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1、如何从普通的临床工作中 选好突破点？,广州中医药大学第一附属医院麻醉科 马 武 华 中国中西医结合学会麻醉分会副主任委员 美国气道管理学会会员 中华医学会麻醉分会气道管理学组副组长 中华医学会麻醉分会气道培训基地广州负责人 中华医学会麻醉分会气道管理培训教师 中华麻醉学杂志气道管理栏目组专家 广东医学会麻醉分会组长 广东省卫生厅困难气道处理推广项目负责人 气道与中医药研究室主任,麻醉做什么事情？,每个在现代医院出生的人，出生时都有一个Apgar 评分： 1、皮肤颜色Appearance： 2、心 率Pulse： 3、反 射Grimace： ： 4、肌张力及运动Activity： 5、呼吸Res
2、piration ：,生,Apgar 评分 ： 出生1分钟的评分 8分以上为正常（满分是10分） 低于7分，表示轻度窒息 低于4分，表示重度窒息 为每个人出生时的生理状态制定评分标准的人？ 美国哥伦比亚大学麻醉医师 Apgar医生（女）,这个评分有什么意义呢？ 这个意义就在于，有了这个评分后，围产期的医护标准相应提高，新生儿出生质量不断提高，使得人类整体素质不断提高。 美国为她专门发行了 一枚纪念邮票。,伤-病-痛 外科手术的历史要早于麻醉的历史。但许多年来，外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的。直到有一天，麻醉的出现，才结束了这一切。 麻醉学科的创立，就是人类为战胜
3、疼痛而创造的。 所以，在美国医生莫顿（世界首例在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的第一人）的墓碑上写道：“在他以前，手术是一种痛苦； 从他以后，科学战胜了疼痛”。,急 救 谁提出了人工心肺复苏方法？,yxc过敏性休克,1958年天津麻醉医师王源昶(chang)教授首次提出徒手人工心肺复苏方法（CPR），但由于语言及学术文章发表等因素， 目前全球公认的是1960年麻醉医师Peter Safar首次提出的徒手人工心肺复苏方法。 （奥地利（医学院）-耶鲁大学住院医生培训-匹兹堡大学麻醉系）,急 救,2001年APEC领导人非正式会议期间，上海某医院担任俄罗斯总统普京的保健任务。他的保健班子只有两个人： 一
4、个是麻醉医生，一个是麻醉科护士。 为什么？ 作为克格勃前特工，知道在遇到紧急情况的时候，哪个科的医生可以救他的命。,急 救,10,CNN（美国有线电视新闻网Cable News Network） 全美收入第一的职业,“其实我打针是免费的”,美国著名华裔麻醉学家李清木教授在上海讲了这个故事。 （他的儿子娶了美国前副总统戈尔的女儿，曾经名噪一时） 美国有些人认为，麻醉科医生的工作，就是给病人打针、插管、用药、止痛、让患者睡觉，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？年薪31万dollar左右。 应该减薪。,“其实我打针是免费的”,于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾，一边倒的支
5、持给麻醉科医生降薪。 这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：“其实我打针是免费的”。 全场立刻安静下来。,“其实我打针是免费的”,他接着说道：“我打针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。 如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了”。,从 从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题。 大家都知道了麻醉医师在维护生命安全中的重要作用了。 术科医生治病，麻醉医生保命,“其实我打针是免费的”,15,“我打这些针是免费的”,谁发明血气分析仪？麻醉医师Dr.John Severingha
