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1、7 0 4 宣墅塞堂塑壁塞堂盘查兰塑! 生! 旦笙1 2 鲞笙! 塑 璺垦垫! 鱼! ! 塑竺! 坠! ! ! 塑坚! ! 垫! ：墅垫Q ! ! ! ! ! ：! ! ! 型! ：! 应全面加强胰腺癌相关抑郁的临床诊断和治疗 贾林，袁世珍2 1 广州市第一人民医院消化内科，广东广州5 1 0 1 8 0 ；2 中山大学附属第二医院消化内科，广东广州5 1 0 1 2 0 【摘要l胰腺癌预后极差，胰腺癌相关抑郁的发生率高，对胰腺癌的发生、发展和预后有不容忽视的影响，应加强和重视其临床 7 诊治。 【关键词】胰腺癌；抑郁症；诊断；治疗 中图分类号：R 7 3 5 9文献标识码：A文章编号：1 0
2、 0 6 5 7 0 9 ( 2 0 0 8 ) 0 9 0 7 0 4 0 2收稿日期：2 0 0 8 - 0 7 - 0 9 C l i n i c a ld i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fp a n c r e a t i cc a n c e r - r e l a t e dd e p r e s s i o ns h o u l db eo v e r a l ls t r e n g t h - e n e d J I AL i n l ，Y U A NS h i z h e n 2 1 D e p a r t m e n to
3、fG a s t r o e n t e r o l o g y ，G u a n g z h o uF i r s tM u n i c i p a lP e o p l e SH o s p i t a l ，G u a n g z h o u510 18 0 ；2 D e p a r t m e n to f G a s t r o e n t e r o l o g y ，S e c o n dA f f i l i a t e dH o s p i t a l ，S u nY a t - s e nU n i v e r s i t y ，C h i n a 【A b s t r a
4、 c t 】P a n c r e a t i cc a n c e ri sah i g h l yv i r u l e n tn e o p l a s mw i t had i s m a lp r o g n o s i s T h ei n c i d e n c eo fp a n c r e a t i cc a n e - e r - r e l a t e dd e p r e s s i o ni sh i g h D e p r e s s i o nc a na d v e r s e l ya f f e c tt h ei n c i d e n c e ，d e
5、 v e l o p m e n ta n dp r o g n o s i so fp a n c r e a t i c c a n c e r I t sc l i n i c a ld i a g n o s i sa n dt r e a t m e n ts h o u l db es t r e n g t h e n e d 【K e yw o r d s 】P a n c r e a t i cc a n c e r ；D e p r e s s i o n ；D i a g n o s i s ；T r e a t m e n t 1 9 7 5 年，首届心理肿瘤学( p
6、s y c h o o n c o l o g y ) 国际会 议在美国德克萨斯州召开，正式确立了心理肿瘤学分 科，自此癌症相关性抑郁( c a n c e r r e l a t e dd e p r e s s i o n ) 受 到广泛重视。现已明确，几乎所有癌症患者的发病都 涉及抑郁等心理因素，抑郁症与肿瘤的发生、发展和预 后密切相关。“癌中之王”胰腺癌也是如此，多数胰 腺癌患者初诊时已处于中晚期，易出现悲观、失望情绪 甚至抑郁，针对抑郁、癌痛、肠道胆道梗阻、虚弱和恶 液质的治疗已被列为晚期胰腺癌的主要姑息治疗措 施旧1 。胰腺癌相关性抑郁的临床诊治并未获足够 重视。 早在1 9 3
7、1 年，Y a s k i n 发现在躯体症状之前就出现 了焦虑、抑郁、睡眠不佳等情感障碍，并率先提出了抑 郁与胰腺癌发病相关的新概念。一项基于1 3 9 例胰腺 癌病例的前瞻性流行调查显示，胰腺癌患者焦虑、抑郁 症的发生率为7 6 ，远高于结肠癌患者的1 7 ；J o f f e 等同样发现，5 0 的胰腺癌患者可伴发抑郁，而对照组 胃癌患者中无1 例抑郁症发生。有研究应用贝克尔抑 郁自评问卷( B D I ) 评估1 3 1 例新诊断胰腺癌患者， 3 8 存在抑郁症状旧o 。近年一项2 5 8 例胰腺癌研究则 显示抑郁发生率仅为2 0 3J 。国人在此领域的研究 不多。2 0 0 5 年，
