2011年药师抗菌药物临床应用知识规范化培训.ppt

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1、2011年药师抗菌药物临床应用知识规范化培训,药剂科临床药学室 熊芬,广州中医药大学第一附属医院,培训考核内容：,（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床使用及管理制度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （五）抗菌药物不良反应的防治。,滥用抗菌药物危害(可能简答题）,浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性和药源性疾病的问题尤为

2、突出,每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中95以上为氨基糖苷类抗生素！ 仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元; 抗生素滥用年损失800亿元 225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的97例，占43.1% ,2011年抗菌药物专项整治活动范围,全国各级各类医疗机构 重点是二级以上 公立医院,第一部分 抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）,抗菌药物临床应用管理办法（熟悉本页）,第一章 总 则,本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。 抗菌药物临

3、床应用遵循“安全、有效、经济”的原则。 抗菌药物应用实行分级管理。,第二章 组织机构和职责,组织机构和职责： 医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人（熟悉） 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制 二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组（掌握），由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，附则具体管理工作,抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣传）,第三章 抗菌药物临床应用管

4、理,加强购用管理，建立遴选和定期评估制度 医疗机构由药学部门统一采购； 优先选用国家处方集、国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种； 对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定： 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。,加强抗菌药物购用管理（记住品种数，可能填空） 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3

5、个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,第三章 抗菌药物临床应用管理,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应 2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,实行抗菌药物分级管

6、理制度（记住分类，可能填空，特殊使用包括哪些情况） (抗菌药物管理目录由卫生部另行制定),第三章 抗菌药物临床应用管理,分级原则 非限制使用 安全、有效、不宜耐药，价格低廉 限制使用 存在局限性 特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用 临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者； 价格昂贵,抗菌药物的分级管理,分级管理办法,临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物 对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌

7、只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制,分级管理办法,临床医师-（经过抗菌药物规范化培训和考核合格）非限制使用抗菌药物（可能填空) 主治医师以上-限制使用抗菌药物 具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-特殊使用抗菌药物，可能填空 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。（可能判断题）,第三章 抗菌药物临床应用管理,严格医师和药师资质管理 二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应

8、的处方权和调剂资格；,第四章 监督管理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理： 使用量异常增长的抗菌药物； 半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物； 临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； 企业违规销售的抗菌药物； 药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。,第四章 监督管理,药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照中华人民共和国药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开

9、除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责 违反中华人民共和国药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的； 违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的； 未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； 违反中华人民共和国药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的； 违反本办法其他规定的。,第五章 法律责任,第二部分 2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,重点内容,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60%(可能填空） 门诊患者抗菌药物处方比例

10、不超过20%（可能填空） I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% （可能填空） 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,第三部分 抗菌药物临床应用指导原则,指导原则目录,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据药敏试验结果选用抗菌药物（住院患者的送检率不少于30%） 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方

11、案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 品种选择（药效学、药动学） 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,给药途径,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）,给药疗程,抗菌药物的联合治疗,凡使用一

12、种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。 有效、简便、经济、降低不良反应的发生率,抗菌药物的联合应用指针,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 联合用药时可以减少毒性反应。,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效； 预防在一段时间内发生的感染可能有效

13、；长期预防用药，常不能达到目的 ； 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用； 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,外科手术预防用药,基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染

14、的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,抗菌药物预防性应用的基本原则,药物品种的选择视预防目的而定 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,外科手术预防用药,1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用

15、氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,给药方法 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48

16、小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。,外科手术预防用药,(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法,肾功能减退患者抗菌药物的应用,避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉） 不宜选用 四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸,肾功能减退用药调整,肝功能减退患者抗菌药物的应用,主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显

17、毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、克林霉素 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、利福平、红霉素酯化物 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量内酰胺类 慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免） 避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬,新生儿和小儿患者抗菌药物的应用,生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差 避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素

18、、呋喃类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒 应用时应按日龄调整给药方案,老年患者抗菌药物的应用,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/31/2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物 应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化,妊娠期患者抗菌药物的应用,需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，

