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1、鲁志兵 武汉大学人民医院心内科,流出道室性心律失常的特点与消融,分 类,右室流出道起源的VAs 肺动脉起源的VAs 主动脉根部起源的VAs 左室流出道起源的VAs 左室心外膜起源的VAs,流出道的解剖特点,I,II,III,avR,avL,avF,典型RVOT-VPB的特点,QRS宽 下壁导联直立 胸导联移行于V3或以后 V1导联多呈QS形,Anterior,Posterior,Free Wall,Septal,1,3,起源于RVOT的VPB的特点,1,2,3,下壁导联顿挫 胸导联移行=V4 V2、V3导联S波较深,下壁导联无顿挫 胸导联移行V3-V4,I导联判断前后,间隔部,游离壁,游离壁,
2、间隔部,体表心电图在RVOT 游离壁起源的VPB的预测价值,RR pattern in all inferior leads：所有下壁导联R波顿挫 S wave amplitude 3.0mV in lead V2：V2导联S波深度3.0mV,胸导联移行=V4 V2、V3导联S波较深,起源部位？,RVOT？,三尖瓣环起源,RVOT起源,三尖瓣环 vs RVOT,三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别,相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似 鉴别点：I导联在TV直立高大，而在RVOT形态多样并且R低平 avL导联在TV大多直立，而在RVOT深倒,RVOT-VPB,起搏标测,激动顺序标测
3、,常规标测的缺点,激动标测 费时、需要标测的范围较广 电位较小 干扰,起搏标测 无法夺获，加大电压可夺获，但夺获大片心肌 主观性较强,三维电激动标测Carto,需要稳定、频发的室早,辅助标测环形标测电极,三维电激动标测Ensite,仅需一个早搏即可完成标测,起源部位？,PA起源的室性早搏的特点,与RVOT-VPB难于区分,PA起源的室性早搏,消融前,消融后,PVC1：起源于RVOT 起搏标测和激动标测靶点良好,放电后室早形态发生改变PVC2 起搏标测和激动标测 最佳靶点位于肺动脉,靶点窦律下高频电位 VPB时高频电位领先 放电消融后室早消失,第一次放电 RVOT间隔 -32ms,第二次放电 R
4、VOT -18ms,第三次放电 PA -47ms,室早形态发生多次改变,室早形态改变可能的机制,18ms,LAO,RAO,第一次放电,放电前,放电后,15ms,第二种VPB,第二种VPB,第二次放电,第一次放电,第二种VPB 放电过程中,第三种VPB,第三种VPB,第三种VPB,第三种VPB,25ms,第三种VPB,主动脉根部起源 VPB的特点,QRS较宽 下壁导联直立 胸导联移行于V2或V2-V3 V1导联多呈rS形,二尖瓣环起源的 PVC,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,起源部位？,V1呈rS形 但胸导联移行于V3-V4,RAO,LAO,鉴别方
5、法之一： CS电极深插或微电极,心电图特征Chun et al. Herz 2007;32:226232,主动脉根部起源的VT,起源部位,右冠窦,左冠窦,无冠窦,被心肌和少量纤维组织包绕,大量脂肪组织和纤维组织,临床意义：左冠窦和右冠窦起源的VPB多见，而无冠窦起源的VPB少见,左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的VPB,符合瓦氏窦起源的VPB的特点，V1V3至少一个导联呈qrS型,从 L-RCC 起搏,qrS in V1-V3,瓦氏窦起源的VPB 消融时避免损伤冠脉 需要冠脉造影确认,I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,左冠窦起源的VPB,I II
6、III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 RFA,左冠窦内消融,-40ms,左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致,左冠窦起搏VT,自发VT,Kanagaratnam et al. JACC 2001;37:1408 14,VPB患者左冠窦记录到的最早激动,Sinus beat,VPB,右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致,Storey et al. JCE 2002;13:1050-1053,主动脉窦消融优先选择冷冻消融法,dAvila et al. JICE 2006;16:3138,Standard RF Lesion,Cryoablation Lesion,Le
7、sion depth,Short axis,Long axis,消融导管位于无冠窦,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,放电时出现III度AVB,III度伴交界性心律 HR 55bpm,36秒,III度伴交界性心律 HR 55bpm,LVOT起源的VPB,主动脉瓣下 心电图 与瓦氏窦起源VPB相似 缺乏特异性的鉴别点,LVOT (瓣下),起 源 部 位？,心外膜VPB、VT的心电图特点,心外膜室速体表标准12导联EKG特点,假波（Pseudodelta Wave） 34 ms R波峰值时限增宽（Intrinsicoid Deflection Time,
8、 ID）85 ms 胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽（RS） 121 ms,心外膜室速体表标准12导联EKG特点,最大偏转指数（maximum deflection index） 0.55,Pseudo-delta wave,MDI：maximum deflection index = 0.55,MDI=TMD/QRSd,TMD: the earliest time to maximal deflection,QRSd: the total duration of QRS complex,Guide wire,CS,needle,contrast,Guide wire,LAO,LAO,
9、Slide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.,Epicardial catheter,Epicardial catheter,CS,CS,RV,RV,LAO,LAO,Slide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.,心外膜VPB、VT的分布,特发性VT,前室间静脉,心中静脉,心大静脉,RCC,LAO,RAO,25 s,起搏标测无法夺获,12 s,优势传导现象,Yamada et al. JACC 2007;50:88491,Thank You !,