8、深圳和上海开展的2 项社区肿瘤流行 病学调查显示，胰腺癌相关抑郁的发生率分别为 6 6 7 和7 3 3 卜一1 ，均位居肿瘤相关抑郁发病率的 首位。综合国内外胰腺癌相关抑郁的报道，其发病率 波动于2 0 7 6 ，究其原因可能与人种、抑郁诊断 标准、胰腺癌严重程度及患者构成等因素有关。 胰腺癌相关性抑郁与胰腺癌本身、躯体症状、体能 状况、化疗及癌痛等并发症诸多因素相关。文献报道。 7 5 一8 0 的胰腺癌以癌痛为首诊原因，其中4 4 为 严重疼痛，癌痛与抑郁和焦虑情绪密切相关旧1 ，癌痛 患者的抑郁发生率显著高于不伴癌痛患者，体能状况 差( K P S 评分6 0 ) 的抑郁发病率显著高于
9、体能状况 较好者( K P S 评分 6 0 ) H j 。K e l s e n 进一步发现未治 胰腺癌患者的疼痛强度、密度与抑郁症状的严重程度 明显相关，无痛或轻度疼痛者抑郁发生率远低于剧烈 疼痛者。但需看到，部分抑郁症状在胰腺癌确诊前就 已经出现，且抑郁症会随着胰腺癌的切除而消失，提示 抑郁不但由心理压力、躯体症状或疼痛引起，两者之间 可能存在某种生物学联系，目前推测与胰腺癌引起的 神经内分泌改变或癌肿本身因素密切相关，如胰腺癌 细胞可分泌特异性抗体，阻断中枢神经系统5 一H T 受 体，减少突触间隙间的5 H T 浓度；还可引起5 H T 代 谢增快加速耗竭中枢神经系统中的5 一H T
10、 储备，最终 导致抑郁发生。 抑郁症对胰腺癌的发生、发展和预后转归均有不 容忽视的影响。现有资料显示，晚期癌症伴自杀倾向 的抑郁症发病率相当高，抑郁症可使癌症患者的长期 生存率降低1 0 一2 0 。心理神经免疫学( p s y c h o - n e u r o i m m u n o l o g y ) 研究已表明心理情绪可影响细胞免 疫应答，引起C D 4 + C D 8 + 等淋巴细胞活力下降，淋巴 细胞对D N A 的修复能力下降；减少外周血白细胞的数 量，降低N K 细胞毒性及其对I F N 1 的刺激反应，导致 免疫细胞，特别是N K 细胞对肿瘤细胞检测减弱；同时 万方数据 宣堑
11、煎堂塑壁痘堂盘查三塑! 堡! 旦箜! Z 鲞箜! 塑鱼堕塑壁! ! ! 竺! ! 堡婴! 坚! 巳! ! ! ! ：墅巳兰塑! ! ! ! ! ：! Z ：塑! ：2 也影响外周血淋巴细胞凋亡，致使清除异常细胞的能 力降低。此外，上述机制可造成肿瘤瘤体加速生长，增 加术后肿瘤复发机会，使癌症患者生存质量和长期生 存率下降。有数据显示，伴抑郁症患者在诊断癌症后， 其生存时间较一般癌症患者要短“ 。笔者新近一项 4 0 例新确诊胰腺癌患者的前瞻调查显示，胰腺癌相关 抑郁的发生率为7 8 ，其中3 0 患者有严重抑郁症， 伴抑郁患者的生存质量得分( 1 0 5 5 3 0 ) 显著低于无 抑郁患者(
12、 1 6 5 4 1 7 7 ) ，抑郁和生存质量之间呈显 著负相关( r = 一0 7 8 7 ) ，证实胰腺癌伴发抑郁显著降 低患者的生存质量。 与其他恶性肿瘤一样，及时识别和有效治疗胰腺 癌相关抑郁已成为l 临床医生所面临的迫切任务。国际 上通常采用D S M I V 标准行肿瘤相关抑郁的诊断。如 患者出现9 项症状中的5 项或以上，且持续至少2 周， 并排除抑郁、噪狂等病史，家族性精神病史和目前正使 用引起类抑郁症状药物( 化疗药物、镇静催眠药、类固 醇药物和避孕药等) 者，可基本确立诊断。临床或科 研中常用抑郁量表来帮助诊断和测量继发性抑郁障 碍，包括贝克尔抑郁自评问卷( B D I
13、 ) 、明尼苏达多项人 格测验抑郁量表( M M P I D ) 、Z u n g 抑郁自评量表 ( S D S ) 、汉密尔顿抑郁量表( H A M D ) 等。采用H A M D 一 2 4 条版检测：严重抑郁、轻至中度抑郁、无抑郁分别为 3 5 分、 2 0 分和 2 4 分、 1 7 分和 7 分。 癌症相关抑郁的治疗原则与普通抑郁症基本相 同，包括恰当的镇痛治疗、心理支持、行为疗法或抗抑 郁治疗等。一般而言，各类抗抑郁药的疗效相近，药物 选择需要综合考虑肿瘤患者的营养和纳差等具体情 况，同时也要衡量患者寿命预期、临床获益与药物副作 用之间的关系，一般从小剂量开始，以减少药物副反应 和
14、增加患者依从性。常用药物：三环类抗抑郁剂 ( T C A s ) ：具有体重增加、镇痛、镇静和便秘等副作用， 但有助于对抗消瘦、失眠和腹泻等症状，适用于控制激 动表现的抑郁患者及增强镇痛药疗效；血药浓度过高 易致中枢神经和心血管毒性，禁用于心脏病患者。 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂( S S R I s ) ：毒副反应 较少，临床耐受性好。如氟西汀存在乏力、体重减轻和 恶心呕吐等副反应，一定程度上限制了在肿瘤相关抑 郁中的应用。去甲肾上腺素能和特异性5 - 羟色胺 能抗抑郁剂( N a S S A ) ：有食欲增加和体重增加等副作 用，有利于改善胃纳和睡眠，在改善焦虑、躯体症状方 面也具有较好
