心电图学 总课件.ppt

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1、第五章 心电图检查,护理学院人文护理教研室 李树雯,目 录,第一讲 心电图基本知识,第二讲 正常心电图,第三讲 心房与心室肥大,第四讲 缺血型心肌损害,第五讲 心律失常,第六讲 心电图的应用与分析,一、心电图产生原理,*心电图(electrocardiogram，ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,目录,以单个心肌细胞为例,除极方向,复极方向,单个心肌细胞电位变化，除极波和复极波相反,电偶 电源电穴,电偶 电源电穴,极化阶段,一、心电图产生原理,除极阶段,（一）心肌细胞的电位变化,心电图波形形成的三条基本法则,1.探查电极面向除极方向，出现向上的正波

2、。 2.探查电极背对除极方向，出现向下的负波。 3.探查电极置于细胞中部，出现双向波。,一、心电图产生原理,（二）心电向量基本概念,向量：既有一定大小又有一定方向的物理量。,心电向量,瞬间综合向量,合力,二、心电图各波段的形成和命名,心脏传导系统,二、心电图各波段的形成和命名,*P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。,P-R(P-Q)段(P-R segment),1. PR段： 心房复极，房室结、希氏束、束支的电活动。 2. 测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。,P-R间期(P-R interval),P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间),目

3、录,*QRS波群(QRS complex),*QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。,目录,S-T段(S-T segment),ST段：自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。代表心室缓慢复极过程。,目录,T波(T wave),*T波： 心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。,目录,Q-T间期(Q-T interval),QT间期： 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室肌电收缩的全过程。,目录,QRS波群的命名,命名： 第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q波，R波之后第一个负向波称为S波， 第二个正向波称为R波，R波之后第二个负向波称为S 波，。,波幅0.

4、5mv的用小写q、r、s ; 波幅0.5mv的用大写Q、R、S。,只有一个负向波称为QS波。,三、心电图的导联体系,导联(lead)的定义： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机相连，这种记录心电图的连接方法称为心电图导联。,目录,目录,常用12导联体系,在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设广泛使用的国际通用导联 体系(lead system)，称为常规12导联体系。（6个肢体导联、6个胸导联） 1.标准导联(双极肢导联) 、。 2.加压单极肢导联 avR、avL、avF。 3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。,目录,标准导联,导联： 左上肢接正极，

5、右上肢接负极; 导联： 左下肢接正极，右上肢接负极; 导联： 左下肢接正极，左上肢接负极。,中心电端(central terminal),定义： 将肢体导联三个电极（右手、左手、 左脚)各串一 5 k 电阻 ， 然后将三者并联起来，构成 “无干电极” 或称中心电端。,目录,加压单极肢导联,aVR导联：右上肢接正极 ，左上肢、左下肢接负极。 aVL导联：左上肢接正极 ， 右上肢、左下肢接负极。 aVF导联：左下肢接正极 ， 右上肢、左上肢接负极。,目录,胸导联,连接方法： 负极与中心电端相连，正极放在心前区不同的位置，即胸导联。,目录,* 胸导联V16的安放位置,导联 探查电极放置位置 V1 胸

6、骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至 V4 两点连线 的中点 V4 左锁骨中线与第五肋 间相交处 V5 左腋前线 V4 水平处 V6 左腋中线 V4 水平处,目录,附加导联,1.V7、V8、V9导联： 将探查电极分别移至 左腋后线、 左肩胛线、左脊旁线与V4同一水平处。 2.右胸导联(V3R5R) ： 将探查电极置于右 胸壁，相当于V35相对应的部位。,第一节 心电图基本知识,一.心电图产生原理 1、心电图概念(重点) 2、极化阶段、除极、复极的概念 3、心电图各波段的形成和命名 二.心电图的导联体系 1.定义; 2.常用导联 (难点)：,第二节 正常心电图,一、心电图的测量

7、方法,1.纵向距离 电压 1mv=10mm,2.横向距离 时间 25mm/s 1小格=0.04s,（一）振幅的测量,1.向上的波自水平 线的上缘到波的顶 端的垂直距离; 负向波自水平线的 下缘到波的底端的 垂直距离。 2.P波振幅测量的 参考水平以P波起 始前的水平线为准。 测量QRS波群、J 点、ST段、T波， 采用QRS起始部水 平线为参考水平。,目录,（一）振幅的测量,1.ST段移位 测量点：J点后的0.04s、0.06s、0.08s。 抬高：ST段上缘距基线上缘的垂直距离。 压低：ST段下缘距基线下缘的垂直距离。,（二）时间的测量,1.自波的起点内缘到波的终点内缘的时距。,（三）心率(

