小针刀剥切术治疗陈旧性肛裂的临床研究.pdf

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1、 The small needle knife cutting technique in the treatment of chronic anal fissure Abstract Purpose: Observe and evaluate a small knife peel resection of the clinical efficacy of the treatment of chronic anal fissure. Methods: Selected from December 2011 -2012 in June, hospitalized patients with chr

2、onic anal fissure Anorectal 70 cases, randomness is divided into treatment group and control group, 35 patients in the treatment group using a small knife to peel resection controlThe group of 35 patients were treated with open sphincter lateral surgery. Were observed at the time of surgery, blood l

3、oss, postoperative pain, urinary retention, postoperative blood in the stool, wound healing time, anal function, clinical results, the data obtained through the use of statistical the SPSS17.0 software processing and results analysis, P 0.05). Conclusion: small needle knife cutting this minimally in

4、vasive surgery in the treatment of chronic anal fissure surgery in patients with recent curative effect significantly, clinical efficacy is superior to the traditional internal sphincter lateral cut in. Small needle knife strip cut method simplifies the operation, shorten the operation time, and sma

5、ll wound less intraoperative blood loss, shorten the wound healing time, to the pain of patients is small, shorter hospitalization time, less postoperative complications, and to maximize the maintenance of the anus fine feeling and diastolic function. Therefore, cutting small needle knife surgery is

6、 the treatment of chronic anal fissure are simple, effective, safe, small trauma, fewer complications, a minimally invasive technique. Key words: Key words: anal fissure; The small needle knife cutting technique; Traditional internal sphincter lateral cut; Clinical research Author:Feng guichengAutho

7、r:Feng guicheng Tutor: Feng qun huTutor: Feng qun hu 目 录 引 言 . 1 第一部分 文献综述 2 1 肛裂的认识 . 2 1.1 祖国医学对肛裂的认识 . 2 1.2 西方医学对肛裂的认识 . 2 1.2.1 损伤学说 . 2 1.2.2 感染学说 . 3 1.2.3 栉膜带学说 . 3 1.2.4 肛裂的近代概念 . 3 1.2.5 肛裂的临床病理变化 . 3 2 肛裂的诊断 . 4 2.1 祖国医学对肛裂的诊断 . 4 2.1.1 血热肠燥型 4 2.1.2 阴虚津亏型 . 4 2.1.3 气滞血瘀型 . 4 2.2 西医对肛裂的诊断

8、 . 4 2.2.1 I 期肛裂 4 2.2.2 期肛裂 . 4 2.2.3 期肛裂 . 4 3 肛裂的治疗 . 4 3.1 肛裂的非手术治疗 . 4 3.1.1 中药内服 . 5 3.1.2 坐浴熏洗疗法 . 5 3.1.3 局部敷药或塞药法 . 6 3.1.4 局部封闭疗法 . 6 3.1.5 烧灼疗法 . 7 3.1.6 针灸疗法 . 7 3.2 手术治疗 . 8 3.2.1 肛管扩张术 . 8 3.2.2 肛裂切除术 . 8 3.2.3 皮瓣移植术 . 8 3.2.4 挂线术 . 9 3.2.5 内括约肌切断术 10 第二部分临床研究 12 1 临床研究对象与方法 . 12 1.1 研

9、究对象 . 12 1.2 一般资料 . 12 2 肛裂的诊断标准 . 13 3 病例纳入标准及排除标准 13 3.1 纳入标准 . 13 3.2 排除标准 14 4 手术方法 14 4.1 术前准备 14 4.2 手术操作过程 14 5 观察指标及疗效评定 15 5.1 观察指标 . 15 5.2 疗效评定 16 6 统计学分析 17 7 研究结果 17 7.1 术中情况 17 7.1.1 手术用时 17 7.1.2 术中出血量 17 7.2 术后情况 17 7.2.1 术后肛门疼痛 . 17 7.2.2 尿潴留情况 . 18 7.2.3 便血情况 18 7.2.4 创面愈合时间 18 7.2

10、.5 术后痊愈率 . 19 8 结果分析 19 8.1 总疗效分析 . 19 8.2 其它疗效比较 19 9 讨论 20 9.1 肛裂的发病情况 20 9.2 肛裂的发病机制 20 9.3 小针刀疗法 . 21 9.3 小针刀剥切术式分析 21 9.3.1 小针刀剥切术优势 . 21 9.3.2 小针刀剥切术的不足 21 9.3.3 小针刀剥切术注意事项 21 9.4 问题与展望 . 22 结 语 23 附 录 24 参考文献 25 致 谢 28 小针刀剥切术治疗陈旧性肛裂的临床研究 1 引 言 肛裂是一种常见病、多发病，是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成与肛管纵轴平 行的小溃疡，长约 0.5-

