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1、药物治疗在血管疾病中的 重要地位,首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 吴庆华,心脑血管病是目前我国发病率, 致残率和死亡率最高的疾病 每年我国约有300万人死于心脑血管疾病， 占全部死亡原因的40%左右 近5年来心脑血管疾病死亡率仍呈明显 上升趋势,第三次居民死亡主要原因，2008.04.29，中华人民共和国卫生部,血管疾病的高发病率和高致死率,药物治疗可延迟病情的进展，可以 使约20的患者免于手术治疗 对接受血管重建手术的患者，应用 抗血小板药可减少血管重建的失败 降压药物可有效预防心血管事件， 其效果大小主要取决于降压程度,Graeme J,et al. Medical Treatme
2、nt of Peripheral Arterial Disease. JAMA.2006;295(5):547-553,药物在血管病治疗中的作用,抗血小板、他汀类、 ACEI类药分别可以降低26%、 26%和 25的心血管事件（心梗、卒中、血管源性死亡） 血糖控制越好，糖尿病的小血管并发症发生 越少，颈动脉内膜中层增厚进展减慢 他汀类药物使LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要血管事件的5年发生率约降低1/5,Daniel G Hackam ，et al. Vascular protection in peripheral artery disease: systematic review
3、 and modelling studyHeart. Heart. 2009 Jul;95(13):1098-102.,药物在血管病治疗中的作用,药物在血管病治疗中的作用 抗血小板药物 抗凝药物 控制危险因素的药物 药物治疗原则,异常的内皮细胞表达vWF和P选择素，促进其与血小板的黏附 黏附的血小板依次促进白细胞的黏附 白细胞也可通过P选择素直接与内皮细胞发生黏附 黏附的血小板释放PDGF（促丝状分裂因子） 促进血栓的增长、低密度脂蛋白氧化和泡沫细胞形成,动脉粥样硬化斑块形成与血小板的沉积,阿斯匹林,阿斯匹林,潘生丁,潘生丁,Epoprostenol 贝前列腺素钠,PGI2增加,Epopros
4、tenol 贝前列腺素钠,Thromboxane A2,环氧酶,AMP,磷酸二酯酶,增加 cAMP,cAMP,血小板,凝血酶IIa 受体,凝血酶,阿昔单抗 引替瑞林 替罗非班 拉米非班,ADP Recetor,ADP,噻氯匹啶 氯吡格雷,GP IIb-IIIa 受体,纤维蛋白原,环氧酶（COX）抑制剂 阿斯匹林 消炎痛 保泰松 影响cAMP代谢制剂 腺苷酸环化酶（AC）激动剂 前列腺素E1 PGI 2 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 双嘧达莫（潘生丁） 西洛他唑 （cilostazol） 潘通（pentomer）,抗血小板药物,膜受体抑制剂 - 纤维蛋白原受体（GP IIb-IIIa）抑制剂 单抗
5、7E3（abciximab） 环肽（integrelin）埃替巴肽 - ADP受体拮抗剂 噻氯吡啶（ticlopidin） 氯吡格雷（clopidogel）,抗血小板药物,抗血小板药物,抗血小板治疗对照试验荟萃分析证实抗血小板药可使心血管事件的发生危险降低约1/4 有间歇性跛行的PAD患者和行外周血管手术的患者同样明显获益 下肢血管旁路术的816名患者中，服用阿斯 匹林的患者减少了22的旁路血管阻塞风险,Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of anti
6、platelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients published correction appears in BMJ. 2002;324:141. BMJ. 2002;324:71-86.,氯吡格雷（75mg/日）与阿斯匹林（325mg/日）相比，前者在降低心血管事件的风险方面，略有优势（ 5.83vs5.32） 在PAD患者亚组中，与阿斯匹林比较，氯吡格雷发生心血管事件的相对危险降低23.8 如果患者有无法耐受阿斯匹林病史，或6个月内刚进行冠脉
7、支架植入史，可考虑使用氯吡格雷代替阿斯匹林,抗血小板药物-氯吡格雷,CAPRIE Steering Committee.A randomized,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events(CAPRIE).Lancet 1996,3481:329-1339.,研究表明西洛他唑可改善最大行走距离 和无痛行走距离 能抑止平滑肌细胞增殖及血小板聚集 阿司匹林同时服用能明显降低再狭窄的发生率 西洛他唑对合并心力衰竭的PAD患者属禁忌,Thompson PD, Zimet R, Fo
8、rbes WP, Zhang P. Metaanalysis of results from eight randomized, placebocontrolled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. Am J Cardiol. 2002;90: 1314-1319.,抗血小板药物-西洛他唑,血小板激活时释放5-HT，可引起血小板聚集和血管收缩 对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛治疗效果明显 可改善日常生活中的行走能力 不良反应有胃肠道反应，皮疹等，但发生率不高，症状不重,Hi
9、roshi Matsuo et al. Effects of the 5-HT2A Antagonist Sarpogrelate on Walking Ability in Patients with Intermittent Claudication as Measured Using the Walking Impairment Questionnaire。Annals of Vascular Diseases Vol. 1 (2008) , No. 2 pp.102-110,5-HT2A受体拮抗剂-安步乐克,腹股沟下肢体动脉重建：包括自体大隐静脉移植和人工血管旁路术都推荐术前就开始服用
