《溶血性输血反应病例分析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《溶血性输血反应病例分析.ppt（16页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、 冷凝抗体引起的溶血性输血反应 报告及分析 江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院 输血科 周小玉 华岚 许进明 汪承亚 I C U 周苏明 周静 病例介绍（病情和治疗经过） 患者，女，41岁，工人，入院行左膝关节置换术。 08-11-26 在本院行“右膝关节表面置换术”，手术顺利 ，术中输红细胞2U, 血浆350ml，无不良反应。 08-12-17在全麻下行左膝关节置换术，输红细胞4U，输 第二袋血时发现有红蛋白尿100-200ml。病人烦躁，呼吸 急促，面色苍白， 肢端末梢紫绀，关节腔出血不止，血 压下降。同时开始出现PT，APTT延长，FIB下降，DFP增 加等DIC阳性指
2、标。即时再次采集血标本配血困难，室温 时出现冷凝抗体(+)，置37 水浴2-3分钟冷凝消失。 立即采取补液、扩容、升压，利尿，尿液碱化给予洗涤 红细胞，血小板，病毒灭活血浆/FFP，冷沉淀，维持呼 吸通畅等治疗措施。因持续膝关节渗血，给予膝关节间 断性加压包扎。患者血压“相对平稳”,转入ICU继续治 疗。 病例介绍（病情和治疗经过） （续） n在ICU，持续左关节腔出血，血压不稳，Bp在80-90/40- 50mmHg，PT，APTT延长，FIB下降，DFP增加等DIC指标继续 加剧。18日上午病人血标本发生自凝，血清ALT 2350.3 U/L, AST 8012 U/L,LDH 6439
3、U/L,电解质血钙、血钾低， 余正常， Cr（61.3 umol/L），BUN（5.16 mmol/L）基本正 常，总胆红素也基本正常(16.9 umol/L)，直接胆红素稍增 加(12.1 umol/L),巩膜有轻度黄染。尿液均达2000ml以上/ 日。继续补液，成分输血，保肝，抗DIC和抗休克治疗，输 液及成分血制品用前均预温到ICU的室温22-24 。之后未 再发生溶血，血尿。未再见冷凝集，肢端紫绀消失，配血困 难缓解。因左关节腔渗血始终未能改善(800-1000ml/H)，外 科于入ICU的第二天（18日）下午6点拔去关节腔引流管，加 压包扎，出血逐渐停止，治疗措施渐趋见效。其后发生呼
4、吸 道感染，高烧，一时性ARDS，经抗感染后得到控制，病情日 益好转，转氨酶等肝损伤指标恢复正常。ICU治疗十二天后 转回外科，至今除膝关节功能障碍外，其它基本恢复。 病例介绍（病情和治疗经过） （续） 实验室相关检查结果 手术前检查： 血常规正常，生化指标正常。类风湿因子500 IU/ml，CRP 16.8 mg/L（0-10 ） ASO 365 IU/ml (0-200),血沉 77mm/H (0-20) 发生溶血反应即时检查： 血型复查A，Rh D阳性，抗筛（+）, 直接COOMBS (+)（IgG-,C3d+）,室 温条件下（16-18 ）冷抗体(+) （滴度1024）,置37 水浴2
5、-3分钟冷 凝消失；冷热溶血试验阴性； 二袋供血血型A ，Rh D阳性，抗筛（-），供 血间交叉反应（-）（微柱凝胶法）；患者血常规WBC14.8109/L，Hb94g/L, PLT 90109 / L；凝血功能指标PT 21.6S, APTT 64.2s, 纤维蛋白原1.6g/L, FDP4 ug/ml； 出血停止前检查： 溶血后第2天,血液呈高凝状态; 血清ALT 2350.3 U/L, AST 8012 U/L,LDH 6439 U/L,电解质血钙1.88 mmol/L、血钾2.94 mmol/L低，余正常; Cr（65.8 umol/ L），BUN（7.02 mmol/L）基本正常，总
6、胆红素也基本正常(16.9 umol/L)，直接胆红素稍增加(12.1 umol/L); PT 32s, APTT 82.6s, 纤维蛋 白原1.29g/L, FDP 10 ug/ml 直接COOMBS (or -)； CRP 35.5mg/L（ 0-10）, 血沉125 mm/h，WBC 5.2109/L, Hb 4.5g/dl, PLT 53109/L, Ret 0.76%;溶血后第3天,室温下冷凝集现象消失； 病情好转稳定后检查： 溶血后第12天,血常规WBC 8.1109/L,Hb 77g/L, PLT 166109/L；血清ALT 15.1 U/L, AST 22.5 U/L， Cr
