白种人的年发病率高达4
21、2/10万，而黑人仅为0.8/10万。,黑色素瘤的临床表现,症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉。 黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。 常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊。 确诊以病理活检为主要依据。,黑色素瘤的治疗,治疗黑素瘤的方法是外科手术切除。尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论，但大多数专家认为当肿瘤厚度1mm，应切除距肿瘤边缘约1.0cm的正常皮肤。较深
22、的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检 播散性或结节性黑素瘤需要广泛切除包括深筋膜在内的组织。如果有淋巴结累及，应治疗性切除淋巴结并进行组织学检查。 侵犯较深的恶性黑素瘤和局部或远处发生转移的恶性黑素瘤可以进行化疗（达卡巴嗪，亚硝基脲，卡莫司丁，罗莫司丁）。预后较差。顺铂及其他化疗法还在研究中。应用卡介苗以改善患者免疫应答反应的结果并不理想，但是新的免疫疗法（如白介素-2，淋巴因子和活化杀伤细胞）是有一定前途的。用黑素瘤抗原作为疫苗可能也会成为一种治疗方法 放射治疗。,黑色素瘤图片,甲下黑色素瘤须与真菌性甲沟炎作鉴别。 多数恶性黑素瘤均起源于正常皮肤的黑素细胞，约40%50%发生于色素
23、痣,十、皮肤鳞癌,是发生在皮肤、附属器或粘膜的恶性肿瘤。 鳞癌一般认为与环境有关，尤其是阳光的刺激有明显关系，长期日光晒曝和慢性刺激是主要发病潜因，外伤、放射线照射、焦油类衍生物亦可诱发本病，盘状红斑狼疮、慢性溃疡、粘膜白斑、烧伤瘀痕及长期不愈的肉肿均可诱发鳞状细胞癌。 症状：鳞癌初起为暗红色，质硬，高于皮面的结节，以后表面的角质层脱落出现红色的糜烂面，伴有渗血、渗液，病灶渐渐扩大。鳞癌生长较快，早期即形成溃疡。有的呈结节样或菜花状，向深部侵犯较小，基底可移动;有的呈蝶状，向深部浸润较明显，破坏性大，常累及骨骼。鳞癌常伴有化脓性感染，伴恶臭、疼痛。 通常应与角化棘皮瘤区别。后者生长迅速，并可自
24、愈。但偶然也有临床很像角化棘皮瘤，而实际上进展为鳞癌，故病理检查十分必要。作活检时，最好包括病变的边缘及中央，以及病变周围的结缔组织。,皮肤鳞癌的治疗,手术治疗 对较小肿瘤分化良好者首选手术切除，能较彻底地切除癌肿，创面愈合快。切除范围至少在其外方0.52 cm，并需要有足够深度。切除标本应作病理检查，以明确诊断以及肿瘤是否切除干净。皮肤鳞癌患者未发现淋巴结转移时，一般不需要预防性淋巴结清除，但需参考肿瘤病变分化程度而定。 放射治疗 主要包括X线治疗和镭治疗，适合于年老体弱、有手术禁忌证的患者、头面部结缔组织不多的部位肿瘤。特别是分化较差，但尚未侵犯骨骼、软骨或未发生转移者。或者肿瘤已侵犯骨骼、软骨或转移到淋巴结的癌肿。 药物治疗 局部用中西医结合综合治疗皮肤肿瘤，或外用足叶草脂、氟尿嘧啶软膏等，但其可靠性不易掌握。 各种治疗方法，如掌握适宜，并有足够经验时，5年治愈率可达90左右，发生于光线性角化病者预后较好，而发生于Bowen病或耳部者容易发生早期转移，故特别需要注意。,谢谢大家！,