10、阿斯匹林75100mg/天Grade 1A 颈动脉狭窄行动脉内膜剥脱术患者推荐服用阿斯匹林75100mg/天Grade 1A 下肢介入治疗，不论是否放置支架均推荐长期口服阿斯匹林75100mg/天Grade 1C,抗血小板药物-阿斯匹林,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,药物在血管病治疗中的作用 抗血小板药物 抗凝药物 控制危险因素的药物 药物治疗原则,抗凝药物,间接凝血酶抑制剂： 肝素、低分子肝素 直接凝血酶抑制剂： 阿加曲班通过直接抑制凝血酶活性，抑制纤维蛋白的产生，血小板聚集及血管收缩，改善高凝状态 香豆素类：华法令,新 抗 凝 药 的 适 应 证 （ 美国FDA
11、批准 ）,常用药物为华法令与肝素类药物 肝素、低分子肝素很少用作长期抗凝治疗，而作为围手术期抗凝治疗的一种过渡。 WAVE临床试验证明：抗血小板联合华法令在预防心血管并发症方面并不比单独用抗血小板药治疗更有效，而且增加危及生命的出血风险,抗凝药物,下肢急性DVT的初始抗凝治疗,推荐在治疗的第1天开始联合用(Grade 1A)华法林和UFH/ LMWH或fondaparinux至少5天，待INR值稳定24小时并2.0后停用肝素(Grade 1C) 对于合并严重肾衰的急性DVT患者推荐普通肝素 (Grade 2C),ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,继发于一过性危险因素的DV
12、T初次发作 推荐使用华法林3个月优于更短期的应用(Grade 1A) 不明原因性DVT初次发作 远端+孤立血栓：推荐至少使用华法林3个月(Grade 1A) 近端+无出血风险+良好监测：推荐长期抗凝(Grade 1A),下肢急性DVT的持续抗凝治疗,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,不明原因性DVT第二次发作 推荐长期抗凝治疗(Grade 1A) 合并癌症的DVT 推荐最初36个月用LMWH的长期抗凝治疗(Grade 1A) 推荐不限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(Grade 1C),下肢急性DVT的长期抗凝治疗,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,抗凝治疗
13、的强度,服用华法令长期抗凝的目标INR为2.5 范围2-3(Grade 1A) 对于原因不明者的DVT，在3个月后目标INR范围是1.5-1.9同时减少监测次数 (Grade 1A) 不建意将INR调在3.1-4.0 (Grade 1A),ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,出血危险,出血危险在抗凝治疗的第一个月较高， 然后逐渐下降 在抗凝开始时，出血经常 发生在原有损伤的部位 中国人的INR调节范围应进一步研究,药物在血管病治疗中的作用 抗血小板药物 抗凝药物 控制危险因素的药物 药物治疗原则,危险因素控制目标,降压目标：140/90mmHg （合并糖尿病时130/80m
14、mHg ） 降脂目标：LDL 1G/L,HDL0.4G/L （女性0.5G/L ） 降糖目标：糖化血红蛋白 6.5% （合并糖尿病时 7% ）,Long A ,et al.Peripheral arterial disease with lower limb claudication: Medical treatment. J Mal Vasc. 2009 Aug 25. Epub ahead of print,降压治疗,5种重要降压药(利尿剂、-阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂)都可预防心血管事件，其效果大小取决于降压程度 随机接受雷米普利(10 mg/d)与以后发生
15、卒中、心肌梗死和血管性死亡相对降低25相关 缩压每降低10-12mmHg，舒张压每降低5-6mm Hg，发生卒中的相对危险可降低38 ，发生冠脉事件的危险可降低16,Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? a meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-1553.,降脂治疗,2年内服用他汀类药物的下肢血管重建患者的，血管一期及二期通畅率均要高于对照组（94vs83，p0.0
16、2；97vs87，P0.02） 服用他汀治疗，心血管事件发生危险性降低20 他汀(20-40 mgd)可显著降低新发间歇性跛行的发生率,Abbruzzese TA, Havens J, Belkin M. Statin therapy is associated with improved patency of autogenous infrainguinal bypass grafts. J Vasc Surg 2006,39:1178-1185,降糖治疗,糖化血红蛋白的作用独立于年龄、吸烟状况、 血压和血胆固醇水平 糖化血红蛋白每增加1 ，发生PAD的危险 就增加28 ，发生死亡的危险就增
17、加28 早期发现糖尿病和糖耐量异常即有效控制 血糖和血管危险因素至目标水平，可改善长 期预后,Solomon CG. Reducing cardiovascular risk in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:457-458.,其它治疗,高同型半胱氨酸：叶酸，维生素12 嗜酸细胞增多：小剂量皮质类固醇的短期 试验性治疗 C-反应蛋白增高：他汀类药 纤维蛋白原升高：降纤酶，东菱迪芙 免疫性疾病：激素，免疫抑制剂等,药物在血管病治疗中的作用 抗血小板药物 抗凝药物 控制危险因素的药物 药物治疗原则,药物治疗原则,抑制血小板聚集 抑制凝血酶活性 降低血液黏度 促进侧枝形成 改善微循环,血管外科值得注意的问题,我们对血管科相关药物的认识远没有达到应有的高度和深度 血管外科医师不能只重视手术和介入治疗 如果没有抗血小板、抗凝、溶栓 等相关药物的保驾护航，血管外科手术无法完成 只有能够合理运用各种血管相关药物才能做一名合格的血管外科医师,科学合理的应用药物, 利用药物治疗的手段, 提高整体治疗效果, 造福于广大患者!,谢 谢！,