11、1.0cm，呈梭形或椭圆形。据 2000 年我国流行病学分析，肛 裂发病率在肛门直肠疾病中仅次于痔居第二位，占该类疾病的 5.02，最近 Hamanel 报道，发病率女性为 25.1，男性为 7.8 1。青壮年男女多发，裂口常见于肛门后 位、前正中位，以后位较最多见，两侧很少见。其典型症状主要为周期性疼痛、便秘、 便血。而肛裂病具有病变最小、痛苦最大、诊断最易、治法最多的特点。 近年来国内外学者对肛裂病因、病机、临床诊断、治疗方法等，进行了广泛的深 入研究，普遍认为肛裂的形成是因为肛门内括约肌痉挛引起肌张力增高，产生的肛门 局部供血不足， 而形成缺血性溃疡。 正是因为不能消除内括约肌痉挛而影响

12、局部供血， 所以裂口很难自愈，使得肛裂逐渐形成慢性化2。现在对于肛裂的治疗方法众多，但 大都是以消除肛门内括约肌的痉挛，改善局部供血不良状况，从而加速裂口愈合为目 的。早期肛裂治疗常采用保守疗法如辩证论治、中药内服、坐浴熏洗、局部敷药或肛 内塞药、局部封闭疗法、烧灼法、针灸疗法等等，可以明显改善症状；对陈旧性肛裂 在保守治疗无效后，则需要手术治疗。目前，对于陈旧性肛裂的国内外手术治疗方法 主要包括有扩肛术、肛裂切除术、皮瓣移植术、挂线术、后位内括约肌切开术、侧位 开放性内括约肌切断术、侧位闭合性(小针刀)内括约肌切断术等。但各种手术疗法均 有其适应症和优缺点，在治疗陈旧性肛裂的术式选择中并没有

13、确定哪一种为最好。 因 此，如何在手术治疗陈旧性肛裂的同时，力求疗效确切，又可以最大限度的减少对内 括约肌的损伤，维护肛门的精细功能是我们肛肠医生不懈追求的目标。本课题就是为 了此目标而实施的。为了能够找到一种治疗陈旧性肛裂的最好术式，我的导师研读大 量的文献，以微创外科的新理念，按照针刀医学方法，设计了小针刀剥切术治疗陈旧 性肛裂的新方法。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 2 第一部分 文献综述 1 肛裂的认识 1.1 祖国医学对肛裂的认识 祖国医学并无肛裂病名记载，而是将肛裂归于“痔”的范畴。从内经开始， 就把肛裂归属于痔的范畴， 素问生气通天论 3云： “风客淫气，精乃亡，邪伤肝

14、 也，因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔” 。认为肛裂与痔的病因为饮食不节，伤及肠胃， 阴阳失和，热邪下注，流注大肠所致。在长沙马王堆出土的五十二病方中就有记 载“牡痔” 、 “牝痔” 、 “脉痔” 、 “朐痒” 、 “血痔” 、 “巢者” 、 “人州出”等多种肛肠病及 以这些疾病的治疗方法。隋代巢元方在诸病源侯论痔病诸候 4中第一次描述了 肛裂的形态，记载有“肛边生疮，痒而复痛出血者，脉痔也” 。宋代圣济总录痔 瘘门 5云“脉痔者，肛边生疮，痒而复痛，出血是也。脏腑蕴积，风热不得宣通也， 风热之气，乘虚流注下部，故肛边生疮，痒痛血出也，实为痛，虚为痒，今实热下攻 大肠，故痒且痛，又脉者血之腑，得热

15、则妄行，故血乃出也。 ”对五痔的病因是五脏 六腑郁热，热气不得宣散，流注于大肠所致，并对症状逐一进行了分析详述，提出的 便时肛痛，出血，血痔的典型特点更合乎肛裂的症状。 医宗金鉴外科心法要诀 6云： “肛门围绕， 折纹破裂， 便结者， 火燥也。 ” 阐述了肛裂的发生的病因病机。 清 祁 坤的外科大成痔疮篇 7中对肛裂的疼痛、出血、便秘三大典型特征及具体治法 有了详细论述： “钩肠痔，肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大 痛者，服养生丹，外用熏洗，每夜塞龙麝丸于谷道内，一月收功” 。清马培之马 氏痔瘘科七十二种 8，按照痔状、位置划分，最早提出肛裂之名称之“肛裂痔” 。 由此可见古

16、代医家对肛裂的病因病机和辨证施治作了详细的论述。 1.2 西方医学对肛裂的认识 1.2.1 损伤学说 1.2.1.1 皮肤撕裂说 1908年Ball 9最早提出，过度的扩张肛管，肛瓣被撕裂，向下延伸形成的线样创 口成为肛裂。如干硬粪块、窥器插肛、扩肛手术等损伤肛管。他将肛裂比为甲沟皮肤 被撕脱后，扯下的瓣片由于持续水肿和反复的擦伤而形成“哨痔”。 1.2.1.2 Blaisdell栅门说 小针刀剥切术治疗陈旧性肛裂的临床研究 3 1937年Blaisdell 10指出外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形，形成左右两条 肌束，沿肛管两侧向前围绕肛管至前方会合，在肛管前后形成薄弱区，缺乏肛提肌的