19、妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA分类 抗微生物药,A. 在孕妇中研究证实无危险性,B. 动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性,青霉素类 头孢菌素类 青霉抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南,红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素,两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因,C. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能

20、患 者的受益大于危险性,亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素,氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶,磺胺药 氟喹诺酮 利奈唑胺,乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺,D. 已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,第四部分 常用抗菌药物临床应用知识,一、常用抗菌药物,各类抗菌药物的作用机制,抗菌作用机制 -内酰胺抗生素通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细菌细胞繁殖期，因此本类药物为繁殖期杀菌药。,一、-内酰胺抗类,（一）

21、青霉素类,不良反应（主要为过敏反应） 皮疹、药物热、血管神经性水肿、过敏性休克等 稳定性 青霉素类药物在水溶液中甚不稳定，放置时间越长分解越多。 青霉素类药物在近中性（PH67）溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解。 青霉素类在碱性溶液中分解极快，因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱）与其配伍。,（一）青霉素类,注意事项 无论采用何种给药途径，使用前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 青霉素脑病 易出现于老年和肾功

22、能减退患者 青霉素不用于鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静脉注射 本类药物在碱性溶液中易失活,常见不良反应 （1）过敏反应：皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血管神经性水肿、过敏性休克等。与青霉素类药物存在不完全交叉过敏反应。一般来说，对青霉素过敏者约有10%-30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。 （2）胃肠道反应和菌群失调：多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。本类药物由于强力抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。 （3）肾损害：绝大多数头孢菌素药物经肾排泄，偶可致血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。,注意事项 1. 禁用于对任何一种头孢菌素类

23、抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 2. 在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救 3. 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。第一代头孢菌素注射剂与氨基糖苷类合用时应注意监测肾功能。 4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。 用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,（二）头孢菌素类,典型药物-头孢曲松钠,【抗菌谱】对革兰阴性杆菌产生的广谱-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌特别是肠杆菌属有强大抗菌活性，明显超过第一代和第二代；对革兰阳性球菌作用不如

24、第一代和第二代。 【适应症】敏感菌所致的呼吸道感染、腹腔感染、泌尿生殖道感染（包括淋病）、皮肤软组织感染等。 【用法用量】肌注或静脉给药，每次1-2g，一日1次，疗程通常4-14天。 【药动学】口服不吸收，药物吸收后组织穿透能力强，体内分布广，可在各组织、体腔、体液中达到有效抗菌浓度，其中尤以胆汁中浓度较高。药物还能透过血-脑脊液屏障，也可透过胎盘进入胎儿血液循环。 【配伍禁忌】本药与下列药物有配伍禁忌：氨基糖苷类、红霉素、四环素、两性霉素B、万古霉素、血管活性药、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B族、维生素C族等。 【注意事项】6岁以下儿童不能肌注本药；用药期间以及停药1周内避免饮酒。,常用药物 碳靑

25、霉烯药物主要有：亚胺培南西司它汀、帕尼培南倍他米隆。 适应症 1. 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。 2. 适用于多重耐药但对本类药物敏感的各类严重感染及重症患者的经验治疗。 3. 亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-陪他米隆可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者。,（三）碳青霉烯类,注意事项 1. 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 2. 本类药物不宜用于治

26、疗轻症感染，更不可作为预防用药。 3. 原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 4. 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,（三）碳青霉烯类,常用药物 药房目前复方制剂主要有：阿莫西林舒巴坦酯片、阿莫西林钠舒巴坦钠粉针、阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂、哌拉西林他唑巴坦粉针、哌拉西林舒巴坦粉针、替卡西林克拉维酸钾粉针、头孢哌酮舒巴坦； 适应症 本类药物适用于因产-内酰胺酶而对-内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐对于复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产酶-内酰胺酶的耐药菌感染

27、。,（四）其他-内酰胺及含酶制剂,（四）其他-内酰胺及含酶制剂,注意事项 对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗 中度以上肾功能不全者使用本类药物时应调整剂量。 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦不推荐在儿童患者中使用。,二

