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1、经颈内静脉肝内门腔分流术 治疗门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血 的应用研究,经颈内静脉肝内门腔分流术 (TIPS) (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,),立 项 背 景 及 目 的,全球20亿人曾经感染HBV 约有3.5亿慢性HBV感染者 乙型肝炎是全球十大死因之一 每年死于肝硬化和肝癌的患者超过1,000,000,肝硬变门静脉高压症的主要发病原因 食管胃底静脉曲张破裂大出血致命 1/3肝硬化病人最终会发生破裂出血,食管胃底静脉曲张破裂大出血,首次出血死亡率 50 再次出血死亡率 70% 一月内出血复发率 40 需大量输血，使用昂贵的
2、生长激素 巨大的精神和经济负担,如何治疗？,外科治疗 不能治本，打击大 肝移植 难以普遍开展 TIPS 简便而又安全的方法，微创,特点、适应症与禁忌症,TIPS的特点,微创、并发症少 降低门脉压力确切，止血效果显著 手术时间短，成功率95100 可控制门脉分流量 分流同时可行食管胃底曲张静脉硬化栓塞术（断流）,TIPS的适应症,急诊TIPS 预防性TIPS 门脉高压伴顽固性腹水 肝移植术前 外科治疗后再发出血者 布加综合症,TIPS的禁忌症,心、肺、肝、肾功能严重障碍者 有明显凝血机制障碍者 并发感染，特别是胆系感染者 门脉癌栓或先天性门脉发育不良者,术 前 准 备,择期病人术前准备（一）,检
3、查心肺肝肾功能并纠正 凝血功能检查 血常规 肝脏彩超、增强CT或MR，间接门脉造影,择期病人术前准备（二）,术前3天预防性应用抗生素，肠道清洁 术前2天低蛋白饮食 穿刺部位备皮 术前一天做碘过敏试验 术前6小时禁食水 签署知情同意书 术前给与镇静，必要时止痛,急诊病人术前准备,尽可能同择期病人 急诊CT 术中行间接门脉造影,器材及药品准备,门脉穿刺系统 球囊导管：直径812mm 管腔内支架：直径810mm 造影导管等 术中用药：局麻药、抗凝剂、对比剂、止痛镇静剂,主 要 技 术 方 法,一.颈内静脉穿刺,二.经肝静脉门脉穿刺术,三.肝内分流道开通术,四.内支架置入,五.经TIPS分流道食管胃底
4、静脉硬化栓塞术,六.术后一般处理,常规应用广谱抗生素35天 若无出血倾向，常规抗凝治疗 常规保肝对症治疗 术后1年内应34个月检查分流道超声，及时处理分流道狭窄,食管静脉曲张破裂出血的治疗对策,并发症的预防及处理措施,与TIPS操作有关的并发症,心包填塞：心包引流或心包修补 腹腔内出血：发生率1-2%，肝动脉栓塞止血，外科门脉修补术 穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞肝内胆管：发生率低,与门腔分流有关的并发症,肝性脑病：发生率1020，积极保肝治疗，术后早期限制高蛋白饮食，保持大便通畅，限制性分流有一定预防作用 对肝功能的影响,与分流道及支架有关的并发症,术后分流道再狭窄或闭塞 介入性再通术：包括
5、球囊导管扩张术 再次置入一组支架 局部溶栓治疗 经皮腔内旋切术 建立第二条肝内分流道 覆膜支架,与当前国内外同类技术比较,TIPS发展简史,TIPS是在经颈静脉肝活检、经颈静脉胆管造影及经颈静脉门静脉造影基础上发展起来。 1969年德国的Rosch教授首次报告经颈静脉途径在肝实质内建立门静脉-腔静脉间分流道的成功。 我国第一例TIPS临床应用于1992年。,TIPS的优点,与外科手术相比创伤小，并发症少且轻微，恢复快 可重复操作性 减压明显，止血效果明确 适用于外科不能耐受的严重贫血、大量腹水、活动性大出血不能纠正的患者,技术成功率：90%-100% 平均操作时间：1.5小时 门脉梯度：术前
6、2.860.67kPa 术后 1.975.3kPa 门脉主干道血流速度：68-180cm/s 急诊止血率：88-100% 腹水消失率：70-75% 分流道首次通畅率：75%以上,TIPS技术的延伸和发展,利用彩色Doppler、CT、MRI、DSA等影像技术,指导TIPS操作,成功率大大提高 经肝后下腔静脉向门静脉穿刺,解决了肝右静脉向门静脉肝内分支穿刺困难者的TIPS 同时行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术,从而起到限制性分流+“断流”的作用 与经自发脾肾/胃肾分流道(SSRS/SGRS)逆行栓塞胃底静脉曲张联合应用,在存在较大SSRS和SGRS时,增加了对胃底静脉曲张栓塞的安全性。,分流道狭窄或闭塞的机理,早期(3个月内)：内支架留置不当和术后抗凝不足 中、远期：支架内的假性内膜过度增生 一.分流道高速血流的刺激 二.分流道胆汁漏出的刺激 三.对内支架管金属的异物反应 四.内支架结构的影响:Wallstent的效果最好,Z型支架再狭窄的发生率较高。,在分流道上所做的改进,上方开口在肝静脉与下腔静脉汇合部12cm,或直接位于下腔静脉 与肝静脉汇合角度尽可能的成锐角 尽可能的与下腔静脉相平行 分流通道短,临床应用前景,解决有关分流对肝功能的进一步损害,特别是发生肝性脑病问题 对分流道狭窄和阻塞的机理的深入研究,并最终预防和解决它,谢谢!,