17、支持，直肠末端从后向前与肛管相连形成肛直角，干硬粪便排出时肛管前后方，尤其 是后壁受粪便压力最大，最易受伤，故肛裂多发于后正中部。 1.2.2 感染学说 1.2.2.1 隐窝腺感染说 1932年Rankin、Bargen及Buie等 11提出，肛窦感染可导致肛裂，是静脉曲张性溃 疡，因肛管皮下静脉呈曲张状态，肛窦炎导致静脉炎，静脉炎可导致皮肤病变，失去 对创伤的抵抗力而致肛裂。 1.2.2.2 残留上皮感染说： 1982年Shafik 12提出在固有肛管残留肛窦上皮， 当肛管浅表皮肤损伤时未暴露其 下方的肛窦上皮，即初期新鲜肛裂很快自愈。肛管皮肤一旦深部裂伤暴露出肛窦上皮 继发感染，由于此种组

18、织分化较差，埋在皮下，犹如“死骨”一样阻止创口愈合。 1.2.3 栉膜带学说 1919年Miles 13提出的肛裂病因学说。 这一学说现在仍作为广大医者治疗肛裂的理 论，其实早在20世纪50年代Courtney、Eisenhammer等经组织学查明，栉膜带组织是 正常的栉膜下组织，未发现特殊性结构，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成 的 “栉膜带” 是不存在的， 他所倡导的栉膜带切断术， 事实上就是内括约肌切断术 14。 1.2.4 肛裂的近代概念 上世纪50年代Eisenhammer 151951年给肛裂病因学赋予了现代概念。他首先发现 肛裂底部显露出来珠白色纤维是内括约肌下缘而不是

19、栉膜带， 并提出肛裂的病因是内 括约肌痉挛或纤维化，而不是所谓栉膜带；治疗肛裂应采用内括约肌切断术而不是栉 膜带切断术。 他不仅纠正了有关栉膜带的误传， 而且保护了外括约肌皮下部免遭破坏， 目前他的论断已被公认 16。 1.2.5 肛裂的临床病理变化 慢性肛管梭形溃疡； 肛管的裂口上方由于炎症刺激引起肛乳头的增生肥大及 肛乳头炎；肛窦与肛管形成的溃疡之间，有痰道相通，相互感染，其基底部常伴有 潜形的痰管； 在裂口下方肛缘处因炎症刺激， 引起肛门局部浅静脉及淋巴回流障碍， 易使组织水肿和增生形成哨兵痔。齿线与白线间形成肛管瘢痕狭窄；由于疼痛、 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 4 炎症等因

20、素的刺激引起内括约肌痉挛，使肛管处于紧缩状态。 2 肛裂的诊断 2.1 祖国医学对肛裂的诊断 参照中医外科学 17的辨证分型 2.1.1 血热肠燥型 临床症见便秘，大便时常二到三天一次，质干硬欠通畅，便时肛门剧烈疼痛，便 时出血手纸染血或点滴而出，裂口色鲜红；腹部胀满，小便黄；舌质偏红，脉弦数。 2.1.2 阴虚津亏型 临床症见便秘，大便干结，数日一行，便时肛门剧烈疼痛，点滴下血，裂口色深 红；口干咽燥，五心烦热；小便短黄，舌红，苔少或无苔，脉细数。 2.1.3 气滞血瘀型 临床症见肛门刺痛明显，便时便后尤甚；肛门紧缩，裂口色紫暗；舌质紫暗，或 有瘀斑，脉弦细或涩。 2.2 西医对肛裂的诊断

21、我国肛肠学会结合国家中医行业标准中关于肛肠病诊断标准的要求， 吸取各种分 类法的优点，并广泛征求专家、学者意见，2002 年 11 月在厦门市经肛肠专业委员会 常务理事会讨论通过此标准。对肛裂的分期及临床表现做了如下划分 18： 2.2.1 I 期肛裂 肛管皮肤浅表纵裂溃疡、创缘整齐，基底新鲜色红，触痛明显，创面富于弹性。 2.2.2 期肛裂 有肛裂反复发作史，创缘不规则、增厚、弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分 泌物。 2.2.3 期肛裂 溃疡边缘发硬、基底色紫红、有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘 下端有哨兵痔，或有皮下痿管形成。 3 肛裂的治疗 肛裂有很多种治疗方法，大致可分为