28、、氨基糖苷类,常用药物 目前药房氨基糖苷类药物有：链霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星、大观霉素等。 抗菌作用机制 本类药物通过作用于细菌体内的核糖体30s亚基，抑制细菌蛋白质合成，并破坏细菌细胞膜的完整性和重要生理物质的外漏，引起细菌死亡。本类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，为静止期杀菌剂。,氨基糖苷类,抗菌谱 1. 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素 2. 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。 3. 抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现

29、仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。,氨基糖苷类,适应证 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。 链霉素可用于结核病联合疗法。 新霉素口服用于结肠术前准备，或局部用药。 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。 大观霉素仅适用于单纯性淋病,不良反应 氨基糖苷类药不良反应的发生与血药浓度有关，用药过程应进

30、行监测，不良反应包括： （1）耳毒性：前庭功能失调，多见于链霉素、庆大霉素；耳蜗神经损害，多见于阿米卡星。 （2）肾毒性：可出现蛋白尿、管型尿、继而出现红细胞、氮质血症、肾功能减退等。肾毒性的大小依次为卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素。 （3）神经肌肉阻滞：包括心肌抑制、呼吸衰竭等。 （4）其它：血象变化、面部及四肢麻木、周围神经炎、视力模糊、脂肪性腹泻、菌群失调、过敏反应等,氨基糖苷类,注意事项 1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。 2. 用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现立即停药。 3. 门急诊中

31、常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 4. 肾功能减退患者应用本类药物时，应减量给药，并进行血药浓度监测实现个体化给药。 5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。 6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。 7. 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。 8. 本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。,氨基糖苷类,相互作用 （1）与强效利尿药（如呋塞米、依他尼酸）或其它耳毒性药物（如红霉素）联用可增加耳毒性。 （2）与头孢菌素类药（注射用第一代）、右旋糖酐、

32、两性霉素B联用可增加本药的肾毒性。 （3）与肌松药或者地西泮等具有肌松作用的药物联用可致神经肌肉阻滞作用加强。 （4）与碱性药物（如碳酸氢钠、氨茶碱）联用，抗菌效能可增加，但毒性也相应增强，应慎用。,氨基糖苷类,常用药物 药房目前四环素类药物主要有：米诺环素、多西环素、金霉素、土霉素、四环素。 抗菌作用机制 本类药通过特异性地与病原微生物核糖体30s亚基的A位置结合，阻止氨基酰-TRNA在该位置上的联结，从而抑制肽链的增长，影响细菌或其它病原微生物的蛋白质合成。本类药为快速抑菌剂，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。,三、四环素类,适应症 1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗 立克次体

33、病 支原体感染 衣原体属感染 回归热螺旋体 布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用） 霍乱 土拉热杆菌所致的兔热病 鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。 3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗,四环素类,不良反应： （1）消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，患者卧床服药常可因药品在食管中滞留而发生食管溃疡。 （2）肝损害：超剂量时可发生，主要表现为恶心、呕吐、黄疸、氨基转移酶升高、呕血、便血，严重可昏迷甚至死亡。 （3）肾损害：正常应用无不良反应，肾功能不全者可加重肾损害，导致血尿素氮和肌酐值升高。

34、 （4）影响牙齿和骨发育：可沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，影响婴幼儿骨骼正常发育。 （5）局部刺激：本类药物水溶液有较强的刺激性，浓度过高可引起局部剧痛、炎症和坏死，故不可肌肉注射。静脉给药可引起静脉炎和血栓，故静脉滴注时宜用稀浓度，缓慢滴注。 （6）其它：过敏反应、菌群失调,四环素类,注意事项 1. 禁用于对四环素类过敏的患者； 2. 妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物（牙齿着色及牙釉质发育不良 ）； 3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳； 4. 四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用； 5. 四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应

