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1、抗癫痫药物研究进展,儿科 杜淑娟,癫痫定义,癫痫是大脑神经元群过度放电所致的神经系统慢性功能性疾病。它不是一个独立的疾病实体，而是由多种疾病、病因引起的综合征。 癫痫的发作有两个基本条件，即由各种病因、诱因引起的倾向惊厥发作的脑电活动的变化，以及患者惊厥阈值的减低。,癫痫发病机制,离子通道功能和结构异常,病因,基因,神经递质功能异常,神经递质功能异常,神经元异常放电,癫痫发作,癫痫发病机制,一、离子通道“离子通道病” 1、电压依赖的钠离子通道产生动作电位的基本离子通道 2、电压依赖的钾离子通道由KCNQ1、KCNQ2、KCNQ3组成的M通道，在决定神经元阈下电兴奋性和对突触传入的反应性上起至关
2、重要作用 3、电压依赖的钙离子通道不仅调节兴奋性细胞的钙离子内流 ，还参与了一系列钙离子依赖的生理过程（包括肌肉收缩、激素和神经递质释放及基因表达 4、配体门控氨基丁酸的受体调节突触抑制,癫痫发病机制,二、神经递质受体等信号传导相关蛋白 1、神经元肌醇三磷酸受体 2、尼克酰胺能乙酰胆碱受体 3、胱氨酸蛋白酶抑制剂B 4、神经胶质瘤失活基因1 5、快速激肽（神经激肽） 6、肿瘤坏死因子受体2,癫痫分类ILAE，2001,一 自限性发作类型 （一)全面性发作 1强直一阵挛发作(包括开始为阵挛或肌阵挛的变异型) 2阵挛性发作 （1）无强直成分（2）有强直成分 3典型失神发作 4非典型失神发作 5肌阵
3、挛失神性发作 6强直性发作 7痉挛（spasms） 8肌阵挛 9眼睑肌阵挛 （1）不伴有失神（2）伴有失神 10肌阵挛失张力发作 11 负性肌阵挛 12 失张力发作 13 全面性癫痫综合征中的反射性发作,癫痫分类ILAE，2001,(二)局灶性发作 1 局灶性感觉性发作 具有原始感觉症状（如枕叶和顶叶癫痫） 具有经验性感觉症状(如颞顶枕交界处癫痫) 2 局灶性运动性发作 表现为单纯阵挛性运动发作 表现为不对称强直性运动发作(例如附加运动区发作) 表现为典型(颞叶)自动症(如颞叶内侧发作) 表现为多动性自动症 表现为局灶性负性肌阵挛 表现为抑制性运动发作 3痴笑发作 4 半侧阵挛发作 5继发为全
4、面发作 6 局灶性癫痫综合征中的反射性发作,癫痫分类ILAE，2001,二持续性发作类型 (一)全面性癫痫持续状态 1全面性强直 阵挛性癫痫持续状态 2阵挛性癫痫持续状态 3 失神性癫痫持续状态 4 强直性癫痫持续状态 5 肌阵挛性癫痫持续状态 (二)局灶性癫痫持续状态 1Kojevnikow部分性持续性癫痫 2 持续性先兆 3 边缘性癫痫持续状态(精神运动性癫痫持续状态) 4 半侧抽搐伴偏瘫持续状态 (摘自Epilepsia2001 42：769-803),药物治疗的基本原则 1确诊后尽早治疗。一般癫痫发作2次即应开始用药。 2合理选择抗癫痫药。应根据癫痫发作类型或癫痫综合征选用药物。 3尽
5、量单药治疗，只有单药治疗确实无效时，再考虑合理的联合治疗。 4必要的治疗药物监测(TDM)，根据药代动力学参数和临床效应调整剂量。 5简化服药方法。根据药物半衰期给药， 分配好服药间隔。 6规律服药。合理换药或停药，避免自行调药、停药以及滥用药物。,药物治疗的基本原则,7定期随诊。注意不良反应，给予必要的心理支持。 8新型抗癫痫药物的合理应用。 9停药后复发， 可恢复原方案重新治疗， 多数仍然有效。 1 0强调治疗的目标是使患儿拥有最佳生活质量 1 1始终突出治疗的个体化原则。 抗癫痫治疗的主要目标是终止发作， 同时应避免或最大限度地减轻不良反应， 尽可能使患者获得理想的远期预后和最佳的生活质
