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1、食物蛋白诱导的直肠结肠炎,食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识2017年中华医学会儿科学分会消化学组 UPTODATE,food protein-induced proctocolitis,FPIP：非IgE介导的过敏反应，60患儿是母乳喂养儿，可在生后第1周甚至生后几小时内发病，生后6个月内发病最为常见（28周）。 主要临床表现为腹泻，粪便性状变化较多，有时为正常便，有时为黏液便、血便(从便中带有少量血丝到以较多血为主的大便)。 患儿一般状况好，无体重减轻，常伴有湿疹。 “除了尿布其他都正常”,状况良好的大便带血婴儿FPIP的发生率：18%64%？,常见过敏原有豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶
2、？(共识)。,240例大便带血的纯母乳喂养婴儿，88%由下列食物激发： 牛奶76%。蛋16%。大豆6%。玉米2%。多个（两个以上）8%。 母亲限制饮食无效8%：需用深度水解或氨基酸配方奶。,内镜表现：非特异性，红斑、糜烂、水肿、溃疡、结肠淋巴滤泡增生周边充血。组织学示少量嗜酸性粒细胞浸润，很少形成隐窝脓肿。 片状红斑、血管模糊轻度结肠炎。通常局限于直肠，偶尔累及远端结肠。活检通常显示粘膜固有层和粘膜肌层大量的嗜酸性粒细胞（包括嗜酸性脓肿）、淋巴结节性增生。 不支持的病理：隐窝炎、隐窝中性粒细胞脓肿、腺体结构改变、潘氏细胞化生。,鉴别诊断,肛裂 坏死性小肠结肠炎（NEC） 肠套叠 感染：细菌性，
3、偶尔轮状病毒。接触史。 美克尔憩室 食物蛋白质引起的肠炎综合征（FPIES） 食品蛋白所致肠病：非IgE介导的小肠损伤，导致吸收不良、间歇性呕吐、腹泻、生长迟缓，偶便血。内镜近端小肠活检绒毛损伤。,其他： 乳糖不耐受（喂养过量）？淋巴增生性非特异性直肠炎？ 肠重复畸形；血管畸形；早发炎症性肠病；吞咽母血？；,评估,限于血丝便为主要表现、一般状况良好的婴儿,病史和体格检查,看粪便：性状、血丝的性状、形式、粘液，次数 母亲饮食：摄入牛奶、其他乳制品（甚至少量）、大豆、鸡蛋和玉米。 配方奶类型，喂养与血丝便的关系。 体格检查：仔细肛检。 乙状结肠镜或结肠镜检查通常限于症状不典型，限制饮食后症状无改善
4、者。,皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)：X。 血清特异性IgE检测：X。 斑贴试验(patch test，APT)：？,体内、外过敏原检测,皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取液 血清特异性IgE水平检测：RAST 斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应 食物激发试验：金标准,皮肤点刺试验（SPT）,风团3mm，伴有皮肤潮红 风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50% 风团8mm（牛奶蛋白过敏100 %特异性）,对IgE介导的过敏反应的检测 何为阳性 ?,* SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏 * 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介导的过敏
5、 * 特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定,RAST 特异性IgE检测,高阴性预测值 低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感 优点：,不受药物和过敏症状影响 可排除皮肤假阳性结果 用于严重皮炎不能做皮试者,IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴 B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段,无临床症状,诊断性食物激发试验,（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）,激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验 方法（CPMA）