8、heart rate),心率： 心脏跳动的频率。 2. * 计算： A. 规则心率：60 / P-P 间期 (s) 或R-R 间距 (s)。,目录,估算心率： 1大格=0.2s 300次/分 2大格=0.4s 150次/分 3大格=0.6s 100次/分 4大格=0.8s 75次/分 5大格=1.0s 60次/分,（三）心率(heart rate),2. * 计算： B. 不规则心率:30大格（6s） P 或 R 波的数目乘以10，即为心房率或心室率； 或测量5个以上P-P 或R-R间距，求平均值， 再用60 /平均值。,目录,二、正常心电图的波形特点与 正常值,*P波(P wave),*P波

9、：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电 压变化。 1.位置： QRS波群之前 2.形态： 光滑圆钝形，可有轻度切迹。 、 、avF 、V4V6直立， avR 倒置。 3.时限：0.12s 4.电压：0.25 mv(肢导联)、0.20mv(胸导联),P-R间期(P-R interval),1.P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间) 2.*正常成人心率在60-100次/分时为0.120.20s。,*QRS波群正常值,1.*形态： 肢体导联：、avF 主波向上， avR向下。 胸导联：V16：R波逐渐增高，S波逐渐变浅。 V12： rS 型 r/S 1 V34： R

10、S型 R/S 1 V56： 以R波为主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S 1 2.时限：正常成人0.12s，多数在0.060.10s 。,*QRS波群正常值,3.电压： *胸导联 A.右室 RV1 1.0 mv， RV1 +SV5 1.2 mv B.左室 RV5 2.5 mv， RV5 +SV1 4.0 mv (男) 3.5 mv (女)。 肢导联：A.右室 RavR 0.5 mv B.左室 RavL 1.2 mv， RavF 2.0 mv， R 1.5 mv,QRS波群正常值,4.* (室壁激动时间 VAT) 定义： 指QRS 波群起点至R波顶峰（peak of R wave）垂线的

11、时距。 代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚度。 (3)正常值* ： 右室(VATV1) 0.03s 左室(VATV5) 0.05s,目录,5.*Q波正常值：(avR除外) 时限0.04s，电压 1 / 4 R。,QRS波群正常值,S-T段(S-T segment),ST段：自QRS波群终点(J点)到T波起点的时距。代表心室 缓慢复极过程。 1.*与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低; 在等电线以上，称为抬高。 正常压低： 每个导联均 0.05 mv（除avR 导联）； 正常抬高： 肢导联、V46 0.1 mv， V120.3mv， V30.5mv。,T波(T wave),1

12、.*T波： 心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。 2.*形态：T波钝圆，上升支缓慢，下降支迅速; 与QRS 波群主波方向一致。 3.*电压：在R波为主的导联中，T波不应低于同导联R波的1/10 。,Q-T间期(Q-T interval),QT间期： 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。 *测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距。(包 括QRS波时限、S-T段、T波时限) *正常值： 成年人心率60100 次/分时，Q-T间期为 0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率 慢，Q-T间期长。,Q-Tc(Q-T corrected),计算公式：Q-Tc =

13、实测Q-T间期 / R-R。 QTc * ：R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T 间期,目录,第三节 异常心电图,一、心房肥大 二、心室肥大,一、心房肥大,*左房肥大(LAE),产生机制：,*左房肥大(LAE),1.P波增宽 0.12s；P波呈双峰，峰距0.04s。 2.Ptfv10.04mm.s,临床意义：常见于风心病二尖瓣狭窄(故称为“二尖瓣型P波”),*右房肥大(RAE),产生机制：,*右房肥大(RAE),1. P波高尖0.25mv(肢导联); 2.V1直立 0.15mv(胸导联)；双向时，振幅算术0.20mv。 3.时间正常。 临床意义： 常见于肺心病(故称为肺型P波)。,左房

14、及右房双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，电压0.25mv，时间 0.12s； 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,二、心室肥大,左室肥大(LVH),1.左室电压增高：(必备条件) 胸导联： RV5或RV6 2.5mv; RV5+SV1 4.0mv(男)，3.5mv(女) 肢导联： RaVL 1.2mv ; RaVF 2.0mv; R 1.5mv； R+S 2.5mv。 2.电轴左偏： 一般 30 30。(轻度) 3.QRS波群时间：0.100.11s。VATV5 0.05s。 4.左室劳损： S-TV56压低 0.05mv；T波V56低平双向倒置。,目录,右室肥大(RV

15、H),1.右室电压增高： 胸导联： Rv1 1.0mv； Rv1+SV5 1.2mv V1 R/S1. 肢导联： RavR 0.5mv；R/S1。 2.电轴右偏：(重要诊断条件)90(重症+110) 3.VATV10.03s 4.右室劳损：（V1以R波为主时）S-TV12压低 0.05mv; TV12双向、倒置。,目录,双室肥大(BVH),1.出现正常或正常范围的心电图。 2.单侧心室肥大心电图。 3.单纯右心室肥厚的心电图表现+左心室肥厚的部分条件。 4.单纯左心室肥厚的心电图表现+右心室肥厚的部分条件。,目录,第三节 异常心电图,三、心肌缺血 四、心肌梗死,心肌梗死的三大病理改变,1.心肌