6、量。,抗癫痫药物治疗的发展,1、1912年至20世纪70年代 多种一线抗癫痫药陆续上市，临床广泛使用。 苯巴比妥最早，以后逐渐出现苯妥英钠、扑米酮、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠、氯硝西泮等药物。此阶段主要经验性用药，多药联用常见，疗效不高，不良反应发生率较高。 2、20世纪70年代中期至80年代末期 开展抗癫痫药物血药浓度监测和研究各种抗癫痫药在不同年龄体内药代。 实现药物剂量个体化，强调单药治疗 3、20世纪90年代以后 开发上市抗痫新药 药代动力学过程比较简单，与传统抗癫痫药的相互作用较少，更适合于联合用药，但价格昂贵。,抗癫痫药物血浓度监测指征,1、服任何剂量的苯妥英钠 2、抗癫痫药已用至
7、一般剂量或超过一般剂量仍不能控制发作 3、服药过程中出现特殊的神经精神症状，难以诊断处理 4、正在服用抗癫痫药的患者出现肝、肾、消化道疾病或加用其他可能影响抗癫痫药物代谢与消除的药物 5、联合应用两种或多种抗癫痫药物 6、从事科学研究需要,首次发作开始用药指征,1、发病年龄小，婴儿期起病，尤其伴神经系统残疾如脑瘫、精神运动发育迟滞 2、患各种先天遗传代谢病或神经系统退行性变如苯丙酮尿、结节性硬化等 3、首次发作成惊厥持续状态或成簇发作者 4、某些癫痫综合征如大田元、West、LennoxGastaut、婴儿严重肌阵挛发作等 5、在睡眠中出现的发作 6、伴头颅CT/MRI等神经影像学异常尤其局灶
8、异常 7、脑电图明显异常如背景活动异常，频繁出现痫样放电,联合用药,1、严格选择适应症，只有那些属于真正难治性癫痫或具有混合性发作特征的患儿才需要联合用药，对于抗癫痫药物治疗不顺利者必要时应重新考虑诊断问题 2、在理解癫痫发病机制和抗癫痫药物作用机制基础上，尽量将不同作用机制的药物配伍使用 3、尽可能选择不良反应小的药物合用，避免将有严重不良反应药物联合应用 4、熟悉所用药物之间的药动学与药效学之间的相互作用，根据血药浓度及（或）临床反应情况调整剂量 5、合理配伍应以临床效果最好、患儿经济负担最轻为最终目标,抗癫痫药物配伍药效学动物实验研究结果,最好 VPA+ESM ALL+VGA VPA+P
9、B/PRM ALL+LTG ALL+TPM ALL+GBP ALL指CBZ、PHT、VPA、PB、PRM,抗癫痫药物配伍药效学动物实验研究结果,较好 VPA+CBZ CBZ+PB/PRM PHT+VPA VPA+CLB 不好 PHT+CBZ,长期服药,1、接受正规药物治疗前的病程越长、发作次数越多应坚持较长时间足量服药 2、患儿存在多种发作类型，尤其失张力发作、肌阵挛发作、非典型失神发作，服药时间应较长 3、癫痫患儿伴脑瘫、智力低下等神经系统残疾和（或）神经影像学异常表现者，属于症状性癫痫，应坚持长时间服药 4、EEG持续异常，尤其是经联合应用两种或多种抗癫痫药物才获得完全控制的患儿，如EEG
10、仍有痫样放电，应当延长服药时间,抗癫痫新药在儿科应用的进展,近年来选择新型抗癫痫药治疗的患儿渐增多。无论对成人或儿童，抗癫痫新药的临床应用是癫痫治疗方面的一个重大进展，近20年国外已有约10种抗癫痫新药 陆续投入临床应用，最初主要针对难治性癫痫的添加治疗，随着临床经验的积累，有些药物也可作为新发病例的单药治疗。总体上看，新型抗癫瘌药物大多具有与传统药不同的作用机制，无或少有肝药物酶诱导作用，联合用药时药物之间相互作用少，除个别药物外，严重不良反应相对少见。缺点是价格较昂贵。我国目前正式上市有5种新药。,TPM 为广谱抗癫痫药，目前认为具有四重作用机制：1选择性的阻滞钠离子通道，限制神经元持续重
