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1、1 6 8 4中国误诊学杂志2 0 0 8 年3 月第8 卷第7 期 C h i n J M i s d i a g n , Ma r 2 0 0 8 V o l 8 N o . 7 素一 血管紧张素一 醛固酮系统的激活， 引起稀释性低钠血症， 使血 浆渗透压进一步降低.因此， 心力衰竭治疗的关键之一是要根 据钠代谢紊乱的病因及主要病理生理特点， 采取针对性的治疗 措施， 避免低钠血症影响预后。 心衰时低钠血症的发生已经反映到机体代偿机制的不足， 是病情恶化的一种预兆， 处理时因为存在限盐、 限水、 限补液速 度和低钠补盐的矛盾.治疗难度和危险性明显增加。 该类患者 病情重、 预后差、 病死率
2、更高， 除常规给予吸氧、 卧床休息、 限 水、 扩张血管、 强心及原发病治疗等措施外， 单纯用禅利尿剂或 补充高渗氛化钠， 患者难以从中受益， 在适当补充钠盐的同时 辅以速尿利尿不失为一种有效的选择。 【 参考文献】 1 陈国伟， 郑中得. 现代心脏内科学 M . 2 版. 长沙: 湖南科学技术 出版社， 2 0 0 2 : 1 0 5 1 . 2 1 赵金玲. 慢性心力衰竭合并低钠血症2 8 例临床分析 I 7 . 临床心血 管病杂志， 2 0 0 0 , 1 6 ( 1 1 ) : 5 1 9 . 3 P a n c i r o l i C , G a l l o n i G , O d
3、d o n e A , e t a l . P r o g n o s t ic v a l u e o f h y - p o n a t r e m i a i n p a t i e n t s w it h s e v e r e c h r o n i c h e a r t f a i l u r e J . A n g i - o l o g y , 1 9 9 0 , 4 1 ( 8 ) : 6 3 1 - 6 3 8 . 4 张子彬. 充血性心衰 M . 2 版. 北京: 科学技术出版社， 1 9 9 7 : 5 2 2 - 5 2 3 . 收稿日期: 2 0 0 7 - 0
4、 9 - 1 2 ; 修回日 期: 2 0 0 7 - 1 2 - 0 9资任编辑: 魏建 下领支垂直截骨治疗裸状突颈部骨折5 0 例分析 尹中宏 【 摘要】 目的: 通过实施下领支垂直截骨术， 行坚固内固定术保留裸状突以治疗裸状突颈部骨折， 恢复裸状突功 能。 方法: 通过口内、 外人路行下领支垂直截骨术， 坚固内固定术固定裸状突及截骨部位， 恢复裸状突解剖位置。 结果: 5 0 例通过此方法治疗， 术后张口度及咬合均恢复正常。随访平均6 个月无关节强直等并发症发生.结论: 下领支垂直截骨 术， 坚固内固定术固定裸状突及截骨部位较其他治疗裸状突颈部骨折手术方法具有技术可行、 效果明显、 恢复
5、快、 并发症 少等特点。 【 主题词】 下领骨裸状突/ 外科学; 骨折/ 外科学; 中图分类号 R 6 8 3【 文献标识码】 人类 B【 文章编号】 1 0 0 9 - 6 6 4 7 ( 2 0 0 8 ) 0 7 - 1 6 8 4 - 0 2 由于下领骨位于面部的突出部位， 在外伤的过程中骨折的 发生率高于上领骨。裸状突颈部是下领骨骨折好发部位之一， 在下领骨骨折中占3 0 写左右 : 7 。 在以前的治疗方法中领间牵引 复位及颜下领关节成形术的方法， 其后遗症较多， 特别是在儿 童时期的裸状突骨折在没有得到正确的治疗很易发生关节骨 性强直， 下领严重发育不足等并发症。通过5 0 例实
6、施下领支垂 直截骨术， 行坚固内固定术保留裸状突是治疗裸状突颈部骨折 的理想方法其固定可靠， 术后可早期恢复下领运动功能。现对 我院下领支垂直截骨治疗裸状突颈部骨折5 0 例分析如下。 领间牵引， 而且允许患者术后1 周即能作下领的功能运动。 领骨 多发性骨者折术后给予1 - 2 周的领间牵引。 2 结果 本组通过平均6 个月的随访， 术后咬合关系恢复正常， 张口 度、 开口型均达正常。 骨折部位及垂直截骨部位愈合良好， 无感 染及颈下领关节强直等症状的发生。 1 临床资料 1 . 1 一般资料本组男3 5 例， 女1 5 例， 年龄8 - 6 5 ( 平均3 8 ) 岁。 其中单侧4 0 例