22、非手术疗法和手术疗法，非手术疗法因其简 单快捷，给患者带来的痛苦小，在临床治疗中为许多医生所推崇，但从治疗陈旧性肛 裂的疗效来看，还是应首选手术治疗。 3.1 肛裂的非手术治疗 小针刀剥切术治疗陈旧性肛裂的临床研究 5 适应症主要是早期肛裂。多数早期肛裂患者经非手术治疗可以逐步愈合。非手术 疗法主要归纳为以下几个疗法： 3.1.1 中药内服 临床上有很多用中药口服治疗肛裂的报道，而且临床疗效显著。中药口服方药众 多，大都是围绕肛裂的三大症状“疼痛、出血、便秘”而选方用药。吴胜利 19应用自 拟解痉止痛汤口服治疗肛裂118例，药物组成：延胡索12g、五灵脂6g、威灵仙5g、乳 香、没药、炙甘草各

23、9g、白芍30g。结果：痊愈89例，显效21例，无效8例，总有效率 93.22%，取得了较为满意的效果。邓森田等 20将166例肛裂患者分成芍药甘草汤治疗 组106例和槐角丸对照组66例，口服药物治疗1周后统计：1.治疗组：痊愈率7.55%、 总有效率84.91%；2.对照组：痊愈率1.67%、总有效率70.0%，两组疗效对比有显著性 差异。尤祥娇 21用中药内服为主治疗肛裂40例，药物组成：大黄10g，火麻仁15g，杏 仁10g，生地12g，玄参12g，麦冬12g，槐花10g，地榆10g，白芨6g，白芍10g，粉草 5g。结果：40例中，36例服3-5剂显效，大便通畅,临床症状与体征消失；4

24、例连服7 剂有效，大便通畅，部分症状消失，体征改善。总有效率100%。李积良 22用松解汤(玄 参15g、生地15g、麦冬15g、当归10g、白术10g、防风10g、泽泻10g、枳壳10g、制乳 香6g、制没药6g、炒地榆12g、炒槐花12g、生甘草6g)口服配合局部熏洗治疗肛裂。 结果：60例患者一次性全部治愈，肛裂愈合时间(12-21)天,平均15天；治愈后随访半 年未见复发。 临床上通过辨证论治运用中医药，消除病因，缓解症状，以促进裂口的愈合。内 服中药治疗肛裂，对于疾病早期疗效非常显著，但对于陈旧性肛裂的治疗，还是需要 手术治疗。 3.1.2 坐浴熏洗疗法 坐浴熏洗疗法是中医外科的一种

25、传统而常用的外治疗法。常用的方药有祛毒汤、 苦参汤、止痛生肌汤等。赵美玉 23用中药熏洗治疗肛裂，药物组成：芒硝2kg，月石 2kg，明矾1.5kg，荔枝草5kg，生川乌2kg，红花1kg。结果:观察组愈显率93.5%，对 照组愈显率为71.0%。 此法应用主要是用煎好的中草药趁热局部熏蒸外洗， 借助药效和温热之力直接作 用于病所，使病所毛孔开放，腠理疏通，引起局部微小血管扩张，血液循环加快，缓 解肛门括约肌的痉挛，药物的有效成分也通过皮肤和创面组织充分接触，直达病所并 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 6 被吸收利用， 以促进创面愈合发挥最佳治疗效应 24。 本法具有理疗和药疗的双重作

26、用， 使用简易方便，容易让患者掌握，坐浴熏洗疗法已经广泛应用于各期肛裂患者及术后 患者，对于早期肛裂患者是一种很好的保守疗法。 3.1.3 局部敷药或塞药法 穴位敷药疗法，是把所需药物制成一定的剂型(药膏、膏药、药粉)，然后贴敷于 某个或某组穴位或病变部位或特定部位上，利用药物对穴位的刺激作用、药物的渗透 作用和药物的药理作用而产生对机体的调节作用，以达到治愈疾病目的的方法 25。 常 用药膏有三黄膏、生肌散、黄连膏或三七丹等局部敷药。邢瑞林等 26用三黄膏配合玉 红膏外敷治疗肛裂，治疗组采用三黄膏纱条配合生肌玉红膏纱条每日交替外敷，对照 组采用凡士林纱条外敷。治疗18天后结果：治疗组治愈率8

27、8.33%；对照组治愈率 51.66%，而且治疗组能显著缩短愈合时间，加快愈合速度。张广博 27用自制“平安散 栓剂”治疗肛裂72例，他将炮制成炭的乌梅、干姜与冰片用油纱条制成的火柴棒样栓 剂置入裂口中，并让患者用花椒水熏洗患处每日1-2次，70例患者单纯采用栓剂治疗， 用药5-10次后全部治愈。 该疗法的优点是使用方便、见效迅速，但局部用药，治疗部位表浅，所以作用有 限。 3.1.4 局部封闭疗法 注射或涂抹麻醉或止痛药于患处，缓解内括约肌痉挛。常用药物有1%达克罗宁软 膏、亚甲蓝注射液、芍倍注射液、2%利多卡因等。王林 28用亚甲蓝注射液肛周封闭治 疗肛裂，结果：147例患者，一次性治愈1

