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1、腹 痛,Abdominal pain,腹痛是临床常见的症状。 腹痛可因消化系及腹腔内其他脏器或腹腔以外及全身性疾病引起。 病变可为器质性，亦可为功能性。 起病急骤，疼痛剧烈；也可缓慢起病，疼痛轻微。临床上将腹痛分为急性腹痛与慢性腹痛。,腹痛病因错综复杂，引起腹痛的机制各异，对腹痛的患者需要详细的病史与认真仔细的体格检查，并借助化验及器械检查，结合病理生理的知识，全面考虑，综合分析，才能取得正确的诊断。,【病因】,一、急性腹痛 急性腹痛具有起病急、病情重和变化快的特点。 许多内科、妇产科、外科和儿科疾病均可引起急性腹痛。 临床上将外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。,1.腹腔脏器急性炎症,如急性胃
2、炎、急性胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性阑尾炎等。 多有发热、恶寒或寒战。 白细胞总数增多和核左移。,2.腹膜急性炎症 多为胃肠穿孔引起的急性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎。 胃肠穿孔大多突然发病，腹痛剧烈，有急性腹膜炎的症状和体征。,急性腹膜炎腹痛的特点：,疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛。呈持续性锐痛。腹痛常因腹部受压、收变体位、咳嗽或喷嚏而加剧。 常采取强迫仰卧位。病变部位有压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音消失。肝浊音界缩小或消失。,急性腹膜炎患者的强迫仰卧位,3.腹部空腔脏器阻塞 如肠梗阻、胆道蛔虫病、尿道结石及胆绞痛等。腹痛常急骤发作，多呈阵发性剧烈绞痛
3、。 4.腹腔脏器破裂 如肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。多有外伤史或有实质脏器肿大病史，突然腹痛，休克、进行性贫血等。,5.腹部脏器扭转 腹腔内有蒂器官，如胆囊、卵巢、肠系膜、大网膜等急性扭转。为突然出现强烈的持续性绞痛。 6.腹腔外脏器疾病 主要是胸部疾病如肺炎、肺梗塞、急性心包炎、急性心肌梗塞、食管裂孔疝。疼痛可向上腹部放散。,7.腹腔内血管阻塞 慢性心瓣膜病伴心房颤动、亚急性心内膜炎，高血压动脉硬化及门脉性肝硬化等患者，可产生腹腔脏器血管栓塞、血栓、痉挛等而发生急性剧烈腹痛。 如脾栓塞、门脉血栓栓塞、肠系膜动脉栓塞等。,8.腹壁疾病 如：腹壁脓肿， 腹壁带状泡疹， 腹壁的外伤等。,这是什
4、么？ 带状疱疹。,9.全身性疾病 铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、尿毒症等中毒与腹型过敏型紫癜等。 全身疾病的腹痛的特点： 腹痛剧烈，但无明确定位。 腹痛剧烈，但腹部体征轻微。 原发病的临床和实验室检查特点。,1.腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。,二、慢性腹痛,2.空腔脏器的张力性变化 如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍。 3.腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃、肠扭转，十指肠壅滞，慢性假性肠梗阻。,4.胃、十二指肠溃疡 最常见的腹痛原因之一。 5.脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而
5、发生的腹痛,如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6.中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。 7.肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大压迫与浸润感觉神经有关。如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌等。,8.胃肠神经官紊乱 如胃、肠神经官能症。 9.其它 蛔虫病可有慢性脐周痛、钩虫病等。缔组织病、腹主动脉瘤等。,【发生机制】,腹痛是腹部神经受炎症、痉挛、机械、化学等剌激的反应。 腹部神经有脊神经和内脏神经。 脊神经分布在腹壁及壁层腹膜。 内脏神经主要是交感神经和迷走神经，分布在腹腔内的消化、泌尿、生殖器官及脏层腹膜。,1.内脏性腹痛,内脏性腹痛是因腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经传入脊髓，又
