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1、不同病因重症心力衰竭急诊救治对策(一) 一、心力衰竭 (HF)的诊治历程20世纪初以来， HF 病理生理研究和治疗策略经历了 3个模式变化。20世纪40年代的心肾学说，把HF的症状与心脏相关的肾灌注不足相关联，在此理论指导下，地高辛和利尿剂开始应用。20世纪70年代至80年代心循环学说，使血流动力学理论倍受关注，外周血管扩张剂和正性肌力药物得以广泛应用，有效缓解HF的症状。现代研究认为神经内分泌过度激活是HF发生发展的重要因素，HF的治疗不仅在于改善血流动力学障碍，更为重要的是干预神经内分泌，改变HF心脏的生物学性质，改善预后。国外多项大规模临床试验的结果证实血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻制剂
2、联合应用于HF的治疗，可明显降低HF死亡率。 二、心力衰竭的流行病学 HF患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，以出现临床症状的HF统计，大约在1.3%1.8%之间，如以超声心动检测指标（LVEF35%或40%）计算，约在3%左右，无症状性HF约占总HF的一半。其中65%以上是由冠状动脉疾病所致，其次分别为高血压、特发性扩张性心肌病等。据Framingham统计，严重心力衰竭患者死亡率高，其两年死亡率可达30%以上，6年死亡率在70%左右，据我国50家住院病例调查，住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。 重症HF死亡的主要原因 体、肺循环淤血，周围组织血液灌注不
3、足。 急性 肺水肿 是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的。 心源性休克。 继发性室颤、心脏停搏。 三、心力衰竭的预防 HF的 一级预防 主要包括去除导致心肌损伤的诱因及控制病情进展，如控制冠心病的危险因素，治疗心肌缺血，早期治疗急性心肌梗死，预防再梗死，正确诊断并积极治疗高血压病和其他特异性心脏疾患。 4S（Scandinavian Simvastatin Survival Study）试验表明，降低胆固醇后,不仅使总死亡率降低30%，而且发生HF的危险性降低了20%。二级预防的目的有两个，其一是去除导致HF的病因，其二是延缓无症状HF向有症状HF的进展。 四、 HF分级新指南（美国
4、ACC/AHA2001版） 保留 NYHA分级，I级：日常生活无HF症状。级：日常生活出现HF症状（呼吸困难、乏力）。级：低于日常活动出现HF症状。级：在休息时出现HF症状。常常通过治疗，病人的HF等级可以变化，但基础疾病并没有变化，LVEF与心功能分级临床表现并非一致。为了补充和完善NYHA心功能分级，强调疾病的演变及进展，并提高对HF预防重要性的认识。制定新分级，将HF分为AD四级，A级为HF高危患者，但未发生心脏结构改变也无症状；B级指已发生心脏结构改变，但尚未引起症状，这些病人往往在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发现；C级指过去或现在有HF症状并伴有心脏结构损害；D级为终末期HF
5、，需要特殊的治疗措施。 不同类型的重症心力衰竭急诊救治的最佳选择 : (一)冠心病、高血压性心脏病HF 在美国和欧洲左室收缩功能不全的病人中，冠心病占 65.85%(38.4%有心肌梗死史,高血压36.03%)，由于心肌缺血导致心室重构进一步使心脏泵功能减弱，同时又因神经内分泌的过度激活，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加，HF特征性表现是伴随血压增高的突发性或难以缓解的持续性呼吸困难，也可以水肿、腹胀、乏力、血压降低伴呼吸困难的不典型临床表现急诊就诊。治疗应将扩张血管、减轻前后负荷放在首位，在联合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）强心利尿治疗的同时静脉持续应用血管扩张剂，硝普钠为
