高血压病患者脑卒中的预防.ppt

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1、高血压病患者脑卒中的预防,中山大学附属第一医院心血管医学部 董 吁 钢,卒中发生的危险因素,不可改变的危险因素 年龄增长 男性 非白种裔人 家族史 既往卒中的病史,可改变的危险因素 高血压 糖尿病 房颤 颈动脉疾病 高血脂 吸烟 肥胖 酗酒,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. International Society of Hypertension Writing Group. J H

2、ypertens 2003;21:651653.,高血压是脑卒中的重要危险因素，60 的脑卒中由高血压引起。相比心梗，高血压 患者更容易发生脑卒中。卒中后果：致死致 残率高，每年世界卒中死亡发生：550万人 高血压病人中脑卒中的预防具有重要的意义,抗 血 小 板 治 疗 （缺血性卒中）,ASA指南关于阿司匹林的推荐,心脑血管事件中、高危风险人群（10年心脑血管事件风险大于等于6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I级推荐，A级证据）,绝大部分脑梗死患者应在卒中发作2448小时内给予阿司匹林（A） 不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物

3、(C),非心源性脑梗死/TIA患者推荐口服阿司匹林预防卒中复发及其他心血管事件( I级推荐，A 级证据）,简易评估法,符合下列条件者10年风险多在10%以上,男性，40岁，伴二项危险因素 50岁，伴一项危险因素,女性，50岁，伴二项危险因素 60岁，伴一项危险因素,高血压治疗指南,他汀类药物与卒中,高血压合并高脂血症 1、 高血压患者需降压，更需降脂 高血压与高血脂共患病率高 英国16 美国15 中国28.1%（ASCOT-LLA 试验） 2、 所有高血压患者，总体危险因素多，无论TC水 平如何，均应考虑他汀降脂，因为他汀可降低 冠心病/卒中发生率和死亡率,他汀类在心血管病二级预防的系列大型研

4、究（RCTs）发现：他汀类降低卒中风险,结论：他汀类可使卒中的相对风险降低25%30%,-Lancet Neurol 2004; 3: 27178,他汀类不增加出血性卒中的风险,Stroke. 2004;35:2902-2909,动物试验的证据：,他汀类药物增加脑缺血动物模型的脑血流量（CBF）,-Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2005) 25, 10931110.,A:对照组 B：他汀药物治疗组 暖色为血流量高的区域；冷色为血流量低的区域.,结果：几种他汀类药物在小鼠短暂性脑缺血模型减少梗塞面积（与对照组相比减小的面积）的比较,-总

5、结自Endres et al (1998), Laufs et al (2000),Amin-Hanjani et al (2001), Laufs et al (2002), Gertz et al (2003).,他汀类药物减少短暂性脑缺血模型的梗塞面积,双盲阶段,全球205个中心 6个月内确诊过卒中/TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl,阿托伐他汀80mg/天,安慰剂,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395 The SP

6、ARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,SPARCL：研究设计,入选患者,n4,731,主要终点 首次发生致死或非致死脑卒中的时间,随访期间平均血脂水平,阿托伐他汀组LDL-C、TC、TG水平均低于安慰剂组，HDL-C水平高于安慰剂组,LDL-C,HDL-C,TC,TG,阿托伐他汀,安慰剂,250,200,150,100,50,0,mg/dl,72.9*,128.5,52.1,51,147.2*,208.4,111.5*,145,与安慰剂相比P0。001 与安慰剂相比P=0.006 The SPARCL Investigators.

7、 N Engl J Med. 2006;355:549-559,主要终点：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,16 RR,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,次要终点：卒中或TIA,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0

8、,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,23 RR,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P0.001,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,他汀类预防卒中的可能机制非降脂作用？,改善内皮功能 增加NO生物合成 抗氧化特性 抑制炎症反应 免疫调节作用 调节祖细胞 稳定动脉粥样硬化斑块 - -Journal of Cerebral Blood Flow

9、& Metabolism (2005) 25, 10931110,他汀类药物通过降脂发挥对卒中的保护作用？,降压治疗与脑卒中,血 压 达 标,高血压患者140/90mmHg 老年高血压患者150/?mmHg 糖尿病/肾病患者130/80mmHg 降压达标可减少心脑血管事件发生,收缩压1012mmHg 舒张压 5-6mmHg,卒中35-45 MI20-25 HF50,INVEST 血压控制达标与终点事件发生的关系,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75%

10、75%,随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,患者总数(n) 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients* (n = 10755),Non-contro

11、lled patients (n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,不同时期的主要降压药物不同， 临床试验显示对卒中的影响 利尿剂

12、 钙拮抗剂 ACEI ARB,LIFE研究: ARB氯沙坦降低脑卒中,LIFE: 对照组：阿替洛尔 两治疗组降压疗效相同 脑卒中率降低的机制：氯沙坦的保护效应还是阿替洛尔本身的原因？,Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.,SCOPE研究: ARB 坎地沙坦降低非致死性卒中,0.5,1.0,2.0,相对风险,主要心血管事件 238 266 心血管原因死亡 141 150 非致死性心肌梗死 54 47 非致死性卒中 68 93 所有心肌梗死 70 63 致死性心肌梗死 18 18 所有卒中 89 115 致死性卒中 24 26 总死亡率 255 2

