头晕、脑供血不足(1).ppt

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1、头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足” 神经科医生的某些诊断误区,引言,头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性 中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,后循环缺血(PCI)认识的历史,我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态

2、(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录),后循环缺血的范围,后循环缺血包括 后循环短暂性脑缺血发作(TIA) 后循环脑梗死,号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI),2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志,VBI与PCI的不同之处,椎基底动脉供血不足 (VBI),后循环缺血 (PCI),缺血性头晕/眩晕 ,后循环TIA 后循环脑梗死,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,TCD,神经科门诊 内科门诊,椎基底动脉 供血不足,头晕

3、或眩晕辅助检查,TCD被滥用和误用,在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD） 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的,TCD被滥用和误用,病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足,TCD被滥用和误用,Q：TCD能诊断脑供血不足吗？ A：不能,但麻烦的是： 有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不

4、足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足,更严重的是 写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了,TCD简介,TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度 1982 年, 挪威学者Rune Aaslid发现 2MHz的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进入颅腔 脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能,TCD的临床应用或临床意义,无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查 缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断 危重病人监护 颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡 术中或CAS监

5、测 急性溶栓病人的脑血流监测 增强溶栓效果,应用TCD进行临床研究的价值,大量文章发表在国际卒中杂志：Stroke 还有很多文章发表在神经科杂志： Neurology Brain Anals of Neurology New England Journal of Medicine 从1994年1月-2009年1月(15年期间),CHKD可以查到的 TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有430篇,我国TCD应用情况,八十年代末TCD开始在我国临床应用 十几年过去了,在我国大部分地方，临床医生常常看到的还是这样的TCD报告： 血流速度增快提示脑动脉痉挛 血流速度减慢提示脑供血不足,血流速度减慢提示脑

6、供血不足为什么不对,血流速度减慢脑供血不足？ 至少模糊了三个概念： 动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量,血流速度不等同于通过血管的血流量,血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s) 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s),在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比 血流速度快血流量大 血流速度慢血流量小 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量,血流速度,通过血管的血流量,支架,支架前,支架后,难道流过该动脉的血流量反而减少？,面积 速度,面积 速度,一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知： CT灌注，MRI灌注，

7、SPECT，PET 动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降,通过血管的血流量不等同于脑血流量,通过血管的血流量,脑血流量,DSA(数字减影血管造影),TCD,右大脑中动脉(RICA)闭塞,面积不变,速度,流过RMCA的血流量,较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！,血流量正常 血流容积正常 达峰时间延长,常规检查中,血流速度,通过血管的血流量,脑血流量,血流速度,脑血流量,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助

8、检查而轻问诊,被臆断的三个主要检查结果,腔隙性梗死灶,颈椎骨质 增生,脑动脉狭窄,被臆断的三个主要检查结果,TCD,神经科门诊 内科门诊,颈椎片,头晕或眩晕辅助检查,椎基底动脉 供血不足,颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄,主观臆断的检查结果1：颈椎骨质增生,门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人 颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足 有价值吗?,研究组 32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI 对照组 32例同年龄同性别无症状患者 平均

9、年龄 77岁 结果 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查,KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse. Age 15, 57-59,头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压 1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等 136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-

10、847,转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压,转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压,转颈试验的方法和结果的判定 平卧位，头向检查侧的对侧旋转 超声检测C4-C6段椎动脉 比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零,转颈前,转颈中,病人出现视物模糊 症状消失,所有ECVA受压的患者比例,5%,136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例,28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例,972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异,4.3%,7.4%,无症状患者,未转头时出现症状的患者,结果,9.6%,

11、18%,结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因,比例极低,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,颈椎骨质增生与头晕/眩晕,1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声） 3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）,颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确， 起码不是后循环缺血的病因,TCD,神经科门诊 内科门诊,头CT /MRI,颈椎片,腔隙性梗死灶,头晕或眩晕辅助检查,椎基底动脉 供血不足,颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄,主观臆断的检查结果2：腔梗,在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，

12、第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗” 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧,腔梗与头晕/或眩晕无关,一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪,但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？ 与病人的头晕/眩晕症状有关吗？,腔梗的临床表现,纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。 纯感觉性卒中：半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉

13、重感 共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，可有构音不全和眼震 感觉运动性卒中：偏身感觉障碍，轻偏瘫 构音不全手笨拙综合征：构音不全，吞咽困难，手笨拙,没有一条写着单纯头晕或眩晕,TCD,神经科门诊 内科门诊,头CT /MRI,血管影像 超声 MRA CTA,颈椎片,头晕或眩晕辅助检查,椎基底动脉 供血不足,腔隙性梗死灶,脑动脉狭窄,颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄,主观臆断的检查结果3：脑动脉狭窄,现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区,后循环缺血的病因,15%

14、,50%,20-30%,穿支小动脉病变,大动脉粥样硬化： BA、VA、锁骨下A、主动脉弓,心源性,美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR)，407例患者,后循环大动脉粥样硬化好发部位,基底动脉,椎动脉颅内段,椎动脉开口,锁骨下动脉,不会出现后循环缺血,大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血,不会出现后循环缺血,可能会出现后循环缺血,不容易出现后循环缺血,后循环缺血的临床表现和诊断,后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒 PCI的常见体征：

15、眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现,5D: dizziness(头晕), diplopia(复视)，dysphasia(构音障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调),PCI呈现多种重叠的临床表现,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%),单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,脑动脉狭窄与 后循环缺血或