11、复爆发放电；2直接增加y一氨基丁酸(GABA)活性；3通过阻断红藻氨盐OL一氨基羟甲基异恶唑型(AMPA)氨基酸受体，阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用；4阻滞T型钙离子通道。TPM口服吸收快速且较完全，生物利用度约80 ，蛋白结合率低，目前可以用于2岁以上各种类型癫瘌发作，包括局限性发作、全面强直一阵挛发作、失张力发作、肌阵挛发作等，对于儿童West综合征及LennoxGastaut综合征有较好疗效。近几年国内外均有2岁以下小儿应用TPM的报道，国外推荐的儿童一般剂量是48 mr(kgd)，但国内近几年儿科临床应用的经验为36 mr(kgd)，West综合征及LennoxGastaut综合征患儿剂
12、量可增加至815 me,(kg-d)，,2001年儿科多中心、开放性研究不良反应发生率为27 ，以神经系统、消化系统症状和泌汗障碍为主，严重全身反应、肝肾及血液系统不良反应罕见。神经系统不良反应主要表现为疲劳、嗜睡或失眠、不安、共济失调、感觉异常、注意力不集中、思维缓慢、找词困难等。消化系统症状以厌食和(或)体质量下降最为突出。我国最先发现儿童服用TPM后约10患儿出现泌汗障碍,LTG商品名为利必通(1amita1)，由英国葛兰素史克公司研发，1991年在欧洲上市，我国于1999年上市。LTG的化学结构不同于其他抗癫痫药，属于叶酸拮抗剂。主要作用机制为抑制压力敏感性钠通道，通过延长钠通道失活的
13、时间而阻滞高频率痫样放电，此外还可通过降低钙内流或某些尚未明确的机制发挥广谱抗癫痫作用。LTG口服吸收迅速且完全，生物利用度约98 。在肝药物酶作用下进行生物转化，其代谢产物无抗痫活性，无肝药物酶诱导或抑制作用。主要通过与葡萄糖醛酸结合失活，经肾脏排泄。LTG蛋白结合率55 ，LTG单独服用时半寿期为1530 h，与其他有肝药物酶诱导作用的抗癫痫药如卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠同服时，其半寿期缩短至820 h，伴LTG血药质量浓度降低，而与丙戊酸钠合用时其半寿期延长23倍，可达3090 h。LTG用于成人与儿童难治性局限性发作的添加治疗，也可用于新发病例的单药治疗，此外，对各种形式全面性发作
14、如LennoxGastaut综合征、全身强直一阵挛发作、肌阵挛发作、失神发作、失张力发作等亦有较好疗效,LTG常见的不良反应有头痛、乏力、恶心、眩晕、嗜睡等，各种症状的发生率约8 22 。特异性不良反应中较为突出的是皮疹，一般发生于初次服药4周内，多数为散在的丘疹或斑疹，少数严重者可发生StevensJohnson综合征或进一步发展为中毒性表皮松解，其中部分患者伴发全面性高敏反应。随着儿科使用LTG病例的增多，近年来发现儿童皮疹发生率显著高于成人 。,OXC由瑞士诺华公司开发，2000年1月获美国药品与食品管理局(FDA)批准，在我国2003年上市。其化学结构在第10，11位置上与卡马西平不同
15、，也称为10，11-二氢一10-氧代卡马西平，是卡马西平的酮基类似物。OXC属于具有单一作用机制的抗癫痫药，通过抑制压力敏感性钠离子通道限制神经元的高频率重复点燃。口服OXC后几乎完全吸收，在胞浆芳香基酮降解酶作用下去掉一个酮基，很快转变为一种具有抗癫痫作用的代谢产物羟基衍生物(MHD)，人类代谢特点是快速转变为MHD，主要以这种代谢产物形式发挥其药理作用和药动学特性。OXC 96经肾脏排泄，血浆蛋白结合率40 ，消除半寿期825 h。OXC与卡马西平的显著区别之处在于无肝药物酶诱导作用，因此连续服药后半寿期及血药质量浓度不发生变化，联合用药时极少与其他抗癫痫药发生相互作用。,OXC可用于5岁