6、us 谁创建第一个ICU？ 麻醉医师Dr. Henric Bendixen 谁创建第一个血库？麻醉医师Dr. Lundy 谁创建疼痛学科？ 麻醉医师Dr. John Bonica,重症监护等,人类对死亡的恐惧与生俱来。理想的情况下，应该是寿终正寝。 死刑的执行， 历史上，曾经有凌迟、车裂、斩首、枪毙等种种极端残酷的方式。 随着社会文明的进步，注射死刑越来越普遍，在使死囚犯人麻醉后，再注射使心跳停止的药物，完成死刑。 安乐死: 麻醉,死,18,美国国家医生节3月30日 纪念谁呢？,19,美国国家医生节3月30日的来源 （National Doctors Day）,纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Lo
7、ng（郎）。他在1842年3月30日为一位患者施行了第一例乙醚麻醉，没有报道。 教科书里，麻省总医院莫顿作为现代麻醉学的开端。 但美国还是尊重发明的。美国为他发行了一枚纪念邮票。他的家乡人又向国会提交议案，建议将他施行乙醚麻醉的这一天定为国家医生节。,20,美国总统老布什于1993年签署总统令，成为美国的国家医生节。 有史以来，美国的名医成千上万，为什么会选郎医生做第一例乙醚麻醉的日子来做医生节呢？ 那就是大家都认识到，麻醉的发明，对促进人类的健康发展、人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。,美国国家医生节3月30日的来源,上面讲了这么多的内容，主要想表达一个什么意思呢？ 让大家了解麻醉学科
8、 是推动人类文明社会进步的学科； 是保证人民生命安全和健康的学科； 是为每个人“迎来送往”的学科。 在各个三甲医院，已经成为临床第一大科 华西医院麻醉科医生已达500人,前人已经做了许多开拓性 的工作，我们还可以做什么？,人类不断面临挑战,地 震 矿难 遇难69225人，失踪17939人，受伤374640人 17人遇难（cz),麻醉医生、急诊医生、ICU医生等 最重要的工作之一 最具挑战性的工作之一 是什么呢？,呼吸 循环,中医理论,气是构成人体的最基本物质，是维持人体生命活动的最基本物质 气者，人之根本也 难经.八难 人之所赖，惟此气耳，气聚则生，气散则死 医门法律.先哲格言,中医理论,人类
9、未来文化的早熟品 -梁漱溟 超 前,青蒿素： 中国人唯一具有自主知识产权的药品。 从中药黄花蒿中提取的一种抗疟成分 全世界每年2亿余人患疟疾，百余万人死于疟疾。60年代以来，美、英、法、德等国化费大量人力和物力，寻找有效的抗疟疾药物，均失败,中医理论思维给我们带来了什么,她的成就与袁隆平的水稻一样获得世界承认,中医理论思维给我们带来了什么,李时珍在400年前就提到： 发疟疾时“用青蒿一把，加水2升，捣汁服用”,音乐疗法: 自1944年已经流行于全世界 音乐的频率、节奏和有规律的声波振动，是一种物理能量， 会影响人脑电波、心率、呼吸节奏，可改善神经、心血管、内分泌和消化系统的功能，促使人体分泌一
10、种有利于身体健康活性物质，可调节体内血管流量和神经传导,中医理论思维给我们带来了什么,音乐者，所以动荡血脉，流通精神 史记 .乐书,五音： 肝属木，在音为角，在志为怒 心属火，在音为徴，在志为喜 脾属土，在音为宫，在志为思 肺属金，在音为商，在志为忧 肾属水，在音为羽，在志为恐 -黄帝内经,中医理论思维给我们带来了什么,-仁王经末,对中医理论思维态度,信守奉行,西医与气,心肺复苏 ABC,Airway Breathing Circulation,麻醉医生,Anesthesiologist 麻醉医生 Anesthesia 麻醉 Analgesia 镇痛,A,Airway 气,气,中国医学 现代医
11、学 麻醉医学 高度吻合,气,建立气道 气管插管 最普通的工作,文献报道：,面罩无法通气 0.085% Mallampati 3级或4级 1.58% 插管困难（大于3次插管） 1.13.8% 气管插管不成功 0.050.35% 插管和通气均失败 0.0001-0.02%,39,插不进管的情况1.15-3.8%,美国35个州参与的涉及6448多个病例的 “ASA已结案医疗纠纷分析”,Benumofs airway management,困难气道（插不进管）,过去是(was) 现在是(is) 将来仍然是(will be) 麻醉医生等临床医生 最具挑战性的工作之一,42,气管插管的用处 1. 呼吸衰竭