6、称为内脏痛。其特点： 疼痛部位不确切，接近腹中线； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不造、钝痛、灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。,腹腔各脏器的内脏神经大多汇集到腹腔神经丛。 所以胃、十二指肠溃疡，胆道蛔虫症、阑尾炎等疾病的病变部位虽不同，但在这些疾病的早期，都出现上腹痛。,2.躯体性腹痛,躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹膜的痛觉信号，经体神经传至脊神经，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤，属于皮肤痛。其特点： 定位准确，可在腹部一侧。 程度剧烈而持续。 可有局部腹肌强直。 腹痛可因咳嗽、体位变化加重。,2.牵涉痛,牵涉痛是腹部器官引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表
7、。 牵涉痛更多具有体神经传导的特点：,疼痛程度剧烈。 部位明确。,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏。,腹痛的发生涉及多种机制： 阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏痛。 持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓段的躯体传入神经时，可出现右下腹麦氏点疼痛，为牵涉痛。 当炎症波及壁层腹膜，则出现躯体性疼痛，疼痛剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,【临床表现】,腹痛的部位、牵涉痛和疼痛转移的特点，提示病变性质和受累脏器。 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛多在中上腹部。,1.疼痛的部位,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右上腹痛并向右肩放射。 急性阑尾炎的疼痛大多位于右下腹
8、部，但开始多位于上腹部，在1224小时内转移到右下腹部。 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。 结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部。,胃穿孔的疼痛大多位于右下腹部，开始时可有脐上部痛，但很快转移到下腹部。 肠穿孔腹痛大多位于下腹部。 肝破裂腹痛位于右腹部。 脾梗塞和脾破裂的腹痛位于左上腹部。,消化道疾病的疼痛部位示意图。,膀胱炎、盆腔炎、异位孕娠破裂的腹痛多在下腹部。 尿路结石常有腰痛或下腹痛。 急性弥散性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、尿中毒等可为全腹疼痛或部位不定的疼痛。,2.腹痛的性质和程度,腹痛的性质和程度提供重要的诊断线索。如： 突发的中上腹
9、部刀割样剧痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。,各种结石（胆道、尿道结石）多为阵发性剧烈绞痛，常伴牵涉痛；其疼痛部位及牵涉痛部位固定。 持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌或木板样硬多为急性弥漫性腹膜炎，患者静静地屈膝仰卧位，拒按，拒翻身，拒搬动。,隐性或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胰腺疾患（肿瘤、炎症等）的疼痛多位于上腹部，并延及左腰部和背部第12胸椎左侧一带，可向左肩放射，偶可放射至左胸与左背部。,胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位,胀痛可能为实质性脏器的包膜牵张所致。 胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或右上腹绞痛或钻
10、顶样痛；患者辗转翻腾，或以手按揉痛处；称为辗转体位。发作过后，又一切如常。,铅中毒常为痉挛性下腹痛。 疼痛剧烈的程度与病情的严重程度不相平行。 老年人的急性腹膜炎可无明显的腹痛，但病情沉重。,3.诱发因素,急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食史。 胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史；急性胆囊炎常有莫菲征阳性。,部分机械性肠梗阻与腹部手术后肠粘连有关。 腹部受暴力或用力过猛而突然出现剧烈腹痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂。,4.发作时间与体位的关系,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致。 溃疡病在春、秋季多发。发作期还有特殊节律。 十二肠溃疡为空腹痛，即进食后34小时出现疼痛，其规律为疼痛进