28、23例，24例经第2次封闭治愈，复发12例， 未发生感染及后遗症。利用亚甲蓝局部麻醉药混合液肛周封闭，加扩肛术，有止痛、 促进上皮生长及溃疡愈合的作用。柳著等 29用芍倍注射液治疗肛裂76例，用1:1芍倍 注射液与0.5%利多卡因配制而成，点状注射肛裂创面,结果：76例肛裂完全治愈，治 愈率100%。术后未见有后遗症及复发病例。芍倍注射液的独特解痉作用和促进创面愈 合之功效，将药物直接注入肛直环解除括约肌痉挛，改善局部血供，促进创面愈合。 韦物 30抽取2%利多卡因注射液10ml加生理盐水20ml配成的0.5%利多卡因液10ml在距 肛缘0.5-1cm、截石位3、6、9点分别向上边进针边推药，

29、扇形向两侧注药，每点注射 量约5-6ml，在每处肛裂基底部用0.5%利多卡因液5ml与-糜蛋白酶4000-8000u的混 合液注射，治疗肛裂125例。结果：痊愈71例(其中期肛裂53例，期肛裂18例)， 显效20例，有效18例，无效16例，总有效率为87.20%。 小针刀剥切术治疗陈旧性肛裂的临床研究 7 此疗法可缓解内括约肌痉挛和止痛的作用，改善局部的血液循环，促进肛裂创口 愈合，仅适用于肛裂早期，缓解部分临床症状，但其治疗不彻底，复发率高。 3.1.5 烧灼疗法 采用电灼器、 CO2或YAG激光等， 照射病变组织以高温烧灼使其炭化， 以消除病灶。 王岐 31应用CO 2激光治疗肛裂78例，

30、用激光束在肛裂溃疡面纵行汽化切割，上至齿状 线，下至肛缘外1.5cm处，然后激光束汽化切割切口两侧及边缘，使之炭化形成焦痂， 伤口呈菱形。此法治疗78例患者均1次手术治愈。肛裂创面愈合天数平均18d，侧切口 愈合天数平均8.5d，经过1-7年随访，无一例复发。术后未见伤口感染与大出血，也 无大便失禁及肛门溢液等后遗症。王继元等 32选取阿是穴火针治疗肛裂患者426例， 1 次性治愈302例，占70.9%，2次治愈124例，占29.1%，治愈率100%。 激光疗法术中止血方便，操作简单，痛苦少，极大部分患者不需要住院治疗，愈 合快，恢复时间比同类手术治疗愈合时间缩短5-6天，为患者节省了治疗费用

31、，同时 疗效可靠 33。 3.1.6 针灸疗法 针灸疗法是祖国医学对肛裂特有的疗法，早在甲乙经中就记载有“痔痛、攒 竹主之” 。此法就是通过对经络穴位的刺激，疏通经络，通畅气血，改善局部血液循 环，控制和解决肛裂患者的症状，以缓解肛门括约肌的痉挛状态达到止痛、止血、通 便和促进肛裂愈合的目的。可取二白、承扶、承山、委中、会阳、长强等穴针刺。何 ? 倜等 34取穴:长强，大肠俞，曲池治疗肛裂 60 例，采用捣法，用捣法有催气，行 气，加强针感，使气留而不去作用。留针 30min，隔日 1 次，每 10 天为 1 疗程。结 果在 60 例中， 有效 58 例， 占 93.3%， 其中痊愈者 48

32、例， 占 80%， 好转 10 例， 占 16.6%， 无效 2 例, 占 3.3%，后经手术治疗。叶松荣 35取主穴长强，配穴白环俞、承山、八 耀、耳针(直肠下段、皮质下、神门等)针刺 311 例肛裂患者，10 天为 1 疗程，针刺 间每天用 1:5000 过锰酸钾水坐浴 1 次。结果 311 例中，有效 309 例占 99.4%(其中痊 愈 273 例占 88.3%，好转 36 例占 11.7%)，无效 2 例占 0.6%。他认为本法有明显的止 痛、止血作用，见效快、疗程短、痛苦小，但也有其适应症。 非手术疗法众多除了以上所述还有冷冻疗法、腐蚀法、推拿法、挑割疗法等。非 手术疗法以其操作简