12、、心肺复苏、药物中毒以及新生儿严 重窒息。 2. 有效的人工或机械通气，防止病人缺氧或二氧 化碳蓄积。 3. 便于吸入全身麻醉药。 4. 颅内手术、开胸手术、需俯卧位手术等，呼吸 道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管，全麻 药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行 气管内插管。 5 保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道,无法成功插管 无法成功通气 通气是一切抢救和手术麻醉安全的首要条件,中国的情况,2013年 2400万手术麻醉，全麻50% 按美国报道的概率计算： 1 如果0.15%的患者面罩无法通气： 1.8万例患者无法通气/每年 2 如果1%的患者插管困难/每年(三次以上） 12 万患者
13、插管困难 3 如果0.04%插管和通气均失败，4800/每年 这还不包括院前、急诊和病房等,问题的提出（一）,很多医院有很好的条件，为什么还会发生一些气道紧急情况和恶性事故？ （从小医院中等医院大医院-特大附属医院？） 没有安全、快捷、易记的统一规范的流程 是一个重要的原因 临床路径,困难气道处理ABS流程,1993/2013美国困难气道流程 中国叫 路径,危急流程 失败流程,繁杂到90个知识点,这些指南有没有需要改进的地方呢？,优 点：详细，具体 缺 点：繁琐和复杂 二十年来有谁记得住这些流程呢？,对欧美国家流程的态度,我们接受了他人的看法与学问，这远远不够，必须把这些学问化为自己的。 正如
14、那个到邻居家取火的人，看到炉子里的火烧得正旺，就留在那里烤火了 却忘了取火回家这件事 法国大作家-蒙田 （1533-1592）,49,论语为政子曰,学而不思则罔,有没有可以做到过目不忘的安全快捷流程呢？,紧急刹车时（ABS）,ABS:汽车安全控制系统,Anti-locked Braking System “防抱死刹车系统” 它是一种具有防滑、防锁死等优点的汽车安全控制系统,汽车有ABS ，困难气道为什么不能有ABS呢？,心肺复苏:风靡全球,Airway Breath Circulation Defiblillation or drug,2008年我们设计推广的 困难气道处理ABS安全快捷流程,
15、Ask for help 请求帮助 Breath(LMA or combitube or oropharyngeal airway) 通气(SGA:喉罩类,联合导管,喉管、口咽通气道 ） S pontaneous breathing （S1） 自主呼吸 Stick cricothyroid membrane（S2） 穿刺环甲膜 Surgical airway（S3） 环甲膜切开或者气管切开,六个核心知识点,气,气,气,老祖宗理论与困难气道处理思路,少则得，多则惑 老子 至道不繁 黄庭经 繁杂无绪，皆为道末，令人不得其要,中医理论与困难气道处理思路,为什么这样设计？,- 黄帝内经,上工治未病 中
16、工治欲病 下工治已病,A 黄帝内经与困难气道思路,未病就是未形成的病，是在酝酿阶段的病，在未成形时拿掉它，不是轻而易举吗？ 等成形了，形成肿块，成器质性病变，成已病，治疗就不容易,59,“是故圣人不治已病治未病.夫病已成而后药之， 譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎” 素问四气调神大论,未病： 存在困难气道的因素 自主呼吸 有 欲病： 全麻后插管不成功，但无渗血水肿 自主呼吸 无 通 气 可 已病：不能插管、不能通气 自主呼吸 无 通 气 无,黄帝内经与 困难气道思路,A 黄帝内经与困难气道思路,寻求帮助 A (Ask for help) （1）术前访视、术中、术后拔管 （2）面罩通气困难、声门
