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1、外科护理学,第三十一章,颅脑损伤病人的护理,颅脑损伤约占全身损伤的15%， 颅脑损伤可分为: 头皮损伤、 颅骨骨折 脑损伤,第一节 头皮损伤,【头皮解剖概要】 分为五层： 各层的特点,【头皮损伤类型】 头皮血肿： 分 为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处 理：小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。 头皮裂伤：出血多、易休克 处 理：局部压迫止血，及早清创缝合。 头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克。 处 理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。,第二节 颅骨骨折,定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义 不在于骨折本身，而在于骨折所引起
2、的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内 血肿及颅内感染。 按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合 性骨折,解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分,骨折机制,【临床表现及诊断】 （一）颅盖骨折 1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。,（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中
3、窝、颅后窝骨折。,【处理原则】 （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。,【护理评估】,1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质， 注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况,【护理诊断】 1、有感染的危险： 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏： 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发
4、症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。,【护理措施】,（一）防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 密切观察有无颅内感染迹象。 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏35天 （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低
5、压、颅高压综合征,【健 康 教 育】,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。,第三节 脑 损 伤,一、概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。,【分类】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,二、脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍 【临床表现】病人在伤后立即出
6、现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,三、脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】: 1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查,【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能
7、恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,1、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术
8、清除血肿,3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,五、护理 【护理评估】： （一） 健康史 （二） 身体状况 （三） 心理和社会支持情况,【护理诊断/问题】 1. 意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。,【护理措施】,（一）现场急救 保持呼吸
9、道通畅 妥善处理伤口 防治休克 做好护理记录 （二）病情观察 1. 意识 2. 生命体征 3. 神经系统病征,4. 其他,1、意识 传统方法： 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。 2、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,3、神经系统病征:有定位意义,A、瞳孔变化：,B、锥体束征：,4. 其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。,（三）昏迷护理 保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素； 保持正确体位：头部抬高15-30，使头与脊柱同一直线； 营养：使用多种方法加强营养；, 预防并发症 压疮； 泌尿系统感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 关节挛缩、肌萎缩。,（四）对抗脑水肿、降低颅内压 （五）躁动的护理,【健康教育】,1. 心理指导 2. 外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。 3. 康复训练,