7、， 双侧1 0 例。 合并领骨其他部位骨折3 6 例。 一期 固定4 5 例， 陈旧性骨折5 例。 其中已发生颜下领关节强直3 例。 1 . 2 手术方法采用领下人路， 依次切开皮肤、 皮下组织、 浅 筋膜、 颈阔肌， 分离下领体部及下领支内、 外之肌附着充分显露 下领体、 下领支及骨折线部位。自乙状切迹至下领支隆突连线 垂直截开下领支。取出下领支， 分离关节囊， 取出裸状突， 在手 术台上把下领支后部截骨部分和裸状突部分解剖复位， 采用 A O系统的微形钦板行坚固内固定。 把裸状突复位， 在恢复咬合 关系的情况下用微形铁板把截骨部分和下领支固定在一起。 放 置引流， 缝合创口， 加压包扎。
8、1 . 3 术后处理对于单纯裸状突颈部骨折的患者术后无须行 作者单位: 鹤壁煤业集团公司总医院口腔科. 河南 鹤壁 4 5 8 0 0 0 3 讨论 裸状突骨折是下领骨骨折好发部位之一， 因翼外肌的牵 引， 使裸突骨折段向前向内移位， 下领支向后上移位， 使患侧后 牙早接触， 前牙区开合， 同时伴有张口 受限 2 。 对于裸状突颈部 骨折， 有人主张首先采用领间牵引复位固定方法治疗。这各方 法对于没有移位的骨折有时是有一定的效果。 但术后并发症较 多， 主要是骨折部位畸形愈合而引起术后关节强直， 在儿童易 引发小领畸形或者偏领畸形。对于预下领关节成形术， 术后往 往因下领支的高度下降， 术后患
9、者出现后牙早接触， 前牙开领， 为避免此种情况的出现， 给予领间牵引， 而且时间较长， 给患者 生活质量带来下降。以往裸状突骨折内固定多采用钢丝骨栓 结， 但各种栓结方法都不能获得可靠的固位稳定性， 术后往往 须行领间固定， 而且术后骨折块发生再移位概率很高而再次手 术 3 裸状突骨折其手术适应证的判断主要依据于三个条件: 骨 折线的位置: 位于裸颈及裸颈以下的骨折， 骨折块移位的程度: 严重移位或脱位， 骨颈和裸状突颈部以下骨折移位角大于3 5 0 ; 万方数据 中国误诊学杂志2 0 0 8 年3 月第8 卷第7 期C h i n Mi s d ia g n , Ma r 2 0 0 8 V
10、 o l 8 N o . 7 1 6 8 5 下领升支垂直高度降低明显继发错合， 一般升支高度降低超过 4 . 0 c m及保守治疗无效的患者。裸状突颈部骨折， 近年来多采 用切开解剖复位微形钦板坚固内固定术。 本文采用下领支垂直 截骨裸状突颈部骨折复位坚固内固定术， 对于骨折部位达到解 剖复位。术后患者早期即能进食及张闭口训练， 术后颜下领关 节发生强直的概率较小。 在进行口外人路时， 行领下切口时多选择平行于下领下缘 以下2 c m， 并应切开颈深筋膜浅层， 将下领缘支连同该层筋膜 一并掀起， 以达到保护下领缘支。在分离各肌肉时应充分地分 离， 这在术后的愈合中使骨组织不因肌肉的牵拉而产生
11、大的移 位。在分离翼内、 外肌时应注意保护裸状突颈部后方的领内动 脉。 在选择截骨位置时两个重要的解剖标志在术中一定要辨识 清楚， 即乙状切迹和下领孔的位置: 乙状切迹在口外人路时很 易辨认; 下领孔的位置在下领支外侧与下领孔相对应的部位有 一个称为下领支外侧隆突的小骨突。截骨线必须在乙状切迹和 下领支外侧隆突的 后方， 这样在垂直截骨时方可避免下领孔的 损伤从而避免下牙槽神经血管束的损伤。 这在下领支垂直截骨 术中最为关键的步骤。在进行截骨时， 应保持截骨线与下领支 后缘的距离， 以维持截骨线的准确， 确保截骨的宽度， 以保障在 行坚固内固定时有足够的骨组织支持。 在行坚固内固定时铁板 应固
12、定在下领骨体部及下领支的应力带上即钦板固定在后外 缘且每个骨折段至少要有3 个螺钉， 螺钉必须穿透对侧骨皮质; 在裸颈下骨折固定时， 除了后外缘固定外， 还需要在裸颈前或 乙状切迹外缘作补偿固定， 这样在固定以后骨折及截骨部位才 稳固， 符合生物力的要求， 不至于在术后骨折愈合过程中发生 错位， 保障骨折的正常愈合。下领支垂直截骨治疗裸状突颈部 骨折的治疗裸状突颈部骨折的切口隐蔽， 术中视野好， 操作方 便， 最为重要的是此方法保留了下领支的高度， 这在颈下领关 节手术中最为重要的原则。 特别在已发生颖下领关节强直的病 例中更应当遵守这一原则。如果降低下领支的高度， 术后患者 发生错合及关节强