17、上工具置入困难、 喉头暴露困难、气管插管困难、外科 气道困难 （3）请求上级医师或相关术科医生帮助,61,上工治未病,寻求帮助 A （Ask for help）,ASA2013指南发表的调查 顾问90.7%； 气道委员 88.8%,A 黄帝内经与已预见困难气道,已预见的困难气道 S (Spontaneous breathing) 自主呼吸,63,上工治未病,A 黄帝内经与未预见困难气道,全麻诱导后插管困难 B（breath) 通气 （中工治欲病） 避免成为已病 CICV,64,中工治欲病,最忌讳反复插管，插得血肉模糊，组织水肿,Mort TC. Emergency tracheal intub
18、ation: complication associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesthesia and Analgesia,2004,99（2）:607-613,65,A 黄帝内经与 未预见困难气道,全麻诱导后插管困难 通气良好 （中工治欲病） S1恢复自主呼吸 （上工所为）,66,A,不能插管不能通气 已病 S2 环甲膜穿刺、切开 S3 气管切开 下工治已病,67,黄帝内经与 未预见困难气道,国内许多医院把ABS流程张贴在办公室,68,69,2013美国和中国新困难气道处理流程,2013-12 卷首刊发ABS流程,70,困难气道
19、处理ABS流程收入2013麻醉学新进展,71,ABS流程,1 最大限度的降低了患者的风险 2 最大限度的降低了医院的风险 3 最大限度的降低了主任的风险 4 最大限度的降低了医生的风险,72,问题的提出二？ 困难气道处理有哪些工具？ 宋陆游老学庵笔记：巧妇难为无米之炊,73,74,插管用喉镜,插管工具,一、BURP+ McCoy喉镜： McCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70 可解决大多数（83%）级困难插管问题.对四级作用不大。 Uchida T.the mccoy levering larynscopy in pa
20、tinents.Canj A 1997,674-676,应推荐为必备的器具 （简单、实用、不需要培训） 可解决大多数（83%）级困难插管问题.对四级作用不大。,插管工具,二、Airtraq 光学窥喉镜 1 易学，易用，很有前景 2 视野非常清晰 3 对于级和级的功效均显著 4 颈无需过度伸展，减少 创伤 5 很多体位可插 6 避免交叉感染,建议常规备用,插管工具,三、光索(Light stylet) 实质上是根可弯曲的管芯。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端。 插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，
21、此时保持光索于原位并推送气管导管。 禁忌证：气道肿瘤、息肉、上呼吸道损伤、异物和感染,价格低廉，但需要平时反复培训,Surch lite,帝视观察内窥镜,三、光索(Lightwand),插管工具,四、探条(bougie) Frova 插管导入器 1 最新设计的插管引导装置 2 即可协助插管还可用作气管导管交换用 3 有转换接头可通气 4 可监测CO2 可以和各种喉镜复合使用,Anesthesiology 2011,114,42-8,插管工具,五：视可尼（SOS）： 1可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以提拉舌根以保持病人呼吸道通畅； 2在口外操作就可以使镜干头端在喉咽部按所需方向任意移动进退，很
22、容易寻找和进入声门 缩短插管时间。 3 在常规喉镜暴露的情况下，在直视下将纤维硬镜放到会厌附近，再通过寻找声门并送入气管导管的方法。 相对禁忌证：出血和分泌物过多,六、视频喉镜 操作方便，图像清晰气管插管成功率高，同时方便教学。该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。,插管工具,UE,GlideScope Ranger,视频插管技术,插管工具,七、Upsher 可视喉镜,插管型喉罩,先置入插管喉罩,插入导管,用送管器送入导管，拔出喉罩,插管工具,九