13、64,事件数,坎地沙 坦组,对照组,对坎地沙坦 有利,对对照 有利,SCOPE研究： 对照组：安慰剂 虽然坎地沙坦组血压低于对照组3.2/1.6mmHg，主要终点两组间无差异 坎地沙坦降低非致死性卒中28%，但致死性卒中未见减少,Lithell H,et al. J Hypertens 2003;21:87586,JIKEI Heart：,ARB治疗组 (N=1541),非ARB治疗组 (N=1540),血 压 (mmHg),160,140,120,100,80,0,收缩压,舒张压,131 vs 132mmHg,77 vs 78mmHg,0,6,12,18,24,30,36,42,（月),13

14、9.2 138.8,81.4 81.4,目标血压130/80mmHg,终 点 治 疗 结 果,主要终点 联合终点 二级终点 卒中/TIA 心肌梗死 心绞痛住院 心衰住院 主动脉夹层动脉 透析，血肌双倍 全因死亡率 心血管死亡率,P值 0.0002 0.0280 0.7545 0.0001 0.0293 0.0340 0.8966 0.7537 0.9545,0.125 0.25 0.5 1 2 4,JIKEI Heart研究,一级复合终点,JIKEI Heart证实ARB+CCB可减少事件,ARB+CCB显著降低,心衰所致入院,46%,6,0,0.0,12,18,24,30,36,42,48,

15、1541,1540,46%,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,HR=0.54,P=0.029,95% CI 0.31,-,0.94,缬沙坦组,ARB+CCB组,19,例,非,ARB,组,36,例,事件率（,%,）,危险人群,非,ARB,缬沙坦,降压,卒中的一级与二级预防,预防房颤,改善糖代谢,ARB预防卒中的可能机制,改善左室重构,钙拮抗剂治疗高血压临床试验,STONE SystEur SystChina HOT STOP-HT2 INSIGHT NORDIL ALLHAT,Nifedipine (vs Placebo) Nitrendipine (vs Placebo) Nitrend

16、ipine (vs Placebo) Felodipine Felodipine or Isradipine (or ACE Inhibitor) (vs Thiazide or Beta-Blocker) Nifedipine GITS (vs Thiazide) Diltiazem (vs Thiazide or Beta-Blocker) Amlodipine or Lisinopril (vs Chlorothalidone),Fatal and nonfatal stroke,Fatal and nonfatal myocardial Infarction,Events per 10

17、0 patients,Time after randomization (years),Time after randomization (years),p = 0.003,p = 0.12,Placebo Active treatment,Syst-Eur, Lancet 1997,0 1 2 3 4 5 6 7,基线CHD,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,L/A 1.31(1.01-1.69) 0.04,RR(95%Cl) P 值,L/A 1.20(1.02-1.41) 0.03,RR(95%Cl) P 值,长效CCB ACEI,长效CCB ACEI,0.10 0.05 0.

18、00,累计卒中发生率,0.10 0.05 0.00,CHD患者脑卒中发生率,终点事件发生时间（年）,终点事件发生时间（年）,降低血压 收缩期高血压（ISH) 波动性血压（短时的血压波动） 非杓型血压 凌晨血压增高 抗动脉硬化 改善内皮功能,长效钙拮抗剂降低脑卒中的可能机制,评价坎地沙坦降压治疗 对存活的作用,ISH 2006 Fukuoka Japan,Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan,CASE J 试验流程,1个月,记录血压,知情同意书 记录血压 登记,加入利尿剂、-受体阻滞剂等,逐步增加坎地沙坦剂量,坎地沙坦

19、48mg/日,氨氯地平2.55 mg/日,逐步增加氨氯地平剂量,3年或3年以上,加入利尿剂、-受体阻滞剂等,血压的变化,坎地沙坦：162.514.2 / 91.611.0 134.413.0 / 76.29.7 （4年） 氨氯地平：163.214.2 / 91.811.4 133.211.8 / 76.48.2 （4年）,基线,6,12,18,24,30,36,42,48,60,80,100,120,140,160,180,平均值标准差,收缩压,舒张压,（mmHg）,（月份）,坎地沙坦 氨氯地平,坎地沙坦 （n=2354）,0.969 0.434 0.282 0.680 0.230 0.348

20、,134 11 61 43 19 11,（5.7） （0.5） （2.6） （1.8） （0.8） （0.5）,134 15 50 47 27 7,（5.7） （0.6） （2.1） （2.0） （1.1） （0.3）,氨氯地平 （n=2349）,危险比 坎地沙坦/氨氯地平,事件,P 值,心血管事件的比较,支持坎地沙坦,支持氨氯地平,4,1,0.5,2,0.25,4.05,心血管事件 猝死 脑血管事件 心脏事件 肾脏事件 血管事件,高血压患者脑卒中的预防,根据目前的资料还不能说明在脑卒中的预防上谁优 血压的降低 平稳降压 危险因素控制：高血糖，高血脂，高凝状态，房颤，心室肥厚，交感兴奋 对有危险因素者可考虑首先选用对它们有益处的药物 但临床上单药控制血压的达标率不高，大多数病人需联合用药 ACEI+钙拮抗剂？ ARB+钙拮抗剂？,THANKS,THANKS,