33、便、见效快、痛苦小、无需住院等优点，也是很多不愿手术患者 的选择。但各种非手术治疗都有其优缺点和适应症。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 8 3.2 手术治疗 3.2.1 肛管扩张术 主要适用于I-II期肛裂。 手术方法 36： 患者取膀胱截石位或侧卧位， 消毒麻醉后， 双手食指、中指涂石蜡油，两手食指相继背向伸入肛管，轻轻向两侧撑开肛管，持续 3-5分钟，继而伸入两手中指地，若肛裂在后正中位，则靠近病变的两指向外下方用 力，若肛裂在前正中位，向外上方用力，持续扩肛5分钟。盛传亮等 37用指法扩肛治 疗肛裂400例，扩肛后，每次大便后应清洗创面，涂以九华膏或痔疮膏，直至创面愈 合。结果

34、:痊愈385例，无效15例，治愈率达96%以上，而且远期疗效显著。宋平等 38 用扩肛术治疗慢性肛裂180例，术后每次排便,用温水坐浴；再用适量痔疮膏、1枚痔 疮栓纳肛。 3-4周复诊结果： 创面愈合、 临床治愈134例,占74.5%； 创面新鲜部分愈合， 临床好转23例，占12.7%；无效23例，占12.7%。总有效率87.3%。他们认为通过扩肛， 可以使肛裂处栉膜带断裂，解除肛门括约肌痉挛，改善局部血供，使裂口愈合。 其优点是操作方法简便、痛苦小、术后不需住院治疗；缺点是复发率高，适应症 窄，使用不当可并发出血及肛门失禁等。 3.2.2 肛裂切除术 主要适应于陈旧性肛裂伴有典型三联征的患者

35、，手术方法 36：患者取膀胱截石位 或侧卧位，消毒麻醉后，由齿线向下沿肛裂两侧纵行切开呈梭形，下至裂痔外1cm处， 切开深到溃疡层，食指引导下挑出部分括约肌直视下切断，肛管可容2指。切除边缘 瘢痕组织连同裂痔、皮下瘘，肥大肛乳头及感染肛窦等一并切除，再确定无潜行瘘管 后，修整创缘，包扎固定。杨自荣等 39用肛裂切除术配合扩肛治疗陈旧性肛裂160例。 结果l60例完全愈合，治愈率l00%。 其优点是可在直视下操作，可以完全切断内括约肌，彻底去除病灶，复发率低， 远期疗效肯定；缺点是对肛管组织损伤大，创面较大，愈合时间较长，而且容易遗留 “钥匙样” 畸形。 华积德 40认为肛裂切除术的优点是病灶全

36、部切除， 创面宽大易引流， 故治愈率较高，但因其病变周围正常皮肤亦被切除，创面大，伤口愈合慢，术后极为 痛苦，增加换药、护理难度。 3.2.3 皮瓣移植术 包括V-Y皮瓣成形术和纵切横缝术。 适用于III期肛裂伴有肛管狭窄者，前者对 肛管周径的扩大效果稍优于后者。 3.2.3.1V一Y皮瓣成形术 小针刀剥切术治疗陈旧性肛裂的临床研究 9 手术方法 36：患者取膀胱截石位或侧卧位，消毒麻醉后，沿肛裂正中起自齿线 上0.5cm处，做一纵形切口至肛缘，切断部分内括约肌，并在肛缘外做分叉切口使呈 倒“Y”形，将肛门外的倒“Y“形皮片游离，牵拉皮片尖端向肛管，并缝合于肛管内 的纵切口处，使倒“Y”形切口

37、变成倒“V“形缝合，皮片中央纵形加压缝合一针，使 肛管直径扩大到能通过2指以上为度，在皮片中央做Sman切口以防止水肿，术后加压 固定。贺小婉，伍彦 41的推移皮瓣成形术加长效局麻治疗慢性肛裂，结果：治疗组在 疼痛、出血、平均愈合时间、术后复发率等方面均显著优于对照组。 本术式优点是不伤及肌肉，可加速了创面的愈合，减轻了术后的疼痛，缩短了疗 程；其缺点是操作比较复杂，创口易于感染，对术后护理要求高，并需要住院治疗， 有时皮瓣不易成活。 3.2.3.2 纵切横缝术 手术方法 36：患者取膀胱截石位或侧卧位，消毒麻醉后，沿肛裂正中作一梭形切 口，起自齿线上0.5cm，至于肛缘外0.5cm，挑出部分

38、内括约肌切断，同时切除肥大的 肛乳头、裂痔和裂瘘。分离切口外皮肤，修整创缘，然后用4号丝线将黏膜与皮肤横 形缝合35针，结扎缝线，使纵切口成横切口，缝合时宜稍带基底组织，缝合张力不 宜过紧。 然后用4号丝线缝合， 如切除组织过多， 张力过大时， 可在切口下方肛缘外1 1.5cm处， 做与缝合创面平行的横切口， 此切口开放或纵形缝合， 以减少张力。 术后5 7d拆线。 朱欢欢 42用内括约肌纵切横缝术与侧方内括约肌切开术对照治疗肛裂， 结果： 两组患者在创口愈合时间、术后肛管“ 锁眼样”畸形等有显著性差异。内括约肌纵 切横缝术组优于侧方内括约肌切开术组。 本术式优点扩延了肛管皮肤周径，解除肛管缩