6、其代表药具有确切的治疗效果。 1.慢性收缩性HF急性失代偿的急诊救治程序 (1)存在冠心病、陈旧心肌梗死或高血压病史以及相关证据； (2)具有急性左心衰或全心衰的临床表现； (3)床旁UCG：LEF40%，LVEDV增大、血浆心钠素水平增高； (4)判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平； (5)药物治疗 2慢性收缩性HF的远期治疗（2001.ACC/AHA HF治疗指南简述） （1）根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险的不良生活方式。 （2）具有心力衰竭危险因素的患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NY
7、HA， I级，无症状左心功能不全患者，均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受。 （3）ACE抑制剂需终生应用。 （4）根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大。治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。 （5）stageB近期或陈旧心梗LVEF不降低/LVEF降低(LVEF2g/L为过量；或用小剂量西地兰负荷试验，若西地兰0.2mg静注后心率增快，心律失常加重或出现新的心律失常，提示洋地黄过量。治疗主要是停用洋地黄制剂，同时补钾，补镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和用洋地黄糖甙特异抗体。 图片： 心力衰竭 健康心肌： 正常情况下心脏通过舒张并收缩其房室泵
8、出血液，当心室舒张时血液被排出，携带带氧气及营养到达身体其它部分。 受损的心肌： 当心肌失去正常泵血能力时，心为衰竭即发生。心脏不能很好的收缩舒张。较少的血液通过心脏，而较多的血液滞留在心腔。不同病因重症心力衰竭急诊救治对策（二）一、血管转换酶抑制剂（ ACE-I） 基础研究证实 ACE-I能逆转左心室肥厚，防治心室重构(ventricular remodeling), 有可能在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，是治疗心力衰竭药物中的“希望之星”。并成为收缩性心功能不全的一线用药。 1、ACE-I治疗HF的机制 研究表明，局部的肾素 -血管紧张素系统（RAS ）在HF的病理机制中起着重要的作用
9、。当心肌受到损害时，循环性RAS激活，血浆中儿茶酚胺水平增高；当心脏处于相对稳定的代偿状态时，神经体液因素活性降低，但组织中RAS仍处于持续激活状态。心肌血管紧张素转换酶（ACE）活性增加；血管紧张素原m-RNA水平上升；血管紧张素II（AII）受体密度增加。试验研究表明AII引起培养心肌细胞和成纤维细胞DNA和蛋白合成。因而，RAS在心肌重塑中起关键作用。此外肾脏组织的RAS也是局部RAS的典型例子，其作用促进水钠潴溜，加重心脏负荷，使心力衰竭的临床表现呈进行性加重。ACE-I阻止AI转变为AII，使AII生成减少，从而抑制了AII的不良作用。另一方面，ACE与缓激肽酶（kininase）I
10、I相同，因而ACE-I使缓激肽的降解减少从而加强缓激肽的作用；从而促进前列环素一氧化氮的合成。人们认为ACE-I对心衰的有利作用其缓激肽作用的加强可能与AII作用的抑制同样重要。正是ACE-I对局部RAS的直接作用及缓激肽的心肌作用抑制了心肌间质胶原的生成，抑制了 心肌梗死 后心室的重构。 2、用药前的评估 应了解患者的下列情况：血压、肾功能、（测定血浆肌酐值）、血清钾水平、是否正在服用利尿剂、有无血容量不足现象、血清钠水平。 3、开始ACE-I治疗 在治疗心力衰竭时应逐步调整 ACE-I用量至靶剂量。在剂量调整过程中应密切监测患者的各项指标；建议常规监测肾功能：a.调整用药量前后12周，达到
