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1、湘乡湘铝医院 阳德娣,人感染H7N9禽流感诊疗方案 (2014年版)解读,新型禽流感,人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 自2013年2月以来，上海、安徽、江苏、浙江先后发生不明原因重症肺炎病例。 2014-1-1至2014-2-22全国共确诊人感染H7N9禽流感病人213例，死亡64例，死亡率30%。湖南省发现12例，死亡3例，出院3例，重症6例，死亡率25%，其中10例没有做到“四早”。 均为散发病例，目前尚未发现各病例间有流行病学关联。,内容提要,一、病原学 二、流行病学 三、发病机制与病理 四、临床表现 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗 七、出科或转院标
2、准,一、病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。,呼吸道病毒,正粘病毒科,副粘病毒科,其
3、他病毒科,流感病毒,副流感病毒,麻疹病毒,呼吸道合胞病毒,腮腺炎病毒,腺病毒,风疹病毒,正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性,一、病原学,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活1周，在4水中或在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,二、流行病学,（一）传染源：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别
4、家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。 （二）传播途径：经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。 （三）高危人群：发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。,三、发病机制与病理,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，
5、导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,四、临床表现,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为34天。 （一） 一般表现。 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现ARDS 、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍。部分患者可出现胸腔积液等表现。,四、临床表现,（二）实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，
6、并有血小板降低。 2.血生化检查。多有CK、LDH、AST、ALT，CRP，Mb可升高。,四、临床表现,（二）实验室检查。 3.病原学检测。 （1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。 （2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,四、临床表现,（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 （四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差，影响预后
7、的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。 1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史，或到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感患者有流行病学联系 。,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断。 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。 （2）确诊病例：
8、符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,（3）重症病例： 符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 1）X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2）呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3）严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SPO292%； 4）出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症的危险因素包括： 1）年龄60岁； 2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免
9、疫抑制状态、孕妇等； 3）发病后持续高热（T39）3天及3天以上； 4）淋巴细胞计数持续降低； 5）CRP、LDH及CK持续增高； 6）胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,五、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,六、治疗,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 （二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,六、治疗,（
10、三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；,六、治疗,1.抗病毒药物使用原则。 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.有密切接触者出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他
11、不明原因肺炎病例。 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,六、治疗,2.神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,六、治疗,2.神经氨酸酶抑制剂： （2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：Bid，间隔12小
12、时；10mg/次（分两次吸入）。 （3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量300600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。 3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。,六、治疗,（四）中医药治疗。 1.发热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者 疫毒犯肺，肺失宣降证。 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红
13、苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。 治法：清热解毒，宣肺止咳。,六、治疗,（四）中医药治疗。 参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。,六、治疗,（四）中医药治疗。 2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，内闭外脱证。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，
14、喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。,六、治疗,（四）中医药治疗。 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。 生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g 加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 3. 以上中药汤剂、中
15、成药和中药注射液不作为预防使用。,六、治疗,（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,六、治疗,（六）重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,六、治疗,（六）重症患者的治疗。 1.呼吸功能支持： （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血
16、症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。,六、治疗,（六）重症患者的治疗。 1.呼吸功能支持： （2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。 2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,七、出科或转院标准,（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。 （二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,谢 谢 大 家,