16、以上儿童局限性发作、伴或不伴继发全面性发作及原发性全面性强直一阵挛发作，对难治性癫痫有肯定疗效，目前主要作为添加治疗。近几年国外已有5岁以下dxJL应用OXC的报道，最小年龄为6个月，未发现明显不良反应。国外研究无论采用双盲对照还是开放性多中心临床观察，OXC治疗局限性发作的疗效与卡马西平和苯妥英钠相似，但皮疹等不良反应发生率较后2种药物低。对卡马西平治疗无效者，换用OXC治疗也可有效。OXC儿童起始剂量10 mr,(kgd)，分2、3次口服，无效时每周逐渐加量，最高可达30 mr,(kgd)。更换治疗时OXC可快速取代卡马西平，可全剂量突然转换。肾脏功能不良时宜减量服用。OXC较常见的不良反
17、应有嗜睡、头痛、眩晕、皮疹、共济失调、复视等症状，皮疹发生率比卡马西平低，约3 ，但二药之间可能存在交叉过敏反应。成人OXC引起低钠血症的报道相对较多见，儿童则少见。,VGB商品名为喜保宁(sabyil)，1989年在英国上市，1997 年获得美国FDA批准。化学结构与GABA类似，为GABA转氨酶抑制剂，通过与GABA转氨酶上的活性部位共价结合而不可逆地抑制该酶的活性，使脑内GABA水平增加，增强GABA介导的中枢神经抑制作用。VGB具有理想的药动学特征，生物利用度高，口服容易被快速吸收；不与血浆蛋白结合，广泛分布于全身组织器官，不被代谢，无明显肝药物酶诱导或抑制作用，也不影响其他药物与血浆
18、蛋白的结合及细胞色素氧化酶p450的活性，主要以原形经肾脏排泄。血浆半寿期虽然较短，为58 h，但生物半寿期较长，与GABA转氨酶抑制的时问有关。VGB很少与其他抗癫痫药物发生相互作用。,VGB主要用于局限性发作和继发性全面性发作的辅助治疗，在儿科对婴儿痉挛有较为突出的疗效，尤其是结节性硬化症所致者疗效非常显著，2004年欧洲已推荐为治疗婴儿痉挛的一线药之一推荐的儿童剂量平均为40 mg(kgd)，2次d。VGB与剂量有关的不良反应主要包括眩晕、头痛、嗜睡、肌张力减低、焦虑不安、胃肠道不适等，部分长期服药患者体质量增加，发生机制尚不明。可引起儿童精神行为异常。该药一个特殊不良反应是可导致视野缺
19、损，以成人多见，据报道服VGB的成人患者约13可能出现进行性周边视野缺损，大多数患者停药后可恢复正常。儿童发生视野缺损罕见病例报道。,GBP由美国辉瑞公司研发，1993年上市。其结构与GABA相似，在作用上为GABA激动剂，可能通过促进GABA合成与释放、减少其降解而发挥抗癫痫作用。，因此与其他抗癫痫药合用时不发生相互作用。GBP生物利用度约60 ，与剂量有关，主要用于成人和儿童局限性发作和局限继发全面性发作的添加治疗，对全面性发作、尤其儿童失神发作及肌阵挛发作的疗效不佳。但剂量过大时容易发生不良反应。儿童起始剂量1020 mg(kgd)。无效者增加10 mg(kgd)，分3次口服。GBP安全
20、性较好，常见不良反应为嗜睡、眩晕、头痛、共济失调、眼球震颤、乏力、恶心、呕吐等。儿童也可出现行为异常和体质量增加。,左乙拉西坦具有较强的抗癫痫作用，对局部和全身性发作都有效，结构与现有抗癫痫药物不同，作用机制尚未明了，本品药物动力学呈线性，口服吸收完全，生物利用度达95%，与血浆白蛋白结合率小于10%，易于透过血脑屏障，大部分经肾脏排泄。一些针对儿童患者的研究发现，作为联合治疗用药，本品对儿童多种类型的癫痫均有效，且对难治性癫痫部分发作效果最为明显，本品用于儿童推荐剂量1020mg/kg，一天2次，服用1周，然后每周加量1020mg/kg，直到达到每日6080mg/kg。最常见不良反应是头痛、嗜睡、厌食和感染。,