11、靶剂量后3个月及6个月时；b.当治疗改变可能影响到肾功能时；c.对于过去或现在存在肾功能不全或电解质紊乱的患者，更应密切监测肾功能；收缩压低或血肌酐高于250mol/L的患者更应监护。收缩压低于100mmHg的患者应在密切监测下上调ACE-I用量。如患者无症状，在ACE-I治疗期间血压低于90mmHg则不需调整用量。 4、不良反应 ACE-I与AII抑制剂有关的副作用，包括；低血压、肾功能恶化、钾潴留。 ACE-I与激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管神经性水肿。 (1)肾功能影响 ：中度肾功能不全（血肌酐大于 250mol/L）不是ACE-I的禁忌症。重度心力衰竭患者应用ACE-I血肌酐水平可
12、比基线水平升高1015，继续治疗，绝大多数患者的肌酐可以恢复到治疗前的水平。必须强调指出，血肌酐水平升高的心力衰竭患者死亡率增加，而这类患者应用ACE-I后得益更大。重度心力衰竭、应用大剂量利尿剂、老年患者、糖尿病、肾功能不全或低钠血症的患者应用ACE-I发生肾功能不全的危险性增加。因此类患者肾脏局部的RAS调节失调，对肾滤过率依赖AII维持的患者可诱发肾功能不全。患者服药后一周应检测肾功能，如血清肌酐增高40 m mol/L，应考虑减少ACE-I剂量，并减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善。如果血浆肌酐持续增高应停止ACE-I的应用。 (2)监测血钾水平 ：血钾水平十分重要，糖尿病患者同时口服
13、钾盐或保钾利尿剂特别合并肾功能不全的病人更易引起高血钾。严重时可引起心脏传导障碍，危及病人生命。用药前如血钾 5.5mmol/L，不宜开始使用ACE-I。ACE-I应用后一周应复查血钾，如5.5mmol/L应停用。治疗中如血钾不低于4.0 mmol/L，不必补钾，明显低血钾可联合应用保钾利尿剂。 (3)咳嗽 ：发生率较高 515%；亚洲人的发生率可能更高，为治疗中停药的主要问题，如怀疑咳嗽由ACE-I所致，且患者不能耐受，可试用小剂量。大多数患者能耐受轻咳。在停用ACE-I之前应考虑引起咳嗽的其它原因，如恶化的心力衰竭等。在SOLVD治疗试验中依那普利组37%有咳嗽，安慰剂组为31%。总之，仅
14、因咳嗽而停用ACE-I必须十分重视。如咳嗽严重可代之以AII受体拮抗剂。 (4)低血压 ：常见于用药头数天或加量时，通常无症状，低钠血症可加重低血压反映，应引起注意，出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显体液潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入。培哚普利引起低血压较其他 ACE-I少见，且程度较轻。 5、绝对禁忌证 应用 ACE-I的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭窄和以前应用ACE-I导致的血管神经性水肿。血管神经性水肿 约1%患者应用ACE-I发生血管神经性水肿，但由于可能是致命性的，因此临床一旦可疑血管神经性水肿，病人应终生避免应用所有的ACE-I。初始剂量靶极量依那普利2.5mg一日
15、二次5mg10mg一日二次 赖谱普利2.5mg一日二次5mg10mg一日二次 培垛普利2mg一日一次4mg一日一次 卡托普利6.25mg12.5 mg一日三次25mg50mg一日三次福辛普利10mg一日一次20mg40mg一日一次苯那普利2.5mg一日一次5mg10mg一日一次雷米普利1.25mg2.5mg一日一次2.5mg5mg一日二次 附:欧洲心脏病学会推荐剂量 二、 -受体阻滞剂 20世纪90年代Katz就预言受体阻滞剂在 2001年可能成为耐受此类药物的心力衰竭患者的第一线治疗，并认为如能在心肌状况严重恶化之前早期应用，则对改善预后亦有价值。多年来，经过从分子细胞生物学和药理学的基础研
16、究，直至一系列的临床试验，此种治疗方法已经被公认与ACE-I一样具有阻断心衰过度激活神经体液恶性循环，改善预后，成为心力衰竭治疗中不可缺少的一类药物。ACE-I与受体阻滞剂联合应用可更有效的阻断过度激活的肾上腺素及肾素 -血管紧张素水平，大量循证医学结果表明两种制剂联合应用较对照组死亡相对危险度下降35%左右。 1、-受体阻滞剂的作用机制 慢性心力衰竭中交感神经兴奋性显著增高，通过1受体介导，去甲肾上腺素引起细胞内cAMP活性增加和钙离子超负荷，造成心肌细胞功能异常和坏死。并刺激分化的心肌肥大增生及细胞内氧离子超负荷,进一步激发心肌细胞的凋亡。去甲肾上腺素还引起心肌肥厚和间质纤维化，并增加心肌
