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1、家庭雾化在儿童喘息性疾病 中的应用,芜湖市第一人民医院 芜湖市儿童医学中心 王佐 2016.9.,,GINA指出： 吸入疗法是所有年龄段儿童哮喘治疗的基石,2008版指南，儿童哮喘的长期治疗方案中，第二级启动治疗方案为低剂量ICS和LTRA中任选一种。,2016版指南1，突出了ICS在儿童哮喘的长期治疗方案中的优选地位,2016版更新亮点ICS地位提升,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181. 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008.46(10)：745-753.,达到复合定义的哮喘控制 需要一定时间的治疗,Woolcock, 欧
2、洲呼吸学会, 2000,芬兰的研究显示，得益于ICS在临床的使用， 芬兰全国的哮喘住院率和死亡率都有明显下降,Haahtela T.Asthma programme in Finland: a community. Thorax 2001; 56:806814,ICS长期维持治疗 降低哮喘的住院率和死亡率,持续哮喘患儿每天雾化普米克令舒 有效改善日夜哮喘症状评分,Shapiro G et al. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with
3、inhaled steroiddependent, persistent asthma J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96,哮喘症状评分较基线改变,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.01,P0.01,n=44,n=47,n=42,n=45,Shapiro G et al. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroiddependent, persis
4、tent asthma J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96,雾化普米克令舒不影响促肾上腺皮质素 刺激下的血浆皮质醇浓度,平均皮质醇水平（nmol/L）,安慰剂 n=44,布地奈德 n=47,布地奈德 n=42,布地奈德 n=45,哮喘的控制目标是复合性的,无（或2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需（或2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Pr
5、evention 2006,雾化吸入激素 在儿童呼吸系统疾病中的应用疗程,哮喘的维持治疗：长期维持，可数年 CVA：不少于68周 PIC：48周 毛细支气管炎：个体化，可3、6、9或12个月 MPP：急性期：13周 恢复期：有BHR或小气道炎症病变， 或肺不张未完全恢复，13月。 BPD ：根据病情1030天。,申昆玲等. 糖皮质激素雾化疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志2011,29(1):86-91,吸入性治疗的临床获益,药物可直接 递送到气道,药物快速起效 更强治疗效应,吸入性给药 剂量较小,全身 副作用少,药物直接到达呼吸道和肺部，起效快 可同时吸入几种药物 无需患者主动配合，特别
6、适用于婴幼儿、年老体弱、急性发作的哮喘病人,雾化吸入的种类,超声波雾化器 氧气雾化 压缩雾化 手压式雾化,Joseph L Rau,et al. Respir Care 2005;50(3):367382,雾化吸入药物分布,雾化吸入治疗的常用药物,2 受体激动剂 如博力康尼雾化液等 糖皮质激素 普米克令舒 M受体阻断剂 如爱全乐 其他,布地奈德雾化吸入适应症：12月-8岁持续性哮喘的治疗（通过压缩空气驱动喷射雾化器） 布地奈德混悬液吸入直径为3微米，可到达远端气道发挥效应 雾化吸入10-30分钟后，就可达到血浆峰浓度 359名6月-8岁哮喘儿童，每天1次雾化0.25mg,0.5mg,1mg,均
7、能降低日间症状，夜间症状评分；在FEV1的改善，0.5mg组与1mg组有统计学差异 36名10月-5岁严重激素依赖的哮喘，布地奈德1mg tid 雾化吸入12周，可以减少80%的强的松龙的口服治疗,ICS作用途径,基因（经典）途径 非基因（非经典）途径,ICS起效的分子生物学机制,糖皮质激素作用的两种机制,经典机制基因组机制(genomic mechanism) 胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor, iGR) 需要数日或周起效, 可持续控制气道炎症. 非经典机制非基因组机制(non-genomic me-chanism) 膜受体(membran
8、e glucocorticoid receptor, mGR)介导的特异性作用 快速起效, 可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.,糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90% 10%25%,解离常数* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松 *解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/ KD：亲和力
9、,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,哮喘急性发作 易接受的给药方法 不含刺激物 剂量使用方便 可避免或减少全身激素的应用,哮喘控制治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大,ICS作用途径的特点提示 雾化布地奈德治疗哮喘的,雾化吸入布地奈德混悬液（BIS）的现状,BIS 已在70多个国家用于儿童和成人哮喘的维持治疗。 1000多例儿童的随机、双盲、安慰剂对照研究证实BIS对不同程度的儿童持续性哮喘有效。 对因哮喘未控制而经常住院的儿童，雾化BIS可减少其急救干预的需要。 雾化BIS对哮喘急性发作有效，而且减少了短疗程口服激素的使用。 BIS的不良事件与安慰剂相似。在短期和长期（1年）应用中，未证实有肾