39、窄。缺点同上。 3.2.4 挂线术 主要适用于陈旧性肛裂伴有潜行性瘘道者。手术方法 36：患者取膀胱截石位或侧 卧位，消毒麻醉后，在肛裂外肛缘皮肤做一放射状小切口，长约1.5cm，同时切除哨 兵痔及肥大的乳头，用球头探针从切口进入穿过外括约肌皮下部及内括约肌，在左手 食指于肛内引导下，寻找后位肛窦处，探针从裂口上端肛窦处穿出，然后将橡皮筋丝 线圈挂到球头探针引出肛外，拉紧结扎，注射亚甲蓝于勒扎处，加压固定。术后6天 左右脱线。胡智 43用挂线术治疗肛裂90例，对照组用内括约肌切断术治疗90例。两组 术后进半流质食物2天，控制大便2天；静滴来立信，抗生素5天，便后用坐浴1号熏洗 陕西中医学院 2

40、013 届硕士学位论文 10 坐浴，创面换药用湿润烧伤膏纱条。结果：治疗组恢复快治愈率高，患者痛苦小，并 发症少，复发率低。他认为挂线术疗法，以线代刀利用橡皮筋的机械作用缓慢勒断部 分内括约肌， 也利用橡皮筋的引流作用， 使创面早期不易发生闭合而引起的创口感染， 加速创面的愈合，同时也不影响肛门功能。 本法是以线代刀缓慢勒断痉挛的内括约肌，创伤小，引流通畅，伤口不易感染， 愈合快。但易使肛管内形成线状瘢痕，术后在勒断血管时较容易出血，且疼痛明显。 3.2.5 内括约肌切断术 包括后正中位切断术、侧位开放式切开术和侧位闭合式切开术。 3.2.5.1 后位内括约肌切断术 手术方法 36:患者取膀胱

41、截石位或侧卧位，消毒麻醉后，用两叶肛门镜扩张肛门， 暴露裂创，由齿线至肛缘做一纵形切口，长度约1.5cm，分离内外括约肌之间组织， 如并发哨兵痔及肛乳头肥大者一并切除，于后正中线直接切断内括约肌下缘，修剪皮 缘，开放伤口，加压包扎。李文宏 44用后方内括约肌切断术治疗肛裂200例，结果： 本组治愈198例占99%，好转2例占1%。 该术式有效切断了内括约肌，很少伤到外括约肌，在治疗陈旧性肛裂临床疗效较 好；但部分患者肛管留有锁洞样变形，影响肛门闭合，易使液体外渗污染内裤，且愈 合时间长。后正中扩切术同时切断内括约肌及外括约肌皮下部，疗效较好，但疗程也 较长，平均需31天伤口才愈合 45。由于后

42、位内括约肌在解剖结构上的特殊性，要求术 者有熟练的操作经验，所以近年来本术式已较少采用，现在多采用侧方内括约肌切断 术。 3.2.5.2 侧位开放性内括约肌切断术 手术方法 36：患者取膀胱截石位或侧卧位，消毒麻醉后，用左手食指伸入肛管，触摸 括约肌间沟，在肛门左右两侧任一侧肛缘距肛门 11.5cm 处，做一长约 2cm 弧形切 口，显露微白色的内括约肌后，将止血钳伸入括约肌间沟，向上分离内外括约肌，钳 夹内括约肌下缘，向上分离至齿线，由切口挑出内括约肌，在直视下将其剪断；断端 可电凝止血，止血确切后，切口横行缝合一针到两针，充分暴露裂口处，切除裂口的 瘢痕组织、哨兵痔及肥大肛乳头等，修剪皮缘

43、，加压包扎。郭淳等 46临床观察开放式 内括约肌侧切术组 155 例；内括约肌后正中切断术组 124 例，结果：两组在治愈率、 术后疼痛方面无显著差异，但在术后出血、伤口愈合时间、粪便污染内裤、复发率等 方面，治疗组优于观察组。他们认为开放式内括约肌侧切术是在直视下进行，切断肌 小针刀剥切术治疗陈旧性肛裂的临床研究 11 束清晰，尽量避开了三角形空隙，避免了后遗症，止血彻底，愈合时间短，复发率较 低，术后粪便污染内裤的发生率低，是治疗肛裂较好的一种手术方式。 开放式内括约肌切断术是在术位切开皮肤，暴露内括约肌，在直视下切断括约肌 栉膜带，扩大肛管口径，使肛管痉挛性狭窄彻底改变，缺点一是创伤面较