6、：,先滴1滴在口唇（15 min） 然后改为口服，并逐渐增加剂量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 结束后观察2 hr 无反应后250ml/d，持续1w 以疑似症状是否再现为阳性,食物激发试验(OFC)：包括双盲安慰剂对照食物激发试验(DBPCFC)(诊断的金标准)，单盲食物激发试验、开放性食物激发试验等，是食物过敏诊断的主要方法。 通过回避可疑食物24周，症状缓解后，逐步添加可疑食物激发症状出现的方法，观察食物与临床症状之间的相关性。目前临床多采用开放性食物激发试验。,适应证：怀疑食物过敏的患儿，需要确定过敏的食物种类；需要确定食物的交叉过敏的存在。高敏儿添加易过敏的
7、新食物时，为安全起见先进行OFC。 禁忌证：皮肤点刺试验强阳性；sIgE大于95阳性预测值；有其他急慢性疾病；严重湿疹；中度至重度营养不良；畸形；先天性皮肤疾病。,诊断,临床诊断：健康婴儿+少量直肠出血+限制饮食后症状缓解。 症状不典型，限制饮食后症状无改善者行镜检有进一步评估（根据其他临床表现决定相关检查）。 粪便钙卫蛋白提示直肠炎症。,饮食管理,回避豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶等食物。对于确诊牛奶蛋白过敏的婴儿，人工喂养者回避牛奶蛋白及奶制品，给予eHF(腹泻为主要表现的给予无乳糖配方，无腹泻患儿可给予含乳糖配方) 或者AAF(病情重度)喂养，喂养6个月或者至患儿912月龄。母乳喂养的患儿，
8、母亲继续哺乳，至少至6月龄，回避牛奶蛋白及奶制品（共识）。,建议以下情况，考虑暂停母乳，改为AAF喂养：尽管母亲饮食回避，患儿症状持续存在且很严重；患儿生长迟缓和其他营养缺乏；母亲饮食回避导致自身严重体重减少和影响健康；母亲无法应对心理负担。共识,纯母乳喂养者,剔除可疑食物，继续母乳喂养。 牛奶首先剔除，所有乳制品，包括奶油，其他哺乳动物的奶（如山羊和绵羊奶）。 需仔细阅读食物标签。 症状严重婴儿，使用35天氨基酸配方使症状更快缓解，同时用吸奶器维持泌乳。 大多数婴儿症状将在数天至两周内改善。如果症状不能缓解，第一步仔细检查母亲的饮食，确保剔除所有来源的牛奶蛋白。仍不缓解两周后母亲饮食中剔除大
9、豆，其次鸡蛋。建议母亲继续限制牛奶摄入？,配方奶喂养者,改牛奶或大豆基配方奶粉为深度水解配方奶（解绿色便）。 不推荐大豆基配方奶？ 5%10%需用氨基酸配方奶。 添加乳酸菌LGG，更快改善？,评估反应,肉眼血丝通常72小时内改善，偶需两周。 通常不必复查大便潜血，粪便潜血、中性粒细胞可能会持续数周。 母乳喂养婴儿症状偶反复，多因母亲无意中摄入少量触发食物。,食物再引入,大便正常，潜血阴性。 通常1岁大可耐受。 母乳喂养婴儿：6个月50%耐受，9个月95%耐受。 氨基酸配方奶先转换为深度水解配方奶。,食物再引入,症状严重者，渐加量 母乳喂养儿：母亲从30ml牛奶开始，后每天增加30ml,连续5天
10、。 配方奶喂养儿：先加一茶匙（5毫升）普通配方奶。后每天用30ml普通配方奶代替原低敏配方奶。 症状轻微婴儿（如糊状便、血丝少），可更快速引入。 如复发，继续限制饮食56个月。,食物再引入,家庭食物重新引入，以牛奶蛋白为例：患儿12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每612个月评估一次(如果是IgE介导的，重测SPT)，从引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白开始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。 第一步：少许每块牛奶蛋白1 g的饼干，逐渐增加至整块饼干超过5周； 第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤产品，如饼干、蛋糕、华夫饼、苏格兰饼、黄油、人造奶油、调味的奶酪粉等。 第三步：含熟奶酪或加热的全奶成分，如奶油冻
11、、芝士酱、披萨、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品、发酵甜品、酸奶等。 第四步：鲜奶制品。如果出现过敏再返回上一步。,预后,预后良好。一岁后多能耐受牛奶及豆制品。 持续过敏、慢性结肠炎罕见。,预防,弟、妹 FPIP风险低，不建议回避饮食。 弟、妹无必要喂养水解配方奶。 如有IgE介导食物过敏，不能完全母乳喂养的二胎，建议用水解配方奶喂养。,适度水解/完全水解的不同作用,完全水解 eHF,蛋白质水解片段,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,过敏性鼻结膜炎,早期阻断过敏历程非常重要？,过敏历程,食物过敏的 胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状,