17、细胞的自律性，使触发活动和折返机制增强，加上心肌缺血和电解质异常等因素而诱发与加重 心律失常 。交感神经系统激活不但使外周血管收缩、肾脏排泌水钠能力下降，血管内容量增加，同时激活 RAAS和加压素，使血管收缩及水钠滞留；冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；导致心肌缺血和能效降低；此外衰竭的心肌受体下调，以1受体密度减低为主，2受体数量并无明显改变，但两者数目的相对关系却因而发生改变，1/2比值从正常心脏的80:20，转变为HF心脏的60:40。1/2比值的变化使其发生脱偶联，可使激活腺苷环化酶能力降低，导致心肌收缩力下降。但这种-肾上腺能系统改变的意义尚不清楚，还有观点认为HF时 -肾上腺能受体活性
18、下调可避免肾上腺能的过度刺激，因此是有益的保护机制，降低交感神经的张力及其对心肌直接毒性作用，这也是-受体阻滞剂治疗HF的理论基础。 2、适应证 美国心力衰竭治疗指南中指出，对所有稳定的（ NYHV）心功能II或III左室收缩功能不全患者都应接受-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证或不能耐受者， -受体阻滞剂应尽早开始应用不要等待其他药物治疗无效时才开始应用，但在治疗前应当对病情作出评价，并重视以下三点：A、患者有心力衰竭的症状，但没有体液潴留,或脱水的迹象。B 、需用或近期（5天内）用过静脉内血管扩张剂或正性肌力药不宜应用 -受体阻滞剂。C、应在治疗心衰三联基础上加用，不应该首选或单独应用；-受体
19、阻滞剂的作用是双相的，最初是使心力衰竭恶化，而长期应用可改善心功能，应向患者解释清楚应用-受体阻滞剂几个月后才会改善症状，即使症状没有明显改善，也应坚持长期服药治疗以降低死亡率和住院率，应告知病人突然撤药会使临床情况恶化，应尽量避免。 3、用药方法 应从非常小剂量开始，根据治疗反映，遵循个体化的原则并有足够时间（36个月）逐渐加量。一般初始剂量为：比索洛尔1.25mg/d，美多洛尔12.5mg/d,卡维地洛3.125 mg/d，如果患者能够很好的耐受低剂量的 -受体阻滞剂,再逐渐增加 -受体阻滞剂的剂量,在药物剂量逐渐上调期间,应密切观察生命体征、体重变化和症状改善情况,同时调节利尿剂的用量。
20、一般26周调整剂量一次，至临床试验中应用的靶剂量。 4、药物的选择 目前应用于心力衰竭治疗的 -受体阻滞剂有四种，第一类选择性的阻断1 受体，（如美多洛尔、比索洛尔）；第二类非选择性阻断1和2 受体（如普耐洛尔）；第三类非选择性阻断 1 、2 、受体（如卡维地洛）；第四类是具有内在拟交感活性的受体阻滞剂（如扎莫特洛）在心衰治疗中应用普耐洛尔的经验有限，而应用有内在拟交感活性的受体阻滞剂（布新洛尔）治疗心力衰竭的临床试验也未能证实其改善临床状况或预后。目前国外大型临床实践证实第一类和第三类受体阻滞剂在心衰治疗的强大作用。但两类药物调整药物剂量不同，前者更强调靶剂量，其原因是可能是由于美多洛尔和比
21、索洛尔与卡维地洛间存在着差异，选择性-受体阻滞剂升高-受体密度和心脏儿茶酚胺水平，所以只有在高剂量时才能完全阻断-受体；而卡维地洛降低心肌-受体阻密度和儿茶酚胺水平，其作用在低剂量即可发挥。 目前只建议比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔可用于心力衰竭的治疗。卡维地洛阻断1 、2 、受体是第三代非选择性-受体阻滞剂，兼有1 、2 、受体阻滞和抗氧化作用，可提供更完善的心脏保护作用，能降低心力衰竭患者的死亡率，增加 LVEF，并具有防止或逆转AMI的左室重构作用，显著降低左室内径、EDV和ESV，有效防止左室进行性扩大。并是美国食品药物管理局（FDA）批准的惟一用于心衰治疗的-受体阻滞剂。目前虽然卡维地
22、洛在我国已经应用于临床，但尚不普遍应用。美托洛尔、比索洛尔为选择性1 -受体阻滞剂，国内以比较普遍的应用于心力衰竭的治疗，前者为脂溶性-受体阻滞剂可降低心肌梗塞患者心脏猝死的发生率从而降低总死亡率；后者具有更高的1-受体选择性（对1的选择性几乎为对2的120倍），多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治疗。 5、关于伴随疾病的用药问题 ：以往鉴于-受体阻滞剂对血糖和血脂代谢的不良反应，对心脏有负性变力性作用，而推论-受体阻滞剂对糖尿病合并心功能不全，合并急性心梗（AMI）病人的治疗无益或有害。但临床经循证医学论证，糖尿病合并MI病人无论早期静脉使用-受体阻滞剂，还是之后长期口服-受体阻滞剂作为