7、 、BUN正常。CRP 142 mg/L（0-10） 病例介绍（病情和治疗经过） （续） 用血情况： 溶血前和溶血时： 悬红4U。 手术后12小时内：悬红4U，洗涤红13U，少白红4.5U，共 计21.5U，机采血小板30U，冷沉淀38U，病毒灭活血浆 1050ml，FFP1600ml，共2560ml。 手术后第二天：洗涤红10U，机采血小板10U，冷沉淀 19U，FFP1600ml。 手术后第三天：洗涤红4U，FFP400ml以后未再用血。 病例介绍（病情和治疗经过） （续） 病情要点： 女，41岁，患自身免疫性疾病，手术前处于活动期； 本次在寒冷季节全麻手术，手术苏醒室环境温度偏低，用 血
8、后发生急性溶血反应，血尿，出血不止，DIC，肝功受损 ； 急性溶血反应后，肾功能一直良好，Cr，BUN基本正常，病 情危重时小便量仍在2000ml左右/日； 抢救期间出现DIC，休克，浮肿，感染，高烧，ARDS等凶险 征象，采取提高环境温度（ICU室温22-24 ），补液输 血预温，成分输血，止血，抗休克，抗DIC，抗感染等综合 措施，最终出血仃止，病情好转； 实验室检查：术前标本抗筛（-）直接COOMBS (-)。出现溶 血即时血标本室温条件下（16-18 ）冷凝抗体（+） ，37 水浴需2-3分钟冷凝才完全消失，直接COOMBS (+)（IgG-, C3d+），冷热溶血试验阴性 。溶血停止
9、6小 时后直接COOMBS ()（IgG+C3d），第二天直接COOMBS（- ） (IgG + C3d); 预后良好。 文献复习与讨论 临床配血时有冷凝现象，但冷凝集发生溶血的并不多见。 国外文献也曾多次报道低温体外循环的心脏手术病人1-3， 术中发生冷凝，微循环血栓和溶血的CAS （cold agglutinin syndrom， CAS）病例。 本病例原有自身免疫性疾病，手术前处于活动期，在术中 和术后的输血过程出现急性溶血性反应，并由此引发出血 不止，DIC，休克等一系列危重病情，症状凶险。但对症 处理后预后良好，最终能转危为安 。 根据临床经过及实验室资料可以判断该患者系一例特发性
10、冷凝抗体引起的CAS。天气寒冷，全麻降低体温和手术后 暴露在较冷环境是其诱因。 文献复习与讨论 （续） CAS临床表现: 多见于40岁以上的中老年，特发性CAS常见于50岁以下中 年人，寒冷加重。 暴露于冷空气和液体（如水）的肌体部位 的体表皮肤血管常常为30 或低于30 。患者有面色苍白 ，肢端可见紫绀，严重的可发生坏俎。部分CAS病人有天冷 时出现血尿的病史，但许多病人可无血尿史。可有慢性贫血 ，大多病情稳定。 发生冷凝的温度范围对于临床症状的出现，往往比冷凝集的 程度更重要。温度偏高时仍发生冷凝集者，则临床症状更为 严重。 病人预后一般良好，CAS发生的血管内溶血，但不伴有发 烧或肾功能
11、不良。溶血严重时可有黄疸。肝、脾、淋巴结一 般不肿大。 文献复习与讨论 （续） CAS血清学检查特点： 1）抗凝血标本在室温很快出现自身凝集是其突出现象，常 常 是诊断本病的首先观察到的征象。冷凝抗体属于IgM类； 2）抗C3的直接抗人球试验（DAT）（+），而抗IgG的直接抗 人 球试验（-）是其特点； 3）病人血清在20 （或室温）与盐水悬浮RBC孵育30-60 分 钟，出现凝集，如果不凝则可排除CAS。4 条件下自身 凝 集最强，随温度提高，冷凝程度减轻，加温到37 自凝 消 失。如果30 时仍出现凝集则表明有病理意义，提示可 引 起溶血或使RBC寿命缩短。 4）4 时 冷凝抗体滴度25
12、6。这种自凝不同于自身冷抗 体 引起的缗钱状（ROULEAUX）红细胞凝集或由温抗体引起 的 自身免疫性溶血的自身凝集，后者的凝集在37 不会消 失。 文献复习与讨论 （续） 其它检查： RBC形态一般正常，可见轻度大小不一和异型 红 细胞（lesser degrees of anisocytosis and poikilocytosis.）WBC和PLT通常正常，可有轻 度 胆红素血症，网织红与溶血程度呈正比。发生 DIC 等则可有相应阳性实验室指标。 文献复习与讨论 （续） CAS治疗与预后： 最有效的治疗是保暖，避寒冷。激素及IVIG 往往无效。 慢性CAS可应用免疫抑制药环磷酰胺（cy