44、大，愈合困 难，二是愈合后常遗留较大瘢痕，妨碍肛门闭合 47。 3.2.5.3 侧位闭合性(小针刀)内括约肌切断术 操作方法：患者取膀胱截石位或侧卧位，消毒麻醉后，0.5碘伏消毒术野及 肛管，铺无菌巾。术者用左手食指伸入患者肛门内作为引导，来确定痉挛内括约肌的 位置，右手持小针刀，在截石位4-5点距肛缘约1.0cm处垂直刺入肛周皮肤，并深入括 约肌间沟，有紧缩感或韧性即为肛门内括约肌。然后移动刀沿肛管皮下与内括约肌之 间潜行到齿线下，旋转刀柄90，使刀刃与内括约肌垂直，在左手食指引导下切断内 括约肌，此时，可调转刀刃线约15左右。再切割内括约肌2-3刀，左手食指感到肛 管皮下切断处有一凹陷，且

45、无紧缩感即可出刀。切口处压迫止血3-5分钟,查看确定无 活动性出血。碘伏消毒切口后，双手食指涂石蜡油润滑后，十字扩肛5-10分钟以肛 管容纳34指为度，充分暴露陈旧性裂口适当清创，有哨兵痔和肛乳头肥大者一并 切除，查看无活动性出血后，用凡士林纱条填塞伤口，塔形纱布加压包扎。徐恩元， 徐珂 48用小针刀闭合性切断内括约肌治疗陈旧性肛裂146例，结果：146例全部治愈， 愈合时间15-34天，平均20天。12例半年后复发，再次行对侧内括约肌切断术而愈， 随访1-5年无复发。 优点 49：手术操作简单，且容易掌握；能针对病因，因人而异进行治疗，根据内 括约肌痉挛的情况来切断括约肌避免了松解不彻底之患

46、，确保了一次手术成功率； 因 小针刀切断内括约肌术是利用皮肤的支架作用，所以对创面组织损伤小，产生瘢痕组 织少，术后并发症轻等。缺点 50 ：侧位闭合式内括约肌切断术是在盲视下操作，虽 然切断了内括约肌下缘，但切断的宽度不好掌握，易造成内括约肌离断不完全，术后 内括约肌张力仍较高，而致复发率较高，而且盲视操作具有一定的盲目性，易导致创 口内血肿。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 12 第二部分临床研究 1 临床研究对象与方法 1.1 研究对象 病例均来自深圳市罗湖区中医院 2011 年 12 月至 2012 年 12 月期间住院的 70 例 陈旧性肛裂患者，随机分为两组，35 例小针刀

47、剥切术为治疗组，35 例开放式内括约 肌侧切术为对照组。 1.2 一般资料 1.2.1 性别 病例资料中男性为 36 人，女性为 34 人。其中治疗组包括有男性 16 人，女性 19 人；对照组包括有男性 20 人，女性 15 人。经统计学分析，两组患者性别比较无显著 性差异（P0.05） ，具有可比性。见表 1 表 1 两组患者性别比较表 组别 男性 女性 合计 治疗组 16 19 35 对照组 20 15 35 合计 36 34 70 注：经 X 2检验，显示：X2=0.92，P0.05，提示两组患者性别构成方面差异无统计学意义。 1.2.2 年龄 病例资料中患者的年龄为 1860 岁，统

48、计分析后，治疗组的平均年龄为 37.54 11.20 岁；对照组的平均年龄为 38.0610.65 岁。两组患者年龄构成比较无显著 性差异（P0.05） ，具有可比性。见表 2 表 2 两组患者年龄分布比较表(岁) 组别 18 33 48 最小年龄 最大年龄 平均年龄（xs ） 治疗组 12 16 7 18 57 37.5411.20 对照组 10 19 6 19 60 38.0610.65 注：经 t 检验，显示:P=0.490.05，提示两组患者年龄分布无统计学意义。 1.2.3 病程 病例资料中患者的病程为 0.1620.12 年， 治疗组的平均病程为 5.133.72 年； 小针刀剥切

49、术治疗陈旧性肛裂的临床研究 13 对照组的平均病程为 6.234.45 年。两组患者病程比较无显著性差异（P0.05） ，具 有可比性。见表 3 表 3 两组患者病程比较表(月) 组别 病例数 2-6 6-12 大于 12 平均病程（xs ） 治疗组 35 12 14 9 10.691.66 对照组 35 15 12 8 11.091.67 注：经 t 检验，结果显示:P=0.0870.05，提示两组患者病程分布无统计学意义。 1.2.4 肛裂分期 病例资料中有期肛裂患者为 15 人，期肛裂患者为 55 人。治疗组、期肛 裂患者分别为 6、29 人；对照组、期肛裂患者分别为 9、26 人。两组间比较无显 著性差异（P0.05） ，具有可比性。见表 4 表 4 两组患者肛裂分期构成比较 组别 期肛裂 期肛裂 治疗组 6 29 对照组 9 26 总数 15 55 注：经 X