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1、临床科室迎评资料内容及编排顺序 一、目的：为迎接医院评审，进一步落实备查资料 整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一 的档案盒标签和外观编排迎评材料， 力争综合评分超过 900 分。 二、要求： 1、各科准备档案柜及 3 寸蓝色档案盒。 2、档案盒外观： 1）侧面（标签尺寸 18.53.5） ：28 号宋体竖打标签 2）封面（标签尺寸 85） ：28 号宋体横打标签 3） 档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以 大写一、二、三为序的标题，以小写 1、2、3 为序的 标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。若一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之 后再标明（一）（二）
2、。 3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。 4、 科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。 5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。 6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料， 并通知文件资料的解释人到场。 7、全科人员要反复细读评审细则 ，熟悉 二级甲等中医医院应满足条件和核心标准。8、各种打印资料字体统一（标题为2号黑体，正文为3好仿宋）。病历为12号。三、具体内容和顺序 全部临床科室的共有部分 一 科室建设1、科室介绍：宁南县中医院某科成立于 年 月， 现有 2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方向和 发展目标，重在如何提高中医临床疗效） （从 2010
3、 年） 3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施） （原有科室制定2010年、 2011 年、2012 年，新成立科室制定从成立时间开始） （重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的 难点为主要对象的研究课题）二 队伍建设1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务） （如：某某，中西医结合副主任医师、科主任）3、医护人员结构图 人员结构 科室 人员 2012 年 按职称统计 科室 人员 2012 年4、科室开放床位数5、科主任职责（存档）和科
4、主任简介6、护士长职责（存档）和科主任简介7、各级医生职责（存档） 8、护理人员岗位职责（存档）9、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证 复印件及学习进修、发表文章等工作经历三 继续再教育1、本科室人员专科继续教育计划 2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件 四 科室培训1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核， 3 总数 执业 医师 中 医 执业医师 中医 比例 护士 医护 比例 高级 职称 中级 职称 初级 职称 高级职称 医师比例 其他 人员 并做记录）2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见
5、病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录） 3、方剂培训记录（每位医师掌握中医医院临床科室建设与管 理指南上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录） 4、轮转住院医师业务考核记录5、本科新员工病历岗前培训资料 五 中医优势病种1、中医优势病种诊疗方案（要求 3 个病种，本专科医师全部要掌握该方案）2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方 案（原有科室制定 2010 年、2011 年） 3、中医治疗难点解决思路和改进措施 六 中医临床路径 1、中医临床路径（要求 2个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展） 2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的
6、措施（原有科 室制定 2012 年） 七 中医特色服务1、中医特色服务项目介绍（各科按照中医医院临床科室建设 与管理指南上要求开展中医特色服务项目） 2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致） 八 中医诊疗设备 1、中医诊疗设备清单和设备操作方法 (设备配置8类)2、中医诊疗设备(抽查3种)使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上 费保持一致） 九 科内其他设备1、仪器设备清单 2、仪器设备使用方法和操作流程 3、状态登记本 日期 时间 仪器名称 状态 检查者 姓名 (心电监护完好备用仪 ) 4、急救设备维护应急预案 十 非药物治疗1、非药物中医技术治疗登记本及统计人次2
7、、非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。（2012年）十一 诊疗技术1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档） 2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一 致） （各科严格按照收费清单上的 40种项目开展中医诊疗技术） 十二 技术操作1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程） 十三 医疗质量与安全管理和病案管理 1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工 作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从 2011 年起每 季度一次工作记录） 2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从 2011 年起
8、每季度一次 工作记录）3、出科病历质控目标和持续改进措施 4、出科病历质控记录本 5、运行病历质控目标和持续改进措施、 6、运行病历质控记录本 7、中医病历书写基本规范（存档） 8、中医电子病历基本规范（存档） 9、本科优秀中医病历展示 10、病案三日归档制度（存档） 十四 核心制度和患者安全相关记录本1 疑难、危重病例讨论本2 会诊记录本 3 危重病人抢救记录本 4 术前讨论本 5 死亡病例讨论本 6 医师交接班本 7 医院医疗技术准入本 8 临床“危急值”报告本 9 主动报告医疗安全事件本 十五 医学伦理1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从