16、缺血(myocardial ischemia); 2.心肌损伤(myocardial damage); 3.心肌坏死(myocardial necrosis)。,目录,1T波改变,大致出现两种类型的心电图特征。 1）心内膜下缺血 对称性高耸T波：与QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 对称性倒置T波：与正常方向相反。,心肌梗死分期： 早期:数分钟-数小时 T波高耸；ST段上抬； 急性期：数小时-数周 病理性Q波；ST段上抬，T波变化。 近期（亚急性期）：数周-数月 病理性Q波；ST段回到基线；T波变化。 陈旧期（愈合期）：3 -6月后 病理性Q波；ST段回到基线；T波不再变化；,四、心肌梗死

17、,基本图形: 1、缺血型改变：T波改变 2、损伤型改变：ST段弓背上抬 3、坏死型改变：病理性Q波,心肌梗死的定位诊断,临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。,3 心肌梗死的心电图定位诊断: 前间壁：V1、V2； 前壁：V3、V4； 广泛前壁： V1-V6； 侧壁：、aVL、V5、V6； 下壁：、aVF。 后壁： V7、V8 、V9 ； 右室： V3R-V6R；,五、心律失常,分类： (1) 激动起源异常： 窦性心律失常; 异位心律； (2) 激动传导异常： 传导阻滞; 异常传导途径；,定义：各种原因使心脏激动的起源或传导出现异常,一、窦性心律与窦性心律失常,二、异位心律

18、,（一）早搏,（一）期前收缩（早搏）,二.分类： 1.房性期前收缩 2.房室交界性期前收缩 3.室性期前收缩,最常见,一.定义：窦房结以下的某一个异位起搏点自律性增高， 提早发起了激动。,室性期前收缩,1.提前出现的QRS 波群，其前无P波。 2.QRS波群宽大畸形，时限0.12s。 T波与QRS 主波方向相反。 3. 代偿间歇完全。,房性期前收缩,1.提前出现P-QRS-T波群，QRS波群形态同窦性QRS波群。 2. P形态不同于窦性P波， P-R间期0.12s。 3.多数代偿间歇不完全。,房室交界性期前收缩,1.提前出现的QRS - T波群，形态多正常。 2.逆性P波：P、avF倒置，Pa

19、vR直立。 逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 间期0.12s。 逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。 与QRS相重叠，无逆性P波。 3.多出现代偿间歇完全。,（二）阵发性心动过速,阵发性心动过速：连续3个早搏； 特点：突发突停，心室率快速而匀齐， 150次/min； 室上性（包括房性、交界性）(PSVT)； 室性心动过速(PVT) 。,阵发性室上性心动过速,1. 心率160250次/分，节律规则。 2. QRS波群形态及时间基本上正常。 3. P波往往不易辨认。,阵发性室上性心动过速,临床意义： 常见于健康人情绪激动、过量烟酒、劳累、精神紧张时，也可见于风心病(二狭)、甲亢、预

20、激综合征(W-P-W)。,阵发性室性心动过速,1. 心室率为140220次/分，节律可不齐。 2. QRS波群形态宽大畸形，时限0.12s。继发性ST-T改变。 3. 如有P波，P与R无关系。 4. 偶有心房激动夺获心室或室性融合波。,目录,阵发性室性心动过速,临床意义: 阵发性室性心动过速多发生于严重的器质性心脏病，如冠心病、洋地黄过量。,目录,扑动与颤动,扑动和颤动是一种频率比阵发性心动过速更为快速的房性或室性的异位节律。 发生于心房者称为心房扑动或心房颤动；发生于心室者称为心室扑动或心室颤动。 1.心房扑动(AF) 2.心房颤动(Af) 3.心室扑动(VF) 4.心室颤动(Vf),（三）

21、传导阻滞,心脏任一部位发生冲动传导迟延或中断。 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞； 按严重程度分为：度（传导延缓）、度（部分激动不能下传）、度传导阻滞（传导完全中断）；,房室传导阻滞,分度 1.A-VB 2.A-VB （1）型A-VB （2） 型A-VB 3.A-VB,目录,房室传导阻滞(A-VB）,1.P-R间期延长，0.21s。 2.每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群。,房室传导阻滞,部分P波后出现QRS波群脱落,*型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落（心室漏搏）。,*型房室传导阻滞,1、部分P波后脱漏QRS波群。 2、2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比),*房室传导阻滞：(A-VB),1.P波与QRS波群无关。 2.房率室率。,常规心电图操作标准,4.电极 右上肢 左上肢 左下肢 右下肢 红 黄 绿 黑 V1-V6：红、黄、绿、褐、黑、紫,5.描记心电图,接通电源,选择走纸速度 25mm/s；定电压1mv/10mm,导联切换,标注受检者信息和时间、导联,二、心电图的诊断步骤,1、一般浏览：电压、速度、导联。 2、判断心脏位置，心电轴。 3、分析P波，测量P-P或R-R间期。 4、分析P与QRS波群，确定其相互关系。 5、观察ST-T有无改变。 6、得出结论。,