23、、逆行性引导气管插管法 病入头后仰位，在适当的镇静后，环甲膜穿刺行气管内表麻。,安全、有效、快速 特别适合于基层医院,逆行插管套件,2011-6-30,插管工具,十、纤维光导支气管镜 （FOB） 是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的技术之一。 需要持续不断的训练 相对禁忌证：出血和分泌物过多,插管工具还有很多,美丽的广州,问题的提出三？ 插不进管怎么办？,90,通气工具,通气工具,一、喉罩类通气（LMA) 是过去20年中在通气装置中最重要的发展。全球已有3亿多人安全使用。 喉罩通气操作简便，易于掌握，对喉头和气管不会产生机械损伤，对循环系统功能影响轻微，是声门上建立气道的最好的设备之一。 口
24、咽通气管也是选择之一,尤其适用于单独值班时困难插管 任何手术，任何时间，任何人随身带,急救手机,问题的提出（四） 每一种工具的性能特点？ 各自的适应症？,92,建立了国内第一个,收集了国内外500多件气道工具供学员选择和学习,93,衷心感谢全国麻醉学会主委、长江学者、 国家杰出青年基金获得者、全国人大代表刘进教授的鼓励,94,马武华教授（创建）的气道工具展览室是中国第一，中国最好，集中了麻醉科医师的智慧，代表了气道管理的方向。 刘进 2012-06-29,感谢全国麻醉医师分会会长 协和医院姚尚龙院长的鼓励,95,困难气道荟萃 气道管理领先 姚尚龙 2013-03-02,96,The airwa
25、y exhibition hall is a great tool for teaching all anaesthesiologists. It allows us to understand the evolution of airway devices and plan for better instruments for the future. Yale University USA Viji Kurup MD 2011.7.30 Excellent airway exhibition Hall set up by Dr.Ma and colleagues and Guangzhou
26、University. A great teaching area for anaesthesiologists and allied specialities. Thank you for the opportunity to visit. Yale University USA Nalini Vadivelu 2011.07.30 Outstanding airway exhibition, wonderful tool for airway education. Improvement of patient safety, This is great! University of Pen
27、nsylvania Huafeng Wei 2012. 09.03,感谢耶鲁大学和宾夕法尼亚大学等专家的鼓励,平均每2周就有一批来自国内外专家 来我院参观交流,97,问题的提出（五）,98,如何研发新的工具？,99,研发的工具 1实用新型专利：一种新型双腔 2实用新型专利：改进型麻醉面罩专利号 3实用新型专利：气管插管用一次性牙垫 4实用新型专利：一种纤支镜专用一次性 5实用新型专利：可视喉罩 6外观设计专利：困难气道处理急救箱 7实用新型专利：二氧化碳光棒 8实用新型专利：改进型加强导管 9实用新型专利：新型发光光棒 10实用新型专利：一种可监测二氧化碳的发光插管探条装置 11实用新型专利：
28、一种带滑槽的口咽通气管 12实用新型专利：一种三通气道接头 13实用新型专利：一种气管插管导管 14实用新型专利：可视喉罩 15实用新型专利：一种引导困难气管导管的视频光棒 16实用新型专利：便携式定位镜,奖 励,100,中华医学会麻醉分会-驼人医疗器械科技创新奖是由 科技部、国家科学技术奖励办公室2011年批准的奖项，每年 全国奖励10位 1 困难气道处理ABS急救箱2011 三等奖 2二氧化碳光棒2012 二等奖 3可视喉罩2013 二等奖 4便携式插管镜2014 三等奖,可视喉罩 第二名,图像清晰,一次性镜套,显示器 回纳盒,便携式可视定位镜 第六名,1 原 创：市场上未见有售 2 金标