15、疗效，适用于治疗胰腺癌患者的体重降 低、食欲下降和失眠等症状。 总之，与其他恶性肿瘤相比，胰腺癌相关抑郁具有 发生率高和症状严重等特点，但我国临床医生，尤其是 基层医护人员普遍存在重视肿瘤诊治，忽略抑郁或焦 虑等情感因素的现象，致使胰腺癌相关性抑郁的临床 识别率和合理治疗率不高。据不完全估计，迄今仍有 2 0 一2 5 的癌症相关抑郁患者并未意识到患有抑郁 症，致使经常就诊或住院，既降低了生存质量，又严重 影响抗肿瘤疗效和增加医疗费用。因此，全面加强知 识宣教，大幅提高胰腺癌相关抑郁的临床诊治水平成 为当务之急。 参考文献 1 L i uY H ，P a n “，J i aL C a n c
16、e rr e l a t e dd e p r e s s i o n J F o r e i g n M e d i c a l s c i e n e e sS e c t i o no fI n t e m a lM e d i c i n e ，2 0 0 3 ，3 0 ( 6 ) ：2 5 2 - 2 5 4 刘艳虹，潘锦瑶。贾林癌症相关性抑郁 J 国外医学内科学分册 。2 0 0 3 ，3 0 ( 6 ) ：2 5 2 - 2 5 4 【2 F a z a lS ，S a i fM W S u p p o r t i v ea n dp a l l i a t i v ec a r
17、 eo fp a n c r e a t i cc a n c e r J 】J O P ，2 0 0 7 。8 ( 2 ) ：2 4 0 - 2 5 3 3 】S h e i b a n i R a dS ，V e l a n o v i c hV E f f e c t so fd e p r e s s i o no nt h es u r v i v a lo f p a n c r e a t i ca d e n o c a r c i n o m a J 】。P a n c r e a s ，2 0 0 6 ，3 2 ( 1 ) ：5 8 - 6 1 4 Z o uJ J ，Z
18、h e n gY ，X uQ ，e ta 1 S t u d yo f f a c t o r sw h i c ha f f e c td e p r e s s i o n o fc a n c e rp a t i e n t s 【J T u m o r ，2 0 0 5 ，2 5 ( 2 ) ：1 8 6 - 1 8 8 邹建军，郑莹，许清，等影响癌症病人抑郁状况的因素研究 J 肿 瘤，2 0 0 5 2 5 ( 2 ) ：1 8 6 - 1 8 8 5 P e n g 儿，C h e nW 。W a n gZ Y ，e ta 1 S u r v e yo nr e l a t e
19、df a c t o r so fd e - p r e s s i o ni n c i d e n c ea m o n gp a t i e n t sw i t ht e r m i n a lc a n c e r s J C h i n e s e J o u r n a lo f H e a l t hE d u c a t i o n ，2 0 0 5 ，2 1 ( 4 ) ：2 6 2 - 2 6 4 彭金莲，陈伟王增英，等社区晚期癌症患者发生抑郁的相关因素 调查 J 中国健康教育，2 0 0 5 ，2 1 ( 4 ) ：2 6 2 - 2 6 4 【6 F o l e yK
20、 M P a i na s s e s s m e n ta n dc a n c e rp a i ns y n d r o m e s M 】I n ：D o y l e D ，H a n k sG W C 。M a c D o n a l dN 。e ta 1 O x f o r dt e x b o o ko fp a l l i a t i v e m e d i c i n e 2 n de d O x f o r d ，N e wY o r k ：O x f o r dU n i v e r s i t yP r e s s 。1 9 9 8 【7 】 A n g e f i n oA F ，T r e i s m a nG J M a j o rd e p r e s s i o na n dd e m o r a l i z a t i o ni n c a n c e rp a t i e n t s ：d i a g n o s t i ca n dt r e a t m e n tc o n s i d e r a t i o n s 【J S u p p o r t C a r eC a n c e r ，2 0 0 1 9 ( 5 ) ：3 4 4 3 4 9 万方数据