11、食疼痛缓解进食前又出现疼痛（故患者喜进食）及夜间痛。,胃溃疡为餐后痛，餐后0.51小时出现疼痛，其规律为进食后出现疼痛进餐前疼痛已缓解进食后出现疼痛（故患者厌食）。 溃疡病患者多有服硷性药物缓解疼痛现象。 慢性胃炎的上腹痛多无规律性，服硷性药物效果不著。,子宫内膜异位症的腹痛与月经来潮相关。 卵泡破裂的腹痛发作在月经间期。 某些体位可使腹痛加重，改变体位可使腹痛减轻。常是诊断的线索。 十二指肠壅滞症患者膝胸卧位或仰卧位可使腹痛及呕吐等症状减轻。,反流性食管炎在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立位时减轻。 胃下垂者在长时间站立后出现上腹痛。 胰体癌腹痛在仰卧位时加重，在俯卧位或前倾位时减轻。 左侧
12、卧位亦可使胃粘膜脱垂者的腹痛减轻。,5.腹部压痛,腹部压点（或压痛区）基本与病变脏器部位一致。 在某个部位出现的压痛点常提示某种疾病。如： 右锁骨中线与肋缘交界处的压痛点提示胆囊疾病。 McBurney点压痛提示阑尾的病变。,腹部压痛点模式图,1.上腹部压痛区 2.脐周压痛区 3.耻骨上压痛区 4.右腰部压痛区 5.左腰部压痛区 6.幽门压痛点 7.胃压痛点 8.胆囊压痛点 9.上输尿管点 10.阑尾点 11.附件压痛点,【伴随症状】,伴随症状对于诊断有重要价值 腹痛伴发热、寒战者显示存在炎症，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也见于腹腔外疾病，如右下大叶肺炎。 腹痛伴黄疸者可能为肝
13、炎、胆囊炎、胆石症、胰头癌等。,急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。 腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器-肝、脾或异位妊娠破裂；无贫血者则可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转或急性坏死性胰腺炎。,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕。 腹痛伴呕吐提示食管、胃肠病变，呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 腹痛伴呕吐宿食者为幽门梗阻。 腹痛伴反酸、嗳气者提示胃炎或胃十二指肠溃疡,腹痛伴腹泻提示消化道吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。亦可见于慢性肝脏及胰腺疾病。 急性腹痛伴血便提示为肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等。 腹痛伴血尿者提示泌尿系疾病，如尿道结石等。,腹痛伴呕吐，腹胀，
14、排便、排尿停止提示肠梗阻。 慢性腹痛伴血便可见于慢性痢疾、慢性肠炎、肠结核、肠肿瘤等。 腹痛伴里急后重感常为结肠病变。,【问诊要点】,持续时间。 骤然缓解或逐渐缓解。,急性或慢性。 骤发或逐渐发生。 持续性、发作性或间歇性。,1.发病与病程,注意有无饮食、外科手术等诱因。 急性起病者要特别注意急腹症的鉴别，应仔细询问，寻找诊断线索。 慢性起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的鉴别，除病因、诱因外，应特别注意缓解因素。,2.腹痛的性质和严重度,腹痛的性质与病变性质密切相关。 持续钝痛可能为实质性脏器牵张或腹膜外刺激所致。 剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致。 隐痛或胀痛反映病变轻微，可
15、能性为脏器扩张或包膜牵扯等所致。,烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激。 绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。 临床常见的绞痛有肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛。 三者鉴别要点如下：,三种绞痛的鉴别,3.腹痛的部位,腹痛的部位多代表疾病的部位； 理解牵扯痛和了解腹痛部位是否有转移及转移的部位，有助于判断疾病的部位和性质； 熟悉神经分布与腹部脏器的关系对疾病的定位诊断有利； 请参阅教科书表1-4-4。,4.腹痛的时间,腹痛发生的时间，特别是与进食、活动、体位的关系有助于诊断； 饥饿性疼痛、夜间上腹痛、进食缓解有利于高酸分泌性胃痛，特别是十二指肠溃疡的诊断。,5.腹痛的伴随症状,伴随的症状对确立疾病的性质、严重程度十分重要。,如前所述。,6.病史,病史是重要的资料。 不洁饮食史、暴饮暴食史。 糖尿病，尿毒症，心血管，血液病等病史。 妇科病、腹部手术史等。 女性应注意月经史，腹痛与月经的关系。,问诊的要点可用英语字母PQRST表示：,P（provocative-palliative factore） 腹痛的诱因和缓解因素； Q（quality）腹痛的性质； R（region）腹痛的部位； S（severity）腹痛的严重程度； T（temporal characteristics） 腹痛的时间特点。,思考题,腹痛的分类及常见原因有哪些？ 腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？,