13、直的概率往往较高， 往往是多次手术多次术 后复发颜下领关节强直。 【 参考文献】 1 王大章. 口腔领面外科手术学 M . 北京: 人民卫生出版社， 2 0 0 3 : 1 1 4 , 1 1 6 , 7 2 4 . 2 张展康， 邱蔚六， 皮听. 口腔领面外科临床解剖学 M . 济南: 山东 科学技术出版社， 2 0 0 1 1 1 9 6 - 1 9 8 , 3 6 9 - 3 4 0 . 3 张益， 孙勇. 领骨坚固内固定 M . 北京: 北京大学出版社， 2 0 0 3 : 1 8 7 - 1 9 1 . 收稿 日期 : 2 0 0 7 - 0 9 - 1 2 ; 修回日期: 2 0
14、0 7 - 1 2 - 0 8资任编辑: 魏建 气管插管救治重度窒息) L 4 8 例分析 王丽华 【 主题词】 窒息， 新生儿/ 治疗; 插管法， 气管内 I 中图分类号】 R 7 2 2 . 1 2 0 . 5【 文献标识码】 s【 文章编号】 1 0 0 9 - 6 6 4 7 ( 2 0 0 8 ) 0 7 - 1 6 8 5 - 0 2 我院2 0 0 4 - 1 0 / 2 0 0 7 - 1 。 采用气管插管抢救重度窒息儿 4 8管所用时间愈短愈好。 如果3 0 m i n尚未完成插管， 用面罩抱球2 例， 抢救成功率9 5 . 8 %， 现分析如下。mi n后再重新插管， 插管
15、时如见声门处有分泌物应予吸净。 1 临床资料 1 . 1 一般资料2 0 0 4 - 1 0 / 2 0 0 7 - 1 0 在我院共分娩2 4 1 8 例， 其 中重度窒息儿4 8 例， 发生率为1 . 9 8 %， 死亡2 例。 孕3 4 - 3 5 周为 7 例， 3 5 -3 7 周1 0 例， 3 7 - 4 0 周1 8 例， 4 0 4 2 周1 3 例。 正常分 娩1 8 例， 胎吸助产2 1 例， 剖宫产9 例。 按妇产科学新生儿窒息诊 断学标准， 以出生后1 m i n A p g a r 评分: 1 分4 例， 2 分4 例， 3 分 2 4例。 1 . 2 方法患儿取仰
16、卧位， 肩上垫一扁枕， 使头后仰， 下领略 伸直。操作者左手大拇指及食指持开亮的喉镜柄下部， 将镜片 从右口角进口， 通过舌及硬愕间沿中线向前插人， 左手向后下 方轻挑起会厌尖， 同时左小指轻压环状软骨， 此时声门暴露。 如 声带开放即可插人导管; 如声带紧闭， 助手可用手指在胸骨下 1 / 3 处向下压胸骨2 c m深， 即产生有力的人工呼吸、 使声带张 开， 操作者右手持导管从右口角沿喉镜边插人气管， 导管尖端 约过声门1 - 2 c m( 约位于气管中部) 插管时导管尖端斜口向前 方， 以免新生儿活动头部时， 管口抵到气管壁上阻碍通气。 插管 后马上用复苏器纯氧抱球， 抱球压力以两侧胸廓
17、起伏为宜， 插 2 结果 本组中死亡2 例， 其中1 例生后1 m i n A p g a r 评分2 分， 羊水 ， 度粪染， 即行气管插管， 5 m i n A p g a r 评分仍为2 分， 2 0 m i n 后 无自主呼吸， 抢救无效死亡。另1 例过期儿， 该例出生后评分3 分， 经清理呼吸道、 5 m i n A p g a r 评分仍为3 分， 再行气管插管， 但始终无自主呼吸、 抢救无效死亡。 其余4 6 例立即行气管插管， 5 m i n A p g a r 评分5 - 7 分， 1 0 m i n 评8 - 1 0 分。 结果临床上无异 常症状， 颅脑B超未见明显异常，
18、均痊愈出院。 作者单位: 辽宁省建平县妇幼保健院1 2 2 4 0 0 3 讨论 气管插管能在直视下快速而准确地通畅呼吸道又能进行 气体交换， 及时有效地改善了新生儿的缺氧状态。特别是当气 管内有胎粪吸人需要吸净者以及重度窒息儿应立即进行气管 插管， 这一动作应迅速且在产房就地进行而不要等到较长时间 给氧、 人工呼吸、 面罩通气无效或转到儿科时再行插管 I 。同时 气管插管避免了一般吸痰管盲吸不彻底的弊端。 在新生儿开始 呼吸前， 彻底的咽部吸引以保证呼吸道的通畅， 再面罩或气囊 加 压给氧， 直到出现自主呼吸、 面色转红润、 心率在1 0 。 次/ m i n 以上， 心跳有力， 反应好时为止。 万方数据