13、clophosphamide ）， 瘤可宁（chlorambucil），对环磷酰胺（ cyclophospha- mide）， 瘤可宁（chlorambucil）无效 者可使用Fludara- bine 有些病人Rituximab也有效。 特发性CAS预后明显好于温抗体引起的自身免疫性溶血性 贫血。多数病人经历慢性比较稳定的贫血病程，贫血轻度 至中度，Hb在7-9mg/dl少见Hb6-7mg/dl。并发慢性进行 性贫血或因输血引起的特发性CAS可引起死亡。少数宽温 范围的CAS，虽然抗体滴度不高，但对治疗抵抗，溶血不 能控制，最后死亡，死亡前冷凝温度达到37 。也有些 病人经过相当病程后骨穿可
14、见恶性淋巴增殖（malignant lymphoprolifera- tion）。 文献复习与讨论 （续） 鉴别诊断：CAS属于自身免疫性溶血，须与以下疾病鉴别。 温抗体 AIHA（Autoimmune hemolytic anemia）：多见于 儿童病例。临床表现多样，通常有贫血，可发生急性溶血 综合征，有较高死亡率，最有效治疗是类固激素，脾切， 免疫抑制药物。温抗体Ig类型为IgG，引起的自身免疫性 溶血的自身凝集在37 不会消失。 阵发性冷血红蛋白尿 （Paroxysmal cold hemoglobinuria）：急性溶血性贫血，常常有血红蛋白尿 ，特别是儿童病例有病毒或病毒样病病史。
15、冷热溶血试验 阳性。预后好。治疗：激素，必要时输血。 药物诱导的免疫性溶血性贫血：临床表现不一，亚急性发 作，可出现急性溶血综合征，预后好。治疗：停药，短期 应用激素。 CAS PCH Titer (4 ) high (500) moderate (30) moderate ( 20) Bithermic lysis negative positive Ig class IgM IgG Specificity anti-I or I anti-P Comparison of typical characteristics of antibody in cold agglutinin syndr
16、ome with the Donath-Landsteiner antibody of paroxysmal cold hemoglobinuria. 体 会 1输血时发生溶血性输血反应，临床上毫无疑问首先怀疑 是血型或配血出现错误。因此输血科在确认供、受者血型 正确，配血相合的前提下，要想到自身免疫性溶血，包括 CAS，进行相应的实验室检查：如冷凝集抗体，冷凝的温度 范围，40C时冷凝抗体滴度，抗体筛选， COOMBS 试验， 抗 C3的直接抗人球试验（DAT），和抗IgG的直接抗人球试验 ，冷热溶血试验。获得CAS的证据，给临床一个正确合理的 提示。 2临床上可能对CAS不认识，因此CAS
17、病人要建议采取保温 措施，大量的补液和输血均要预温，以便迅速有效逆转病 人的病理过程。 3加强体外循环病人和自身免疫性疾病手术适应症的控制 ，特别是活动期病人的手术。对可疑病人，术前要做冷凝 集试验及其相关检测。要有突发性CAS的处理预案。 参考文献 1.Victoria P. Atkinson et al: Cold Agglutinins in Cardiac Surgery: Management of Myocardial Protection and Cardiopulmonary Bypass The Annals of Thoracic Surgery 2008, 85(1):310- 311 2.Alan P Kypson et al: Paroxysmal cold hemoglo - binuria and cardiopulmonary bypass. The Annals of Thoracic Surgery 2003,75(2): 579- 581 3.MCh Surendra et al: Cardiac surgery and cold-reactive proteins. The Annals of Thoracic Surgery 1995, 60(4): 1143-1150 江苏省人民医院