35、用； 6. 服用本药时应避免同时服用抗酸药、钙盐、铁盐等，会与四环素类药物络合而阻滞四环素类药物的吸收。服药期间不宜饮用牛奶。 7. 四环素类药能抑制肠道菌群，使甾体避孕药的肠肝循环受阻，而妨碍避孕效果，应予注意。,四环素类,常用药物 红霉素、依托红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素干混悬剂等 抗菌作用机制 本类药物通过作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌细胞蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。 抗菌谱 本类药对葡萄球菌属、各组链球菌和革兰阳性杆菌均具有较强的抗菌活性；对某些螺旋体、肺炎支原体、弯曲杆菌、立克次体、衣原体、阿米巴原虫也有较好作用。,三、大环内酯类,适应症 1. 红霉素（含琥乙

36、红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）： （1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。 （2）军团菌病。 （3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。 （4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 2. 大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与

37、其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。,大环内酯类,注意事项 1. 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 2. 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。 3. 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。 4. 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 5. 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6. 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,大环内

38、酯类,分类及常用药物 按照发明先后顺序以及抗菌性能的不同，可将喹诺酮类药物分为第一代、第二代、第三代、第四代喹诺酮类。目前药房喹诺酮类药物有： 第三代：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星 第四代：莫西沙星 抗菌作用机制 喹诺酮类药物以细菌的DNA为靶点，通过作用于细菌DNA回旋酶A亚单位，抑制细菌DNA的合成及复制，而起到杀菌作用。它们对细菌显示选择性毒性。本类药物不受质粒传导耐药性的影响，因此，本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。,四、喹诺酮类,抗菌谱 主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌的作用较弱（某些药物对金黄色葡萄球菌具有较好的抗菌作用）。 适应症 泌尿生殖道感染、呼吸

39、道感染、伤寒沙门菌感染（首选）、志贺菌属肠道感染、腹腔胆道及盆腔感染等 不良反应 胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等。 中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良、诱发癫痫等 光敏反应：洛美沙星较明显 关节损害与跟腱炎 结晶尿：在碱性尿中更易发生 大剂量或长期应用易导致肝损害 心脏毒性：QT间期延长 干扰糖代谢,喹诺酮类,注意事项 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。 肾功能减退患者应用本类药物时，需根

40、据肾功能减退程度减量用 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,喹诺酮类,常用药物 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 抗菌作用机制 作为一种糖肽类抗生素，本药以高亲和力结合到敏感细菌细胞壁前体肽聚末端的丙氨酰丙氨酸，阻断构成细菌细胞壁的高分子肽聚糖合成，导致细胞壁缺损而杀灭细菌。此外，它还可改变细菌细胞膜渗透性，并选择性地抑制RNA的合成。 抗菌谱 对革兰阳性菌有较强的杀菌作用，包括金葡菌、甲氧西林耐药的表葡菌、青霉素耐药的肺炎链球菌等；对多数革兰阴性菌、分枝杆菌属、立克次体属、衣原体属和真菌无效。,五、糖肽类,万古霉素和去甲万

41、古霉素,适应证 1. 适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2. 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3. 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,注意事项 1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 2.不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。 3. 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听

42、力改变，必要时监测听力。 4. 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 5. 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6. 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 7. 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。 8. 由于其对组织强烈的刺激性，本药不宜肌注或静脉推注，静脉滴注时应尽量避免药液外漏 9. 为减少不良反应，静脉滴注速度不宜过快，每次滴

43、注时至少在1小时以上。,万古霉素和去甲万古霉素,常用药物 我院目前口服和注射用抗真菌药有：氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬。,六、抗真菌类,抗真菌类典型药物介绍,（1）氟康唑 【抗菌谱】对念珠菌属、新型隐球菌、小孢子菌属、毛癣菌属、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌等均有效。 【作用机制】通过降低细胞色素P450的活性，从而抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜和改变其通透性，使细胞内重要物质漏失；也可抑制真菌的三酰甘油和磷脂的生物合成；尚可抑制氧化酶和过氧化酶的活性，导致过氧化氢在细胞内过度聚积，引起真菌亚细胞结构变形和细胞坏死；对白色念珠菌则可抑制其从芽孢转变为具侵袭性的菌丝的过程。,【药动学