9、 2011 年起每季度一次 工作记录） 十六 药事管理1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组 （包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原 有科室从 2011 年起每季度一次工作记录） 2、中药处方格式及书写规范（存档） 3、中成药辨证应用指导原则（存档） 4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档） 5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、 年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过 程、处理结果、是否上报） 6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档） 7、科室退换药规定（存档） 8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、 急救备用
10、药品等） 9、急救药品管理和使用规定(存档)10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档） 11、抗菌药物分级管理制度（存档） 12、处方点评表（存档） 13、药讯（存档） 14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。 十七 医院感染1、科室感染管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从 2011 年起每季度一次 工作记录） 2、院感其他相关资料按院感办下发通知执行。 十八 输血管理1、输血管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从 2011 年起每季度一次 工作记录）2、输血管理制度（存档） 3、输血适应症管理
11、规定（存档）4、输血知识培训记录（培训内容由输血科下发存档，科室安排 培训并有记录） 5、输血登记本（内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓 名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、 有无反应、操作者、结束时间、记录者） 6、输血其他相关资料按输血科下发通知执行。 十九 感染性疾病1、毕节市中医院传染病疫情信息监测报告制度（存档）2、毕节市中医院传染病疫情报告奖惩规定（存档） 3、住院病人传染病登记本 4、肺结核转诊登记本5、感染性疾病其他相关资料按感染性疾病科和预防保健科下发 通知执行。 二十 文化建设1、院训（存档） （每周一科室交班背诵院训，要有图片资料）2、院歌（存档
12、） （职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要 知道这个规定） 3、员工手册学习和培训记录（图片资料）4、员工礼仪培训记录（图片资料）二十一 医院服务1、保护患者隐私管理措施（科室根据本专科特点制定，包含保 护患者病情、保护患者在架病历等） 2、患者出入院和转院转科规定和流程（存档）3、特殊病人饮食指导 二十二 排班和考勤 1 考勤登记本2 排班表 二十三 进修生和实习生管理1、进修生、实习生管理办法（存档）2、进修生、实习生登记本3、实习和进修带教本 二十四 政治学习1、政治学习记录本 二十五 医院文件（存档） 1、医院红头文件 2、医院院务信息 3、医院医务科通知 4、医院其他文件 二十六
13、 科室奖惩1、科室奖惩规定 2、科室奖惩登记本 二十七 相关法律法规制度 1、 执业医师法 （存档） 2、 医疗事故处理条例 （存档） 3、 中华人民共和国传染病防治法 （存档） 4、其他相关法律法规 二十八 科室各项统计指标 具体内容详见三级中医医院评审细则最后一页，请结合科室各自情况统计。 手术科室专有部分二十九 围手术期中医干预 1、本科 3 种常见病围手术期中医干预诊疗方案（检查时能抽出 10 份归档或运行的手术病历备查） 2、围手术期中医干预方案的病例登记本三十 手术相关制度 1、手术医师资格准入制度（存档） 2、手术分级授权管理规定（存档并有各级医师签字确认） 3、手术分级标准（存
14、档） 4、本科手术医师资格和能力定期评价和再授权规定 5、手术前知情同意管理制度（存档） 6、重大手术审批制度(存档) 7、急诊手术管理制度（存档） 8、手术抗菌药物应用管理制度（存档） 9、手术后标本病理检查管理规定和流程（存档） 10、手术科室质量管理小组（包含成员、职责和工作记录） （要有明确的质量与安全指标，定期评价，持续改进的结果） （成员以科主任为负责人、原有科室从 2011 年起每季度一次 工作记录） 11、非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制制度（存档） 重点专科的专有部分（说明：1、我院重点专科有针灸科、外科 2、档案盒标签编号接前面的顺序编写） 中医师承 1、师承教育计划
15、和具体措施（要有明确的名老中医学术继承人） 2、原始跟师记录 3、论文和相关学术继承工作材料 4、本专科老中医学术思想及实践经验应用展示（检查时要能提 供病历） 5、本专科文献记载的诊疗方法挖掘、整理和应用 6、民间方药及特色疗法、诊疗经验和方法的收集整理 科研成果 1、转化科研成果方案和内容（以提高中医临床疗效为目标） 统计指标 （和序号二十八内容结合撰写，重点突出以下几点） 1、辨证论治准确率、中医治疗比例、优势病种中医治疗比例 2、本专科门诊量和出院人数（2009 年、2010 年、2011 年） 3、区域外住院患者统计 4、重点病种居本专科收治病种的前列的相关统计数据 专科特色1、三项
16、专科技术及特色疗法的操作规范（每位医师均要掌握） 2、专科中药制剂简介和应用（检查时能提供病历） 3、专科中药制剂研究计划并实施情况记录 重点专科研究室 1、重点专科研究室简介（包含研究队伍介绍等） 2、研究室临床研究规划和年度计划 3、相关文献整理和临床研究工作记录 4、至少有 2-3 个提高中医临床疗效的研究方向 说明：1、全部科室均要准备共有部分的资料，小部分科室还要 按照评审细则添加各自科室所需的资料，如：重症医 学科、急诊科、感染性疾病科等。 2、重点专科资料包含共有部分和专有部分。 3、 原有科室包括：外一、外二、外三、心血管病科、脾 胃病科、针灸科、推拿科。 新成立科室包括：肾病科、肺病科、妇产科、儿科、 皮肤科、耳鼻喉科、眼科、脑病科、感染性疾病科、 重症医学科。 4、以上内容和顺序如有不完善的地方，请结合三级中医 医院评审细则和迎评办进一步交流和补充。 5、临床科室资料请于 2013 年 6月 30 日以前完成，医院将 在 7 月 1 日起正式开始检查备查资料。 6、存档的含义：由相关科室制定下发，各临床科室保存。