23、二级预防，对于MI总死亡率与再梗死危险降低的程度明显大于无糖尿病的MI病人，-受体阻滞剂对MI后有左心功能障碍病人的猝死和总死亡率降低的程度也显著大于MI后无左心功能不良的病人。对于没有哮喘的COPD患者应用-受体阻滞剂是安全的，同样可以降低患者的死亡率。 禁忌证 支气管哮喘、严重支气管疾病、症状性心动过缓或低血压。下述重度心力衰竭，要特别注意：心功能 III-IV级患者、病因不明。相对禁忌证：心动过缓，低血压、不能耐受小剂量-受体阻滞剂、以前使用过-受体阻滞剂，并因症状明显不能继续使用、可疑哮喘或支气管疾病。 三、螺内酯 螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）一直被作为保钾利尿剂应用，由于其利尿作用差，
24、临床很少应用于治疗充血性心力衰竭。1999年8月，在西班牙召开的欧洲心脏病会议上，有学者报告了螺内酯随机研究（RALES）结果，该结果显示，加用螺内酯可使心衰病人的总死亡率下降30%。 从而确立了螺内酯在心力衰竭治疗中的地位，2001年欧洲心力衰竭治疗指南均明确指出重度心力衰竭（NYHA III-级）的患者在应用ACE-I和利尿剂的基础上推荐使用醛固酮受体拮抗剂，以改善生存率和发病率。螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂后第三个有望降低心力衰竭病人死亡率的药物 1 、螺内酯作用机制 近 10 年来的研究证明 : 心肌组织中有大量醛固酮受体。醛固酮通过其受体直接介导心肌重构（心肌细胞肥
25、大、心肌细胞外基质胶原增加及纤维化）。有试验表明，小剂量醛固酮受体拮抗剂预防和逆转高血压性心肌重塑优于大剂量螺内酯，说明肾外心肌血管组织内的醛固酮是影响心肌血管病预后的重要因素之一。现已明确醛固酮对心衰的病理生理起重要作用：它促进血管和心肌的纤维化、造成钾和镁的丢失，同时使交感神经兴奋、副交感神经抑制以及引起肾组织压力感受器的功能异常。仅使用 ACE-I 不足以减少血液中醛固酮的水平， RALES 试验表明，小剂量的安体舒通（12.5mg 50mg）和袢利尿剂与靶剂量的 ACE-I 联合应用可显著提高重度心衰患者（NYHA III-IV 级）的生存率。这一剂量的安体舒通没有明显的利尿作用，其目
26、的在于与 ACE-I 联合更有效地拮抗肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）。当前的研究结果促使我们重新重视醛固酮的病理作用，恢复 RAAS 的提法，不宜将螺内酯归属于利尿剂，应象 ACE-I 一样，单独列出一类醛固酮受体拮抗剂。 2、适应证 安体舒通应用于重度心力衰竭（NYHA III-IV级）与地高辛、ACE-I、-受体阻滞剂合用受益更大。 3、药物使用方法 25mg安体舒通每日一次，46天后测定血钾和肌酐水平血钾55.5mol/L时用药量减半，血钾5.5mmol/L时停药，血清钾正常1个月后若症状仍存在，加量至每天50mg，1周后测定血钾和肌酐水平。 4、螺内酯与高血钾 使用螺
27、内酯的主要顾虑是高血钾，每日使用 50mg比25mg更易引起高血钾，血浆肌酐1.6mg/dl或血钾浓度4.2mmol/L或使用大剂量血管紧张素转换酶抑制剂,特别是肾功能不全心力衰竭同时使用ACE-I制剂,因此患者用药前应测定血钾（5.0mmol/L）和肌酐(250mol/L)水平。 不良反应 (1)如引起 痛经 （ RALES试验中见于10%的患者）。应停用螺内酯。新的选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone对雄激素和黄体酮受体的拮抗作用轻，可减少痛经的发生，但仍需进一步评价。目前有试验正在研究eplerenone对发病率和死亡率的影响。 (2)在RALES的研究报告中，男性乳房发育和乳腺疼痛（发生率：螺内酯10%；安慰剂组：1%）是唯一具有显著性的不良反应（P0.001）。 (3)肾功能不全：Dehydration曾经报