44、】空腹服用可吸收约90%；在体内广泛分布于皮肤、水疱液、腹腔液、痰液等组织体液中；血浆蛋白结合率低；少量在肝脏代谢，大部分经肾以原形药随尿液排泄。 【不良反应】血液：偶见一过性血小板、中性粒细胞减少；精神神经系统：头痛、头昏；胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛或腹泻；肝脏：偶可见肝毒性症状，出现一过性血清转氨酶升高；过敏反应：皮疹、剥脱性皮炎等。 【相互作用】本药与降糖药、环孢素、他克莫司、茶碱、华法林、特非那定、炔雌醇等合用，会使后者的血药浓度增加，应特别注意；与异烟肼和利福平合用，可使本药的血药浓度降低，并可导致治疗失败或感染复发。,常用药物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 典型药物介绍-甲硝唑 【抗菌

45、谱】对大多数厌氧菌有良好的抗菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌活性较差。对滴虫、阿米巴原虫、麦地那龙线虫等病原体也有很强的作用。 【作用机制】可能一直细菌脱氧核糖核酸的合成，干扰细菌的生长、繁殖，最终导致细菌死亡；抑制阿米巴原虫氧化还原反应，使原虫氮链发生断裂；杀灭滴虫作用机制尚不明。 【用法用量】常用量一次1g，每日1次，首剂加倍，疗程多为5-6天；外科预防用药，一次2g，术前12小时单次服用。,七、硝基咪唑类,甲硝唑,【注意事项】 （1）对本药或其它咪唑类药物过敏者禁用。 （2）妊娠早期、哺乳期妇女禁用。 （3）本药不宜与含铝的针头及套管接触，应缓慢滴注，时间不低于2小时，避免与其它药物同时滴

46、注。 （4）本药代谢产物可使尿液呈深红色，需与血尿相鉴别。 【不良反应】 （1）胃肠道反应：常见恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、便秘、口腔异味等。 （2）中枢神经系统：头痛、眩晕共济失调，高剂量还可引起癫痫发作及周围神经病变。 （3）其它：过敏反应、双硫仑样反应、中性粒细胞减少、局部静脉炎等，阴道给药偶有疼痛、刺激、瘙痒等局部反应。,常用药物 氯霉素 抗菌作用机制 本药为抑菌剂，通过可逆性地结合在细菌核糖体50s亚基，使肽链增长受阻，从而阻止细菌蛋白质的合成，对细菌起到抑制作用。 适应症 细菌性脑膜炎和脑脓肿 伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的

47、治疗。 厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。 其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。,八、氯霉素,氯霉素,不良反应 （1）最严重的不良反应为对造血系统的毒性作用，表现为可逆性的骨髓抑制或者不可逆性的再生障碍性贫血； （2）溶血性贫血； （3）灰婴综合征； （4）周围神经炎和视神经炎； （5）消化道反应：恶心、呕吐等； （6）其它：过敏反应、二重感染等。 注意事项 （1）避免与骨髓抑制药重复使用；（2）治疗过程中应定期监测周围血象；（3）妊娠期尤其是妊娠末期、哺乳期妇女、新生儿不宜使用本药,常用药物 按作用时间长

48、短可分为短效磺胺（半衰期约6小时）、中效磺胺（半衰期约12小时）、长效磺胺（半衰期约24小时）三类。目前临床应用的主要是中效磺胺，常用磺胺甲噁唑（SMZ）和磺胺嘧啶（SD）。 适应症 1. 全身应用的磺胺类药：尿路感染；中耳炎；脑膜炎。呼吸道感染磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。 2. 局部应用磺胺类药：烧伤继发创面细菌感染、大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染、结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。,九、磺胺类,注意事项 禁用于对任何一种磺胺类药物过敏

49、以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。 本类药物引起的过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。 本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。,磺胺类,注意事项 本类药物可致肝脏损害，可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。 本类药物可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用。 本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿 妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。 用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。,磺胺类,处方用药与临床