29、准：确定气管导管位置 3 可视化：多人确认 4 便携实用：可放在口袋里 5 适用范围广：手术室内外、院前急救均可 各科医师均可使用,项目创新点,问题的提出（六） 设计的ABS流程 在抢救患者中有什么指导意义？,104,- 黄帝内经,上工治未病 中工治欲病 下工治已病,1 甲状腺巨大肿瘤（病例1）,方法：清醒表麻，FOB插管,A S1(spontaneous),地震和矿难给人类带来大量死亡 但是方法得当：,问题的提出（七）,109,如何让更多的医生受益？,主办了三次国际气道会议,2010广州-国际气道研讨会 2011广州中医药大学-耶鲁大学 2013 广州中医药大学宾大,110,气道专著,111
30、,1 独著 困难气道处理ABS流程和实践 人民卫生出版社即将出版 2 主译 （1） 科学出版社即将出版 （2） 人民军医出版社2014-1 3 参编 （1）2009麻醉学新进展，撰写困难气道处理进展 （2）2013麻醉学新进展，撰写困难气道处理ABS流程 （3）2014中国麻醉学指南与专家共识,参与制定中国 2014困难气道管理指南,112,参与制定中国 2014气管导管拔管专家共识,113,气道相关的课题-论文-奖励,114,1 课题 广东省医疗机构困难气道处理现状及发展策略 课题2011获得广东省科技厅10万元资助 针刺介导Notch信号调节气道高反应大鼠FOXP3/ROrt失衡的表达机制
31、研究2013广东省自然科学基金5万元资助 2 论文 发表了十多篇关于困难气道研究的论文 3 奖励 困难气道处理ABS急救箱2011 中华医学会麻醉分会-驼人医疗器械科技创新奖三等奖 二氧化碳光棒2012 中华医学会麻醉分会-驼人医疗器械科技创新奖二等奖 可视喉罩2013 中华医学会麻醉分会-驼人医疗器械科技创新奖二等奖 便携式插管镜2014 中华医学会麻醉分会-驼人医疗器械科技创新奖三等奖,Pedro Acha Gandarias Gary qingbing zhu KF Ng Matthew Chan,William H.Rosenblatt Viji Kurup Susan Dabu-Bo
32、ndoc Nalini Vadivelu Huafeng Wei,耶鲁大学 宾夕法尼亚大学 南加州大学 威斯康辛大学 英国帝国理工学院 布鲁赛尔大学 香港大学 香港中文大学 西班牙和许多著名专家吴新民、于布为、刘进、姚尚龙、熊利泽、薛张纲教授来我院讲学,岳云教授 刘 斌 田鸣教授 左明章教授 邓小明教授 郭曲练教授 徐军美教授,全国许多著名专家来我院讲学和指导,吴新民教授 于布为教授 刘进教授 姚尚龙教授 熊利泽教授,这些工作带来的效应？,117,全国气道管理培训基地,118,美国气道管理学会会员 全国气道管理学组副组长 全国气道培训基地负责人 全国气道管理培训教师 广东组长 广东省卫生厅困难
33、气道处理项目负责人,119,专利,论文,著作,课题,奖励,国内 外交流,调查研究,设计流程,政府支持,国际会议,国内培训,气道工 具展览 室,普通 气管 插管,研究室,培训基地,我们的目标,1700年前， 黄庭经 至道不繁 500年以前，达芬奇： Simplicity is the ultimate sophistication 100年以前，爱因斯坦： Everything should be made as simple as possible ,Albert Einstein 1879-3-14,黄庭经 Leonardo da Vinci1452-4-15,121,我们的目标,困难气道管
34、理 安全简单有效,122,123,一个关于困难气道处理的微博,困难气道处理ABS流程,1 超过50000人次看过ABS流程 2 超过18500人次听过ABS流程演讲 3 超过20多个省1300多人接受过我 院困难气道处理实用新技术培训 4 国内外超过200位主任来我院讲学 参观学习交流 5 平均每2周就有一批专家来我院 参观交流,培训班详情请登录: 人有我优 人优我精 人精我特,126,袁 浩教授：股骨头坏死 罗颂平教授：自然流产 ,127,须知吾人 “欲成学问，当为第一等学问 欲成事业，当为第一等事业 欲成人才，当为第一等人才 而欲成第一等学问、事业、人才， 必先砥砺第一等品行,上海交通大学首任校长唐文治 毕业典礼中的一段话与大家共勉：,感谢大家的聆听！,欢迎大家 2014-11-78 参加 气道管理南北大讲堂 第七届困难气道处理实用新技术培训班,