16、头晕/眩晕的关系,前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的 即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因 后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见,TCD,神经科门诊 内科门诊,头CT /MRI,血管影像 超声 MRA CTA,上述结果不足以支持头晕/眩晕是脑缺血所致,颈椎片,椎基底动脉 供血不足,腔隙性梗死灶,脑动脉狭窄,头晕或眩晕辅助检查,颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄,绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解,以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍

17、无明显缓解的比例,姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431,76.6%,患者入组情况 北京宣武医院神经内科门诊1999年1月 2002年1月就诊的98例患者 以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状 影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常 临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间

18、的关系,重辅助检查而轻问诊,病例1：简单病史,患者，女性，75岁，主因“发作性眩晕3月余”入院 现病史 2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，自服药物（具体不详），约1小时后好转 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震，发作时血压165-198/48-70mmHg 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作 无焦虑抑郁情绪,既往史,高脂血症20年 1995年因预激综合征行射频消融治疗 2008-12行冠脉支架置

19、入术（单支），现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻 Holter提示早搏多 否认高血压、糖尿病病史 否认类似发作史,神经系统检查,左耳听力减退 外院曾经有一次水平眼震,右侧颈内动脉起始重度狭窄,右侧锁骨下动脉重度狭窄 左侧锁骨下动脉轻度狭窄,右侧椎动脉起始狭窄70% 左侧椎动脉起始迂曲,即使有多发后循环动脉狭窄， 此患者眩晕症状也不是后循 环缺血导致,Q：椎动脉和锁骨下动脉狭窄 是病人眩晕的原因吗？ 5D(后循环缺血症状)： dizziness(头晕) diplopia(复视) dysphasia(构音障碍) drop attack(跌倒发作) dystaxia(共济失调),四条 都没有,病

20、人眩晕发作特点 频繁发作：3个月内发作9次 持续时间短：多数30分钟内恢复，最长数小时 有耳蜗症状：耳鸣，听力下降，尽管晕时无加重 脑干缺血症状或体征：无。仅仅曾有水平眼震,病因诊断：外周前庭性眩晕 后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病,病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式,病例2：简单病史,女性，66岁，主因“发作性眩晕一年余”入院 现病史： 第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无听力下降 第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺 辅助检查： 颈椎MRI，曲度稍变直 曾做

21、头颅CT，右侧基底节区小梗死灶,病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足,焦虑和抑郁问诊,失眠多年，50岁(16年前)更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善 从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善 病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重,非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足,CTA:正常,告诉她没有脑供血不足,病人眩晕发作特点 频繁发作 躺下易诱发 持续几十秒 无耳鸣，无听力下降 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善,病因诊断：外周前庭性眩晕，可能

22、为BPPV 合并焦虑/抑郁,病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式,病例3：简单病史,患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了，主因“头晕、站不稳、腿发沉2-3年”入院 现病史 躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适 既往史：否认HTN，否认DM，不知是否有血脂高，不吸烟，否认卒中家族史,两次颈动脉超声未见异常,超声心动图：左室舒张功能 减低，主动脉瓣关闭不全,颈椎片：骨质增生,脑电图：轻度异常,肌电图

23、：双下肢肌电图 未见异常,体感诱发电位：未见异常,腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出,胃镜：慢性浅表性胃炎,颈椎磁共振：椎间盘突出 压迫硬脊膜,头颅CT：未见异常,头MRI：未见异常,多系统症状,ECG、超声心动心血管系统 消化系统胃镜 中枢神经系统EEG、头颅CT、头MRI 颈椎病变颈椎片、颈椎MRI 肢体EMG、诱发电位,还有哪项神经科无创检查没有做？,睡眠和情绪,睡眠可，但做恶梦 近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流,这个病人我没有再给他开任何检查单子，检查已经做得太多了 给病人开了抗抑郁药，病人及家属完全接受这个诊断 这个病人看病用了40分钟 2个月后复诊，上述症

24、状缓解60%,研究表明，头晕患者存在明显的抑郁焦虑,张爱芬等.临床医学.2004;24(9):12-13,各量表评分,头晕患者的焦虑和抑郁评分均显著高于全国常模(N=614),SAS :焦虑自评量表,SDS:抑郁自评量表,头晕组,全国常模组,P0.01,P0.01,绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状,姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431,患者比例(%),患者比例(%),绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状,患者经抗抑郁治疗100%显效,*显效：以治疗前，治疗1个月，治疗3个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率 来评定疗效：减分率75为痊愈

25、，50为显著进步，25 为进步， 25为无效，前两种疗效统称为显效,(N=98),左洛复显著改善慢性主观性眩晕,0,2,4,6,8,10,LOCF,(周),眩晕相关的体力症状,眩晕相关的功能受损,眩晕相关的情感症状,DHI亚量表评分, P0.05 P0.01 P值均与基线对比,慢性主观性眩晕是指头痛，头胀，主观感觉不平衡，与环境分离，对刺激敏感性增加,左洛复25-200mg/d,第8周眩晕相关的症状均明显改善，且一直持续到研究终点,N=20,Staab JP,etal. Laryngoscope.2004;114:16371641,LOCF：末次观测结转法 DHI：眩晕问卷调查表,左洛复显著改

26、善伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕症状,所有患者,严重焦虑障碍,无精神疾病,患者例数,有效,未获益,不能耐受,根据DHI评分对左洛复的疗效进行分类 有效：DHI减分率超过50%,Staab JP,etal. Laryngoscope.2004;114:16371641,左洛复治疗伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕有效率50%,总结(一),头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治 作为神经科医生，要做到三不要两要 不要再把病人诊断为VBI 不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕 不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起 要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值 要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的,总结(二),想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊 当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神障碍,谢 谢！,