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1、第 1 页 20XX 年工伤事故赔偿协议书 特征码 loZbVsgkTzgIXULMPBIW 甲方： 委托代表人： 乙方： ，男，汉族，年龄 岁，身份证号码： 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商， 综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互 让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议： 第一条 本协议是根据国务院工伤保险条例 、 广东省工 伤保险条例 、 人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律 若干问题的解释及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、 理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿 项目及数额。 第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受
2、伤， 经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、 第 2 页 生活费等费用 元。 第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为 人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅 于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医 疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院 伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、 被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要 康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的 精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条 各方的身份情况及保证情况： 1、甲方向各方陈述和保证如下： (1)其是一家依
3、法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公 司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 第 3 页 2、乙方向各方陈述和保证如下： (1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的 行为签订和履行本协议; (2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并 在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款 之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条 违约责任 如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可 向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、 保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要 求予以赔偿。 第六条 保密条款 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人 隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行 第 4 页 法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。 第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签 字盖章后生效，均具同等法律效力。 甲方： 乙方： 委托代表人： 年 月 日 年 月 日