10、上腺功能的改变。,Berger WE. Budesonide inhalation suspension for the treatment of asthma in infants and children. Drugs 2005;65(14):1973-89,雾化吸入激素 在儿童呼吸系统疾病中的应用范围,哮喘：急性发作期和慢性持续期 CVA和感染后咳嗽（PIC） 毛细支气管炎和支原体肺炎 急性喉气管支气管炎 支气管肺发育不良（BPD） 气管插管的术中和术后 上气道咳嗽综合症,申昆玲等. 糖皮质激素雾化疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志2011,29(1):86-91,广义的讲，在家中进
11、行雾化吸入即为家庭雾化。包括许多疾病急性期后数天的租泵治疗及某些慢性疾病自购泵后的长期维持治疗，如哮喘。 狭义的讲，患者或家属自购雾化泵居家较长期（4周）雾化治疗。 家庭雾化是否应主要指后者（狭义家庭雾化）。,家庭雾化的适用范围,年龄范围：各个年龄段，包括成人。主要是婴幼儿、老人；以及肺功能差的病人。 哮喘的长期维持治疗：主要选择重症、初治、控制水平差的病人，尤其是婴幼儿 毛细支气管炎：尤其是有发展成哮喘的高危儿 重症MPP：主要是恢复差的病人 慢性肺疾患：如闭塞性细支气管炎等。,哮喘的长期治疗离不开家庭雾化,以下人群迫切需要长期雾化吸入治疗： 严重的哮喘患者 长期未治疗的哮喘患者 准备达到完
12、全控制的哮喘患者,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,家庭雾化的现状,英国：国家医疗保健系统（NHS）推荐使用雾化器并负责监管和维修服务。 意大利：家庭医生处方雾化器，但没有监管和服务体系 中国：患者自行购买雾化器，没有监管和服务体系,Melani AS et al.Eur Respir J 2001;18:758-63,家庭雾化国外相关指南,英国胸科协会：雾化治疗当前最佳实践 美国呼吸治疗医学指导协会：家庭雾化器 使用指南 欧洲呼吸学会：雾化临床指南 欧
13、洲呼吸学会：雾化技术指南,Muers MF et al.Thorax 1997;52:S1106. Walter J et al.CHEST 1996; 109:814-20 Boe J et al. Eur Respir Rev 2000;10:495583. Boe J et al. Eur Respir Rev 2000;10:171237.,开展家庭雾化的有利因素,吸入疗法已经被大家所接受 射流雾化在很多医院常规使用 经济条件不断改善 全科医生相关知识的普及 在家庭环境中患儿较易接受治疗 减少医院交叉感染的机会,家庭雾化的目标,改善雾化不足，特别是轻中度哮喘患者 减少口服类固醇的需要
14、增加哮喘与鼻窦疾病并存患者的使用 雾化能改善粘液清除，所有有呼吸道炎症的患者均可使用,Demoly P et al. Respir Med 1998; 92:624-7,如何开展家庭雾化,治疗前评估雾化疗效 - 二周的雾化治疗 - 患者自行评估症状改善 - 肺功能测定改善情况 - 建议有改善的患者长期家庭雾化治疗,Boyter AC et al. Respir Med 2005;99:1413-7,如何开展家庭雾化,治疗前患者教育 - 降低患者哮喘改善的期望值 - 长期使用的安全性 - 出台统一的教育指导流程,Simpson AJ et al. Respir Med 1998; 92:1000
15、-2 Madge PJ et al. Scott Med J1995; 40:141-3,治疗前先清除口腔分泌物、食物残渣等以免妨碍雾滴深入；吸入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏会造成更多的面部药物吸附 面罩式喷头可使药物到达呼吸系统所有区域，适合年幼儿或病情较重的年长儿，使用面罩吸入者应及时洗脸，以除去附着在面部的药物；口含式喷头可使药物更多地沉积在呼吸道深部，适合于病情轻、中度的年长儿,雾化器(Nebulizer)使用中注意事项,手持雾化器应保持与地面垂直，雾化时面罩必须紧贴口鼻部，避免漏气造成疗效下降；幼儿烦躁时易使面罩移位 年长儿治疗时进行慢而深的吸入，使雾滴吸入更深；年幼儿安静时吸入
16、比哭吵时效果更好，幼儿哭闹时吸气短促，药物微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，雾化后应及时漱口以减少药物在口咽部的沉积,雾化器(Nebulizer)使用中注意事项,如何开展家庭雾化,治疗中的监管 - 指导正确的使用 - 指导雾化泵的正确清洗和维护 - 定期监测患者的使用情况，记录治疗效果 - 建立标准化的使用和维护流程,Melani AS et al.Eur Respir J 2001;18:758-63,如何开展家庭雾化,治疗中患者的自我管理 - 遵守治疗方案 - 每天清洗雾化设备，防治细菌感染 - 定期（3-6个月）更换口器、面罩、管道 等设备 - 雾化设备每年维修一次,Boyter AC
17、 et al. Respir Med 2005;99:1413-7,人们的认识逐步提高 近年内将快速发展。但我国各地难以均衡 借鉴国外的经验，制定适合中国的指南,雾化吸入是适于各年龄、多种呼吸道疾病的给药方式 家庭雾化吸入ICS是哮喘长期维持治疗的重要手段 家庭雾化的开展需要监管和指导 适合我国国情的家庭雾化的应用范围、前景还需科学的研究和观察,家庭雾化吸入治疗不仅是治疗场所的转变，更是个体化治疗、自我管理理念的提升和治疗模式的突破 需要长期雾化吸入糖皮质激素治疗的儿科患者均可考虑家庭雾化治疗，各年龄组均可使用，更适合幼龄儿童哮喘的维持期治疗 家庭雾化治疗对于咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、毛细支气管炎的中长程治疗具有良好疗效 家庭雾化治疗也是闭塞性细支气管炎、支气管肺发育不良等慢性肺疾病治疗的策略之一 雾化吸入治疗具有良好的安全性,